Recomendação:
- A indução de morte fetal antes do aborto medicamentoso ou a dilatação e evacuação (D&E) durante ou após a 13.ª semana não aumentam a segurança do aborto. Podem existir indicações legais, hospitalares ou sociais para a indução de morte fetal antes do procedimento.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Baixa
Contextualização
Alguns provedores de cuidados de aborto podem utilizar a indução de morte fetal antes do aborto medicamentoso ou D&E durante ou após a 13.ª semana de gestação por diversas razões. As pacientes, provedores ou o pessoal de saúde podem preferir que a morte fetal ocorra antes do procedimento de aborto (Jackson et al., 2001) ou isso pode ser determinado pelas práticas da unidade sanitária. Adicionalmente, a indução de morte fetal é uma forma de prevenir a sobrevivência fetal transitória após um aborto medicamentoso. Um grande estudo de coorte retrospectivo realizado no Canadá, que incluiu 13 777 abortos entre a 15.ª e a 29.ª semana de gestação, constatou que a sobrevivência fetal transitória ocorreu em 11 % dos casos e que o risco aumentava com idade gestacional mais avançada (Auger et al., 2024).
Segurança e benefícios da indução de morte fetal
Um estudo de coortes retrospectivo, que comparou pessoas submetidas a uma injecção intra-uterina de digoxina antes da D&E com controlos históricos que não receberam digoxina, mostrou um aumento de complicações, incluindo mais internamentos hospitalares, expulsões fora das instituições de saúde e infecções no grupo que recebeu digoxina (Dean et al., 2012). Uma série de casos, incluindo quase 5.000 abortos por D&E após a injecção de digoxina, constatou taxas de expulsões fora das instituições de saúde (0,3%) e infecção (0,04%), que os autores consideram aceitavelmente baixas (Steward et al., 2012). Um estudo de coortes retrospectivo que comparou mulheres submetidas à injecção intracardíaca fetal de cloreto de potássio antes de D&E com mulheres que não foram submetidas ao procedimento adicional constatou que embora a duração do procedimento tivesse diminuído cerca de 3.5 minutos quando havia indução de morte fetal, houve um aumento na dor das mulheres e na incidência de atonia uterina (Lohr et al., 2018).
Um estudo de coorte retrospectivo realizado na Etiópia comparou a administração intra-amniótica de digoxina, a administração intracardíaca de lidocaína e a ausência de indução de morte fetal em 208 pacientes submetidas a aborto medicamentoso entre a 20.ª e a 28.ª semana, não revelando diferenças no intervalo entre a indução e o aborto nem na taxa de sucesso do aborto entre os três grupos (Sium, Shimles, & Gudu, 2023). Dois estudos de coortes comparativo retrospectivo mediram o efeito do cloreto de potássio administrado por via intracardíaca sobre o intervalo entre a indução e aborto quando administrado antes do aborto medicamentoso. Em um estudo com idades gestacionais de 17 a 28 semanas, o intervalo entre indução e aborto foi significativamente mais curto em mulheres que receberam a injecção (15 horas), em comparação com as que não receberam (19,9 horas) (Akkurt et al., 2018). Um estudo semelhante entre mulheres com idade gestacional média de 21 semanas não encontrou nenhuma diferença no tempo de aborto entre aquelas que receberam cloreto de potássio pré-procedimento para feticídio (35 horas) em comparação com as que não receberam) (Sik et al., 2019). O uso de cloreto de potássio antes do aborto medicamentoso está associado a um aumento da degeneração dos tecidos na autópsia fetal (Chiu et al., 2025).
Técnica
A morte fetal pode ser alcançada antes do aborto durante ou após a 13.ª semana de gestação injectando cloreto de potássio ou xilocaína directamente no coração fetal ou digoxina no feto ou no líquido amniótico (Nandi, Schultz, & Roncari, 2022).
Cloreto de potássio/xilocaína: A injecção de cloreto de potássio ou xilocaína exige aptidão em técnicas de orientação por ecografia e tem mais risco potencial devido à possibilidade de injecção intravascular materna que pode causar paragem cardíaca (Borgatta & Kapp, 2011; Coke et al., 2004; Maurice et al., 2019). Um estudo seleccionou aleatoriamente 158 pessoas com gravidezes entre a 22.ª e a 36.ª semana de gestação para receberem injecção de cloreto de potássio por via intracardíaca intraventricular fetal ou injecção intraseptal, e constatou que ambos os métodos tiveram 100% de sucesso, sem complicações. A injecção intraseptal induziu a assistolia mais rapidamente com doses mais baixas de cloreto de potássio do que a intraventricular (Süzen Çaypınar et al., 2023). Num estudo de coorte retrospectivo que incluiu 80 pessoas com gravidezes entre a 21.ª e a 27.ª semana de gestação, a administração de xilocaína intracardíaca resultou em morte fetal em 95% das gravidezes, sem eventos adversos graves, embora duas participantes tenham desenvolvido efeitos secundários atribuídos à injecção (Tolu et al., 2020).
Digoxina: A digoxina é injectada por via transabdominal ou transvaginal (Tocce et al., 2013) 1-2 dias antes do procedimento do aborto planeado.
Num estudo farmacocinético de oito mulheres que receberam injecção intra-amniótica de 1 mg de digoxina antes da D&E entre a 19.ª e a 23.ª semana de gestação, os níveis séricos de digoxina materna estavam no intervalo terapêutico baixo e não foram associados a mudanças cardíacas (Drey et al., 2000). Um ensaio-piloto aleatorizado de digoxina intra-amniótica ou intra-fetal em doses de 1 mg ou 1,5 mg mostrou uma taxa global de morte fetal de 87%, sem diferença na eficácia baseada na dose ou na via de administração (Nucatola, Roth, & Gatter, 2010). Em um estudo de coorte prospectivo envolvendo 59 mulheres submetidas ao procedimento de interrupção da gravidez entre 21-30 semanas de gestação, 2 mg de digoxina foi administrada intra-amnioticamente resultando em morte fetal em mais de 90% dos casos, sem efeitos maternos adversos (Sharvit, et al., 2018). Num estudo de coorte retrospectivo que incluiu 49 pessoas submetidas ao aborto medicamentoso entre a 20.ª e a 27.ª semana, a digoxina 1 mg administrada intra-amniótica resultou em morte fetal em 90% dos casos. Duas participantes expeliram a gravidez fora do hospital (Tufa, et al., 2020). Um estudo de coorte prospectivo comparou a eficácia da lidocaína intra-amniótica (n=50) com a digoxina (n=101) antes do aborto medicamentoso entre a 20.ª e a 28.ª semana de gestação, não relevando diferenças no intervalo entre a indução e o aborto ou na eficácia entre os dois grupos, embora o intervalo entre a administração do medicamento e a assistolia fetal tenha sido mais longo no grupo da digoxina (Sium et al., 2025) . Nesta mesma coorte de pacientes, a digoxina intra-amniótica foi mais aceitável para as pacientes do que a lidocaína (Sium, Prager, & Reeves, 2024).
Referências
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