Recomendação:
- Recomenda-se uma combinação de bloqueio paracervical, anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e analgésicos narcóticos, com ou sem ansiolíticos.
- Deve oferecer-se sedação intravenosa, se disponível.
- Devem ponderar-se os riscos acrescidos de anestesia geral relativamente aos benefícios.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Muito Baixa
Dor durante a dilatação e evacuação
Uma duração mais longa da gravidez no momento do aborto está associada a uma pontuação mais elevada de dor relatada durante a dilatação e evacuação (D&E) (Dzuba et al., 2022). Em gestações mais avançadas, D&E requer mais dilatação cervical pré-operatória e operatória, um tempo de procedimento mais longo e manipulação uterina mais profunda.
Métodos de controlo da dor
Em grande parte, faltam estudos comparativos sobre o controlo da dor durante. Os estudos existentes examinam o controlo da dor durante a colocação do dilatador osmótico antes de uma D&E, o efeito dos medicamentos adjuvantes na dor pós-procedimento entre pessoas que recebem anestesia geral ou sedação profunda intravenosa, ou focam-se, em vez disso, nas estratégias de segurança de controlo da dor durante a D&E. As declarações de consenso internacional geralmente focam-se na quantidade mínima de anestesia a que uma D&E pode ser realizada para assegurar o acesso em unidades sanitárias de nível mais baixo (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2022; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024).
Em estudos que reportam sobre programas de D&E, o controlo da dor geralmente consiste na sedação intravenosa com uma combinação de narcóticos e ansiolíticos e um bloqueio paracervical (Altman et al., 1985; Castleman et al., 2006; Jacot et al., 1993). O Ipas recomenda uma combinação de bloqueio paracervical, AINE e analgésicos narcóticos, com ou sem ansiolíticos (Edelman e Kapp, 2017). Em locais onde haja disponibilidade, deve-se oferecer AINE, bloqueio paracervical e sedação intravenosa (Jackson & Kapp, 2020; RCOG, 2022; OMS, 2024).
Anestesia local
Consulte a secção 2.5 Bloqueio Paracervical.
Medicamentos
Não há estudos de avaliação da eficácia dos medicamentos para a dor por via oral, intramuscular ou intravenosa durante o procedimento de D&E. Um estudo revelou que pessoas que receberam o AINE cetorolaco por via intravenosa em combinação com sedação profunda intravenosa ou anestesia geral durante o seu procedimento de D&E reportaram dor pós-procedimento significativamente menor do que pessoas que não receberam a medicação (Liu & Flink-Bochacki, 2021). Estes dados devem ser interpretados com cautela, pois o estudo não foi concebido para abordar esta comparação, no entanto, estudos sobre aspiração intra-uterina constataram, de forma consistente, que a administração de AINE por via oral ou intramuscular pré-procedimento reduz a dor das pessoas durante e após o procedimento (Braaten et al., 2013; Renner et al., 2010; Romero, Turok, & Gilliam, 2008; Suprapto & Reed, 1984; Wiebe & Rawling, 1995).
Sedação intravenosa
Apenas um ensaio aleatorizado avaliou a eficácia da sedação moderada intravenosa durante a D&E, revelando que a sedação moderada com fentanilo e midazolam foi significativamente mais eficaz do que o óxido nitroso inalado para o controlo da dor em mulheres entre 12ª – 16ª semana de gestação que também receberam ibuprofeno pré-procedimento e bloqueio paracervical (Thaxton et al., 2018). Dados adicionais dos estudos de avaliação da eficácia da sedação intravenosa para controlo da dor durante a D&E. Contudo, estudos sobre aspiração intra-uterina constataram que a sedação intravenosa usando uma combinação de narcóticos e ansiolíticos é um método eficaz de controlo da dor e melhora a satisfação com o procedimento de aborto (Allen et al., 2009; Allen et al., 2006; Wells, 1992; Wong et al., 2002). Os estudos que avaliaram a segurança da sedação intravenosa com fentanilo e midazolam em combinação com bloqueio paracervical durante D&E constataram taxas de grandes complicações relacionadas ao procedimento inferiores a 1% (Racek, Chen, & Creinin, 2010), e nenhum evento adverso adicional relacionado com a anestesia (Gokhale et al., 2016; Wilson, Chen, & Creinin, 2009; Wiebe et al., 2013). Um estudo seleccionou aleatoriamente 126 participantes que receberam fentanil e midazolam para uma dilatação e evacuação (D&E) entre a 14.ª e a 19.ª semana de gestação, atribuindo-lhes um tratamento adicional com gabapentina ou placebo. O estudo não constatou diferenças na intensidade máxima de dor reportada entre os dois grupos; no entanto, as participantes que receberam gabapentina sentiram menos dor intraoperatória e manifestaram maior satisfação (Brant et al., 2022). A sedação profunda intravenosa com propofol e sem intubação é segura e tem poucas complicações em ambulatório, sem risco de aspiração pulmonar (Aksel et al., 2018; Dean et al., 2011; Gokhale et al., 2016; Mancuso et al., 2017).
Administrar sedação intravenosa aumenta os custos, a complexidade e os riscos potenciais de um procedimento de aborto e requer um provedor de cuidados com formação adequada e equipamento para a monitoria da paciente (Cansino et al., 2021). O incremento de monitoria necessária para a sedação intravenosa segura requer investimento das unidades sanitárias em termos de pessoal, formação e equipamento. Para mais informação sobre a definição dos níveis de sedação, incluindo anestesia geral, consulte o Anexo B: Contínuo de profundidade da sedação: Definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia.
Anestesia geral
Embora eficaz para controlo da dor durante o procedimento, a anestesia geral aumenta os custos, a complexidade e os riscos potenciais associados ao aborto e não se recomenda para procedimentos de rotina (Atrash, Cheek, & Hogue, 1988; Bartlett et al., 2004; MacKay, Schulz, & Grimes, 1985; RCOG, 2022; OMS, 2024). Para mais informação sobre a definição dos níveis de sedação, incluindo anestesia geral, consulte o Anexo B: Contínuo de profundidade da sedação: definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia.
Controlo não farmacológico da dor
Os medicamentos para a dor e o bloqueio paracervical devem ser suplementados com técnicas de apoio para reduzir a dor e a ansiedade. Abordagens úteis podem incluir educar as pacientes sobre o que esperar durante o procedimento; realizar o procedimento num ambiente limpo e privado com provedores que dêem apoio; dar apoio verbal; usar uma técnica cuidadosa e eficiente; e aplicação de uma compressa quente ou botija de água quente no baixo-ventre na sala de recobro (Akin et al., 2001).
Recursos
Tabela de medicamentos para a dor
Contínuo de profundidade da sedação: Definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia[BP8.1]
Referências
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