Regime recomendado para a 13.ª a 24.ª semana de gestação
- 200 mg de mifepristona por via oral, seguida 1 ou 2 dias depois por 400 mcg de misoprostol por via bucal, sublingual ou vaginal a cada três horas, até à expulsão fetal e placentária.
- O regime combinado é seguro e eficaz, com taxas de expulsão fetal de mais de 90% às 24 horas e taxas de complicações maiores em torno de 1%.
- O tempo médio para o aborto é de 6 a 10 horas após o início do misoprostol, embora algumas pessoas precisem de mais tempo para abortar com sucesso.
Na prática:
- Um regime combinado de mifepristona e misoprostol é mais eficaz do que o misoprostol usado isoladamente e é recomendado para o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana; na indisponibilidade de mifepristona, pode-se usar o regime de misoprostol isolado.
- Se a pessoa estiver estável e for conveniente fazê-lo, os profissionais devem esperar pelo menos quatro horas após a expulsão fetal para expulsar a placenta antes de intervir.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência:
- Até à 20.ª semana de gestação: Moderada
- Entre a 21.ª e a 24.ª semana de gestação: Baixa
Contextualização
O regime combinado de mifepristona e misoprostol é preferencial para o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação, pois é altamente eficaz, resultando num intervalo curto entre indução e aborto com um perfil de segurança excelente (Wildschut et al., 2011; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024; Zwerling et al., 2024). A mifepristona combinada com misoprostol tem um intervalo entre indução e aborto consistentemente inferior e uma taxa de expulsão mais elevada, de 15 (Ngoc et al., 2011), 24 (Constant et al., 2016; Shay et al., 2021) e 48 horas quando comparada com o regime de misoprostol isolado (Dabash et al., 2015).
Regime combinado de mifepristona e misoprostol
Taxas de expulsão
Os estudos que usam o regime recomendado de mifepristona e misoprostol mostram taxas de expulsão fetal de 94% às 24 horas e 97% às 48 horas (Abbas et al., 2016), e taxas de expulsão fetal e placentária de 88% às 24 horas e 92% às 48 horas (Dabash et al., 2015). Quando as pessoas continuam a tomar misoprostol até à expulsão, sem tempo limite, 99% das pessoas acabam por ter um aborto bem-sucedido (et al., 2004; Louie et al., 2017).
Intervalo entre indução e aborto
Em estudos que usaram o regime recomendado de mifepristona e misoprostol, a mediana dos tempos de expulsão fetal foram de 6 a 10 horas, com um intervalo alargado de tempos até à conclusão da expulsão (Abbas et al., 2016; Dabash et al., 2015; Louie et al., 2017; Ngoc et al., 2011; Prodan et al., 2019; Shaw et al., 2013). O intervalo entre a indução e o aborto é maior em pessoas nulíparas e com gestações em idade gestacional mais avançada (Abbas et al., 2016; Ashok et al., 2004; Dabash et al., 2015; Louie et al., 2017; Platais et al., 2019; Yitina et al., 2025). A adição de mifepristona a um regime de aborto medicamentoso com misoprostol reduz consistentemente o intervalo entre a indução e o aborto (Constant et al., 2016; Dabash et al., 2015; Kapp et al., 2007; Ngoc et al., 2011; Prodan et al., 2019).
Taxas de complicações
A taxa de complicações graves do aborto medicamentoso com mifepristona e misoprostol durante ou após a 13.ª semana de gestação é baixa, apesar de complicações menores— tais como a necessidade de um procedimento por causa de sangramento ou retenção de produtos da concepção—serem mais frequentes do que para a dilatação e evacuação (Autry et al., 2002). No maior estudo, uma coorte retrospectiva que incluiu 1 393 mulheres com gestações entre a 13ª e a 28ª semana, 19% apresentaram retenção da placenta após 1 hora, 4% tiveram perda de sangue superior a 1 000 mL e 1,7% necessitaram de transfusão (Dickinson & Doherty, 2023). Um estudo de coorte retrospectivo de menor dimensão incluiu 1002 mulheres com gestações entre a 13ª e a 21ª semana (Ashok et al., 2004). ). Oitenta e uma mulheres (8,1%) precisaram de uma cirurgia para esvaziamento intra-uterino, a maioria destas por retenção da placenta; apenas duas mulheres precisaram de um esvaziamento para interromper a gravidez. Neste estudo, complicações graves como hemorragia, transfusão de sangue ou cirurgia não prevista ocorreram em oito mulheres (menos de 1%). Num estudo de coorte prospectivo mais recente, porém, de menor dimensão, de aborto com mifepristona e misoprostol entre 13-18 semanas de gestação realizado no Nepal, 35 das 230 mulheres necessitaram de remoção da placenta (15%) e três mulheres sofreram hemorragia, para uma taxa de eventos adversos graves de 1,3% (Blum et al., 2019). Num estudo de coortes de 2017, no qual 120 mulheres entre a 13.ª e 22.ª semana de gestação receberam mifepristona seguida de administração ilimitada de misoprostol até a expulsão fetal e placentária, 99% das mulheres esvaziaram o útero sem nenhuma intervenção adicional. (Louie et al., 2017). Neste estudo, nenhum evento adverso grave foi reportado e apenas uma mulher não conseguiu abortar com o regime combinado.
Numa meta-análise de dados de estudos sobre aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação usando o regime combinado ou um regime de misoprostol isolado, a taxa geral de ruptura uterina foi de 0,08%, com uma taxa de 0,28% em mulheres com antecedentes de parto por cesariana (Goyal, 2009).
Momento de administração de mifepristona
Uma revisão sistemática de 2013 que avaliou o efeito do intervalo de administração entre mifepristona e misoprostol no intervalo entre a indução e o aborto incluiu 20 ensaios clínicos aleatorizados e nove estudos observacionais (Shaw et al., 2013). Com base nos resultados de três ensaios aleatorizados controlados, a revisão constatou que quando a mifepristona foi administrada entre 12 e 24 horas antes do misoprostol, o intervalo entre indução e aborto foi ligeiramente maior (mediana de 7,3 horas, intervalo de 7 a 8,5) do que quando a mifepristona foi administrada entre 36 e 48 horas antes de iniciar o misoprostol (6,8 horas, intervalo de 6,3 a 7,2), porém, a taxa de aborto entre as 12 e as 24 horas foi igual (Shaw et al., 2013). Um ensaio aleatorizado controlado realizado em 2024 comparou um intervalo de 12 horas com um intervalo de 24 horas entre a administração da mifepristona e do misoprostol, tendo constatado que o intervalo entre a indução e o aborto foi significativamente mais longo no grupo das 12 horas (12,5 e 9,5 horas, respectivamente) (Meyer et al., 2024). O número de pacientes que completaram o aborto às 12 e às 24 horas não diferiu entre os grupos. Uma revisão sistemática de 2020 que incluiu três ensaios clínicos aleatorizados, dois dos quais foram incluídos na revisão de Shaw, 2013, não revelou diferenças significativas no intervalo entre a indução e o aborto ou na taxa de aborto bem-sucedido quando o misoprostol foi iniciado um dia ou dois dias após a mifepristona (Wu et al., 2021). Um ensaio aleatorizado multinacional de não inferioridade, que incluiu 531 participantes, revelou que um intervalo de 24 horas entre a mifepristona e o misoprostol não era não inferior a um intervalo de 48 horas. As participantes do grupo com intervalo de 48 horas apresentaram maior probabilidade de abortar nas 12 horas seguintes ao início da administração do misoprostol (Endler et al., 2025). Um estudo de coorte retrospectivo de menor dimensão também revelou que o intervalo entre a indução e o aborto era mais curto quando a mifepristona era administrada 48 horas antes do misoprostol, em comparação com 24 horas antes, em gravidezes entre a 20ª e a 28ª semana (Sium et al., 2024). Em estudos que examinaram a administração simultânea de mifepristona e misoprostol, a mediana do tempo de expulsão no grupo simultâneo variou de 10 a 13 horas, em comparação às 5 a 8 horas em mulheres que esperaram de 24 a 36 horas entre mifepristona e misoprostol; no entanto, as taxas de expulsão às 48 horas foram equivalentes nos dois grupos (Abbas et al., 2016; Chai et al., 2009).
Dose de carga de misoprostol
Apesar de extensas séries de casos iniciais terem utilizado uma dose inicial de carga com misoprostol por via vaginal (Ashok, Templeton, Wagaarachchi & Flett, 2004), um pequeno ensaio aleatorizado controlado mais recente seleccionou 77 mulheres para receber uma dose de carga com misoprostol por via vaginal (600 mcg, seguido por 400 mcg a cada seis horas) e 80 mulheres para um regime sem dose de carga (400 mcg a cada seis horas) (Pongsatha & Tongsong, 2014). A mediana dos intervalos entre indução e aborto e taxas de aborto completo às 24 a 48 horas não foram diferentes entre os grupos, porém, o grupo de dose de carga sofreu significativamente mais efeitos secundários relacionados com misoprostol. Os ensaios clínicos recentes que não usaram doses de carga com misoprostol mostraram intervalos médios entre indução e aborto de 8 a 10 horas e taxas de sucesso semelhantes ou melhores como os estudos com doses de carga (Abbas et al., 2016; Dabash et al., 2015; Louie et al., 2017; Ngoc et al., 2011). Por isso, uma dose inicial alta de misoprostol parece não conferir nenhum benefício em termos de tempos de expulsão.
Posologia de misoprostol
Via de administração: Em ensaios clínicos de aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação, 400 mcg de misoprostol por via vaginal ou sublingual tem maior sucesso e intervalos mais curtos entre indução e aborto do que a administração por via oral (Dickinson, Jennings & Doherty, 2014; Tang, Chang, Kan e Ho, 2005). O misoprostol por via bucal não foi directamente comparado com outras vias num regime combinado para o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana, mas tem uma eficácia semelhante a outras vias de administração no aborto antes da 13.ª semana (Kulier et al., 2011; Raymond, Shannon, Weaver & Winikoff, 2013). Estudos que utilizam misoprostol por via bucal como parte de um regime combinado de mifepristona-misoprostol mostram um intervalo médio entre indução e aborto de 8 a 10 horas (Abbas et al., 2016; Dabash, 2015; Louie et al, 2017; Ngoc et al., 2011; Blum et al., 2019).
Dose: 400 mcg de misoprostol tem taxas de expulsão mais altas, intervalos entre indução e aborto mais curtos e efeitos secundários semelhantes em comparação com 200 mcg, independentemente da via de administração (Brouns et al., 2010; Shaw et al., 2013).
Horário de administração: Num ensaio aleatorizado examinando dois regimes de aborto medicamentoso com misoprostol isolado durante ou após a 13.ª semana de gestação, o intervalo entre indução e aborto foi mais curto e a taxa de expulsão às 24 horas foi mais elevada quando o misoprostol foi administrado a cada três horas comparado com a cada seis horas; as taxas de eventos adversos foram semelhantes (Wong et al., 2000).
Número de doses: Num estudo de coortes prospectivo com 120 pessoas entre a 13.ª e 22.ª semana de gestação que receberam mifepristona seguida 24 horas depois por 400 mcg de misoprostol por via bucal, a cada 3 horas até a expulsão fetal e placentária, relatou-se uma taxa de aborto completo de 99% sem necessidade de intervenção adicional (Louie et al., 2017). A mediana do número de doses de misoprostol necessárias foi de quatro (intervalo de 2 a 6) e não se relatou nenhum evento adverso. Em um estudo prospectivo semelhante de 306 pessoas com gestações entre 13 e 22 semanas, 90% necessitaram de cinco ou menos doses de misoprostol (Platais et al., 2019).
Expulsão placentária
Em um estudo prospectivo de mulheres com 13 e 18 semanas de gestação que usaram mifepristona e misoprostol, a maioria das mulheres expulsou o feto e a placenta aproximadamente ao mesmo tempo, com um tempo médio entre a expulsão fetal e placentária de 15 minutos (intervalo de 0 a 4.5 horas) e 15.5% exigindo remoção manual da placenta (Blum, et al., 2019). Um estudo de coortes retrospectivo mediu as taxas de intervenção para remoção placentária em 233 mulheres que receberam um agente feticida e doses repetidas de misoprostol para induzir o aborto em gravidezes entre a 18.ª e 23.ª semana de gestação (Green et al., 2007). Após a expulsão fetal, deixou-se a placenta ser expelida espontaneamente; as intervenções operatórias foram realizadas apenas para casos de sangramento excessivo após a expulsão fetal ou para acelerar a alta hospitalar após um mínimo de quatro horas depois da expulsão fetal. A taxa global de intervenções para placenta retida foi de 6%, e a maior parte das extracções foram para acelerar a alta hospitalar. O estudo não observou nenhum aumento da morbilidade nas pessoas geridas com monitoria atenta durante este tempo.
Quem pode realizar o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação?
A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz recomendações para a prestação de serviços de aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação, que incluem a avaliação da elegibilidade para o aborto medicamentoso (determinação da idade gestacional e avaliação de contra-indicações para medicamentos de aborto), administração de medicamentos de aborto, gestão do processo de aborto e avaliação do sucesso do aborto (OMS, 2024). A OMS recomenda que a prestação de serviços de aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana seja feita por médicos de especialidade e médicos de clínica geral, e sugere que, em contextos em que exista um acesso estabelecido e fácil a apoio cirúrgico adequado e a outras infra-estruturas necessárias para fazer face a possíveis complicações, os clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares e profissionais de medicina tradicional e complementar também podem prestar este serviço de forma segura e eficaz, com base nas competências esperadas para estes profissionais de saúde (OMS, 2024). Um ensaio aleatorizado controlado realizado em 2024 não revelou diferenças na segurança nem na eficácia do aborto medicamentoso entre a 13ª e a 20ª semana de gestação quando a prestação de cuidados por médicos foi comparada à prestação por profissionais de saúde de nível médio (Kapp et al., 2024). Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Recursos
Protocolos para aborto medicamentoso (cartão de dosagem)
Referências
Abbas, D.F., Blum, J., Ngoc, N.T., Nga, N.T., Chi, H.T., Martin, R., & Winikoff, B. (2016) Simultaneous administration compared with a 24-hour mifepristone-misoprostol interval in second-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology, 128,(5), 1077-1083.
Ashok, P. W., Templeton, A., Wagaarachchi, P. T., & Flett, G. M. (2004). Midtrimester medical termination of pregnancy: A review of 1002 consecutive cases. Contraception, 69(1), 51-58.
Autry, A. M., Hayes, E. C., Jacobson, G. F., & Kirby, R. S. (2002). A comparison of medical induction and dilation and evacuation for second-trimester abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(2), 393-397.
Blum, J., Karki, C., Tamang, A., et al. (2019). Feasibility of a hospital outpatient day procedure for medication abortion at 13-18 weeks gestation: Findings from Nepal. Contraception, 100(6), 451-456.
Brouns, J. F., van Wely, M., Burger, M. P., & van Wijngaarden, W. J. (2010). Comparison of two dose regimens of misoprostol for second-trimester pregnancy termination. Contraception, 82(3), 266-275.
Chai, J., Tang, O. S., Hong, Q. Q., Chen, Q. F., Cheng, L. N., Ng, E., & Ho, P. C. (2009). A randomized trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medical abortion. Human Reproduction, 24(2), 320-324.
Constant, D., Harries, J., Malaba, T., Myer, L., Patel, M., Petro, G., & Grossman, D. (2016). Clinical outcomes and women’s experiences before and after the introduction of mifepristone into second-trimester medical abortion services in South Africa. PLoS ONE, 11(9), e0161843. DOI: 10.1371/journal.pone.0161843.
Dabash, R., Chelli, H., Hajri, S., Shochet, T., Raghavan, S., & Winikoff, B. (2015). A double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo before buccal misoprostol for abortion at 14-21 weeks of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 130(1), 40-44.
Dickinson, J. E., & Doherty, D. A. (2023). Maternal complications associated with second trimester medical abortion using mifepristone priming and subsequent misoprostol. Contraception, 125.
Dickinson, J. E., Jennings, B. G., & Doherty, D. A. (2014). Mifepristone and oral, vaginal, or sublingual misoprostol for second-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology, 123(6), 1162-1168.
Endler, M., Jaisamrarn, U., Mittal, S., Phanupong, P., Du, V. V., Ngo, T. A., Vemer, H., Gülmezoglu, A. M., & Gemzell-Danielsson, K. (2025). Effectiveness and acceptability of a 24-h interval versus a 48-h interval between mifepristone intake and misoprostol administration for in-hospital abortion at 9–20 gestational weeks: An international, open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet Global Health, 13(1), e112–e120.
Goyal, V. (2009). Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 113(5), 1117-1123.
Green, J., Borgatta, L., Sia, M., Kapp, N., Saia, K., Carr-Ellis, S., & Vragovic, O. (2007). Intervention rates for placental removal following inducaiton abortion with misoprostol. Contraception, 76, 310-313.
Kapp, N., Dijkerman, S., Getachew, A., Eckersberger, E., Pearson, E., Abubeker, F. A., & Birara, M. (2024). Can mid-level providers manage medical abortion after 12 weeks’ gestation as safely and effectively as physicians? A non-inferiority, randomized controlled trial in Addis Ababa, Ethiopia. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 165(3), 1268–1276.
Kulier, R., Kapp, N., Gulmezolglu, A. M., Hofmeyr, G. J., Cheng, L., & Campana, A. (2011). Medical methods for first trimester abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD002855.
Louie, K. S., Chong, E., Tsereteli, T., Avagyan, G., Abrahamyan, R., & Winikoff, B. (2017). Second trimester medical abortion with mifepristone followed by unlimited dosing of buccal misoprostol in Armenia. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 22(1), 76-80.
Meyer, R., Toussia-Cohen, S., Shats, M., Segal, O., Mohr-Sasson, A., Peretz-Bookstein, S., Amitai-Komem, D., Sindel, O., Levin, G., Mashiach, R., & Blumenthal, P. D. (2024). 24-Hour Compared With 12-Hour Mifepristone–Misoprostol Interval for Second-Trimester Abortion: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology, 144(1), 60.
Ngoc, N. T. N., Shochet, T., Raghavan, S., Blum, J., Nga, N. T. B., Minh, N. T. H., … Winikoff, B. (2011). Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second-trimester abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 118 (3), 601-8. DOI:10.1097/AOG.0b013e318227214e.
Platais, I., Tsereteli, T., Maystruk, G., Kurbanbekova, D., & Winikoff, B. (2019). A prospective study of mifepristone and unlimited dosing of sublingual misoprostol for termination of second-trimester pregnancy in Uzbekistan and Ukraine. BMJ Sexual & Reproductive Health, 45, 177-182.
Pongsatha, S., & Tongsong, T. (2014). Randomized controlled trial comparing efficacy between a vaginal misoprostol loading and non-loading dose regimen for second-trimester pregnancy termination. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 40(1), 155-160.
Prodan, N., Breisch, J., Hoopmann, M., Abele, H., Wagner, P., & Kagan, K.O. (2019). Dosing interval between mifepristone and misoprostol in second and third trimester termination. Archives of Gynecology and Obstetrics, 99(3), 675-679.
Raymond, E. G., Shannon, C., Weaver, M. A., & Winikoff, B. (2013). First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: A systematic review. Contraception, 87(1), 26-37.
Shaw, K., Topp, N. J., Shaw, J. G., & Blumenthal, P. D. (2013). Mifepristone-misoprostol dosing interval and effect on induction abortion times: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 121(6), 1335-1347.
Sium, A. F., Teklu, H., Reeves, M., Tolu, L. B., & Prager, S. (2024). One-day versus two-day mifepristone–misoprostol interval prior to initiation of misoprostol during late second trimester medication abortion: A cohort study. Contraception, 132.
Tang, O. S., Chan, C. C., Kan, A. S., & Ho, P. C. (2005). A prospective randomized comparison of sublingual and oral misoprostol when combined with mifepristone for medical abortion at 12-20 weeks gestation. Human Reproduction, 20(11), 3062-3066.
Wildschut, H., Both, M. I., Medema, S., Thomee, E., Wildhagen, M. F., & Kapp, N. (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD005216.
Wong, K. S., Ngai, C. S., Yeo, E. L., Tang, L. C., & Ho, P. C. (2000). A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: A randomized comparative trial. Human Reproduction, 15(3), 709-712.
World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization Press.
Wu, L., Xiong, W., Zeng, M., Yan, A., Song, L., Chen, M., Wei, T., Zu, Q. & Zhang, J. (2021). Different dosing intervals of mifepristone-misoprostol for second-trimester termination of pregnancy: A meta-analysis and systematic review. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 154(2), 195-203.
Yitina, E. F., Mihrete, G. S., Bicha, M. M., Andualem, B. S., Addis, N. A., Abebe, S. M., Tolu, L. B., & Lakew, A. M. (2025). Determinants of induction-to-expulsion time and adverse maternal outcomes of second trimester medical abortion in Amhara Region, Ethiopia: Prospective follow-up study. African Journal of Reproductive Health, 29(9s).
Zwerling, B., Edelman, A., Jackson, A., Burke, A., & with the assistance of Prabhu, M. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Contraception, 129.