Recommendation:
- Qualquer pessoa com suspeita de perfuração uterina, mesmo que assintomática, deve ser informada da complicação e seu estado clínico deve ser observado.
- Se estiver estável, a pessoa deve receber informações sobre sinais de alerta que indicam que ela deve procurar atendimento de emergência, se necessário, e ter um plano de acompanhamento antes de receber alta numa unidade sanitária.
- Se for constatado um estado clínico instável ou agravado, deve-se transferir a mulher para uma unidade sanitária de nível terciário para tratamento adicional.
- Qualquer pessoa com perfuração uterina conhecida e com evidência de lesão intestinal deve ser transferida para uma unidade sanitária de nível terciário para tratamento adicional.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Baixa
Epidemiologia
A perfuração uterina no momento da aspiração manual intra-uterina é uma complicação rara, mas potencialmente grave e estima-se que pode ocorrer entre 0.1 e 3 por 1.000 procedimentos de aborto induzido (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024; Pridmore & Chambers, 1999). Esta frequência aumenta com o avanço da idade gestacional e quando o procedimento é realizado por profissionais pouco experientes (Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, 2013 reafirmado em 2023).
Factores que podem aumentar o risco de perfuração uterina no momento do aborto cirúrgico (Shakir & Diab, 2013; Obed & Wilson, 1999; Grimes, et al., 2006):
- Posição do útero—retrovertida, antevertida aguda ou retroflexa
- Infecção
- Multiparidade
- Gestação múltipla
- Idade gestacional avançada
- Preparação cervical inadequada
- Dilatação cervical difícil
- Anomalias uterinas ou cavidade distorcida por miomas
- Cirurgia cervical/uterina prévia, incluindo cesariana
- Inexperiência do provedor
- Apresentação para assistência pós-aborto (após procedimento de aborto inseguro)
A perfuração uterina pode ocorrer em quase qualquer etapa do processo de aborto, à medida que os instrumentos são introduzidos no útero. Além disso, pode ocorrer perfuração por um objecto ou acessório estranho usado para realizar um aborto inseguro.
A localização da perfuração pode estar em qualquer parte do útero, embora a superfície anterior ou posterior da linha média do fundo seja a mais comum (Sharma, Malhotra e Pundir, 2003). A perfuração uterina geralmente não é detectada e desaparece sem a necessidade de intervenção para pessoas que têm procedimentos antes da 13ª semana de gestação (Kaali, Szigetvari e Bartfai, 1989; Sharma, Malhotra e Pundir, 2003). Por exemplo, a perfuração com um instrumento pequeno e contundente/perfuro-cortante no fundo provavelmente não causará problemas, curará rapidamente e não precisará de tratamento adicional. As perfurações uterinas laterais são raras, mas são particularmente preocupantes, dada a proximidade dos ramos da artéria uterina e o risco de sangramento grave (Berek & Stubblefield, 1979).
Diagnóstico
Um provedor de serviço de saúde deve suspeitar de perfuração uterina quando ocorrer uma súbita perda de resistência durante a dilatação cervical ou aspiração intra-uterina, permitindo que um instrumento passe muito além do comprimento esperado do útero. Se disponível, a ecografia pode ser uma ajuda útil para o diagnóstico (Coughlin, Sparks, Chase & Smith, 2013; Crosfil & Hughes, 2006; Gakhal & Levy, 2009; Shalev, Ben-Ami e Zuckerman, 1986; Skolnick, Katz & Lancet, 1982).
A perfuração uterina pode ser visualizada durante a laparoscopia e laparotomia. Um provedor não precisa diagnosticar definitivamente uma perfuração se a paciente estiver estável e a preocupação com lesão intra-abdominal for baixa. Se um provedor vir tecido adiposo amarelo no aspirado uterino, sua suspeita de perfuração uterina e lesão intestinal deve ser alta e a mulher deve ser encaminhada para tratamento cirúrgico imediato, estando ela estável ou não. O reconhecimento imediato e o manejo de lesões nas vísceras abdomino-pélvicas (intestino, bexiga, vasos sanguíneos, etc.) resultantes da perfuração uterina são necessários para evitar complicações graves (Obed & Wilson, 1999; Amarin & Badria, 2005).
Tratamento
Em muitos casos, os provedores podem tratar a perfuração uterina sem complicações antes de 13 semanas de gestação de maneira conservadora, observando quaisquer alterações no estado clínico (Moburg, 1976; Freiman & Wulff, 1977; Grimes, Schultz & Cates, 1984; Mittal & Misra, 1985; Chen, Lai, Lee & Leong, 1995; Lindell & Flam, 1995; Peterson et al., 1983; Pridmore & Chambers, 1999). Os provedores devem ter um nível mais alto de suspeita de lesão intra-abdominal quando uma perfuração ocorre em um aborto realizado durante ou após a 13ª semana de gestação ou durante a dilatação e evacuação; essas pacientes devem ser prontamente encaminhadas para avaliação adicional, pois pode ser necessário tratamento adicional (Darney, Atkinson & Hirabayashi, 1990).
Se houver preocupação com danos às vísceras abdomino-pélvicas, incluindo intestino, mas a pessoa estiver estável e experiência e equipamento apropriados estiverem disponíveis, a laparoscopia é o método investigativo de escolha. Em caso de dano intestinal ou hérnia óbvios através do defeito uterino, sangramento excessivo ou instabilidade hemodinâmica, a laparotomia imediata pode ser preferível (Lauersen & Birnbaum, 1973; Grimes, Schultz & Cates, 1984; Chen et al., 1995; Lindell & Flam, 1995; Kumar & Rao, 1998; Obed & Wilson, 1999). Se o aborto não foi concluído, o útero deve ser esvaziado sob visualização directa no momento da laparoscopia ou laparotomia (Lauersen & Birnbaum, 1973; Goldschmitt et al., 1995; Chen et al., 1995). Nenhuma evidência está disponível para apoiar a segurança ou eficácia do tratamento médico para concluir o esvaziamento uterino imediatamente após perfuração uterina suspeita ou confirmada.
Os provedores das unidades sanitárias sem salas de cirurgia disponíveis ou inexperientes devem ter protocolos claros de reanimação e transferência para um nível mais alto de cuidados. Pacientes em risco de choque requerem colocação de linha intravenosa, oxigénio suplementar, reanimação por fluidos e substituição de produtos sanguíneos, conforme indicado.
Referências
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