Recomendação:
- Quando uma pessoa escolhe um dispositivo intra-uterino (DIU), deve colocar-se o DIU imediatamente após um aborto por aspiração intra-uterina ou dilatação e evacuação (D&E) bem-sucedido e não complicado.
- Quando uma pessoa escolhe um DIU após o aborto medicamentoso, deve colocar-se o DIU quando for razoavelmente certo que a pessoa já não está grávida.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Alta
Colocação do DIU imediatamente após o aborto antes da 13.ª semana de gestação
Os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2015 e os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contracepção dos Estados Unidos de 2024 (Nguyen et al., 2024) classificam os dispositivos intra-uterinos (DIUs) como sendo de categoria um ou seguros para uso imediato após o aborto nos primeiros três meses de gravidez; as recomendações não diferem com base no tipo de aborto (Nguyen et al., 2024; WHO, 2015).
Em comparação com os métodos contraceptivos de curta duração, os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração, tais como implantes e DIU, têm taxas mais elevadas de continuidade e taxas mais baixas de gravidez e aborto (Blumenthal et al., 1994; Cameron et al., 2012; Korjamo, Mentula & Heikinheimo, 2017b; Langston, Joslin-Rohr, & Westhoff, 2014; Peipert, Madden, Allsworth, & Secura, 2012; Pohjoranta et al., 2015; Roberts, Silva, & Xu, 2010). Numa revisão da Cochrane de 2014 de 12 ensaios com 7119 mulheres, constatou-se que a inserção do DIU após aspiração intra-uterina e D&E é segura e prática (Okusanya, Oduwole, & Effa, 2014). A revisão não constatou nenhuma diferença nos eventos adversos graves, como infecção ou perfuração, entre a inserção imediata e tardia. Num ensaio aleatorizado, realizado em 2011, com 575 mulheres para inserção imediata ou tardia do DIU após a aspiração intra-uterina antes da 12.ª semana, constatou-se que (Bednarek et al., 2011). Embora as taxas de expulsão do DIU fossem ligeiramente mais altas após a inserção imediata pós-aborto (5% em comparação a 2,7%), as mulheres designadas para o grupo de inserção tardia tinham uma probabilidade significativamente inferior de receber um DIU (75% em comparação com 100% no grupo imediato) e uma probabilidade superior de ter uma gravidez subsequente (cinco em comparação com nenhuma). Um estudo de coortes histórico comparou a inserção imediata do DIU pós-procedimento realizada por provedores de saúde de nível médio com a inserção realizada por médicos e não constatou nenhuma diferença nos resultados adversos entre os dois grupos (Patil et al., 2016).
Após um aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação, pode colocar-se o DIU assim que for razoavelmente certo que a pessoa já não está grávida (OMS, 2024). A inserção do DIU nas primeiras 48 horas após o sucesso do aborto está associada a menos dor do que a inserção tardia (Hogmark et al., 2023). O DIU inserido entre 5 e 10 dias após um aborto medicamentoso bem-sucedido apresenta baixas taxas de expulsão, altas taxas de continuidade (Betstadt et al., 2011; Sääv, Stephansson, & Gemzell-Danielsson, 2012) e taxas mais baixas de gravidez do que a inserção tardia (Pohjoranta et al., 2017; Saav et al., 2012; Shimoni et al., 2011). Uma revisão sistemática de três ensaios aleatorizados não encontrou diferenças entre a inserção imediata e tardia após o aborto em gestações com menos de nove semanas, e taxas mais elevadas de expulsão, continuação e uso após a inserção imediata em comparação com a inserção tardia às 9-12 semanas de gestação (Schmidt-Hansen et al., 2020). O uso de DIUs é mais elevado após o aborto cirúrgico em comparação com o aborto medicamentoso, apesar de escolhas e desejos contraceptivos similares (Fang, Sheeder, & Teal, 2018; Rocca et al., 2018).
Colocação do DIU imediatamente após o aborto durante ou após a 13.ª semana de gestação
A OMS (2015) e os Critérios Médicos de Elegibilidade para o Uso de Contraceptivos dos EUA (2024) classificam o uso do DIU após o aborto não complicado no segundo trimestre como sendo de categoria dois, o que significa que as vantagens de utilizar o método superam os riscos, devido ao possível risco aumentado de expulsão do DIU. A revisão Cochrane sobre inserção imediata do DIU no pós-aborto, depois do procedimento de aborto acima mencionado, concluiu que, embora as taxas de expulsão possam ser mais elevadas com a colocação imediata, a continuidade é maior sem aumento nas complicações (Okusanya et al., 2014). Em dois ensaios clínicos aleatorizados controlados de colocação imediata do DIU versus tardia após D&E, as taxas de uso do DIU foram significativamente mais elevadas com a inserção imediata, sem aumento nas taxas de infecção ou complicações (Cremer et al., 2011; Hohmann et al., 2012). As taxas de expulsão nas mulheres que tiveram inserção imediata nos dois estudos foram baixas (3,1% e 6,8%) e não diferiram da inserção tardia. Particularmente, em ambos os estudos, cerca de metade das pessoas aleatorizadas para inserção tardia não regressou para inserir o DIU. O facto de exigir uma visita de acompanhamento para inserção do DIU é uma grande barreira para a obtenção do DIU (Stanek et al., 2009).
Um estudo de 2022 que aleatorizou 114 pessoas que procuraram aborto medicamentoso entre 17 e 20 semanas de gestação para receberem um DIU de cobre pós-aborto imediato ou a colocação três semanas mais tarde, concluiu que muito mais pessoas no grupo imediato estavam a usar um DIU após 6 semanas (56%, em comparação com 19%), apesar de uma taxa de expulsão significativamente mais elevada no grupo imediato (32%, em comparação com 7%) (Constant et al., 2022). Um estudo de menor dimensão aleatorizou 57 pessoas para a colocação imediata ou tardia do DIU hormonal após um aborto medicamentoso entre 12 e 20 semanas de gestação e concluiu que a inserção é viável e segura; porém, o estudo foi insuficiente para avaliar a taxa de expulsão (Korjamo, Mentula, & Heikinheimo, 2017a; Korjamo et al., 2017b). Pode inserir-se um DIU após a expulsão fetal e placentária.
Jovens
O DIU para pessoas com menos de 20 anos é classificado pela OMS e pelos Critérios Médicos de Elegibilidade para o Uso de Contraceptivos dos EUA como pertencente à categoria dois, na qual os benefícios geralmente superam os riscos (Nguyen et al., 2024; WHO, 2015). Num extenso estudo de coorte prospectivo feito nos EUA, que examinou as taxas de gravidez, natalidade e aborto em mulheres que tiveram à disposição todos os métodos de controlo de natalidade gratuitamente e incluiu 1056 mulheres com idades abaixo dos 20 anos, constatou-se que 62% das mulheres jovens escolheram um método contraceptivo reversível de longa duração— DIU (22%) ou implante (40%)— em comparação com 71% das mulheres de idade superior (Mestad et al., 2011). As taxas de continuidade aos 12-24 meses foram iguais entre as mulheres de idade superior e mais jovens (Birgisson et al., 2015). As taxas de gravidez, natalidade e aborto induzido nas mulheres jovens no estudo reduziram-se em 75% comparativamente às médias nacionais (Secura et al., 2014).
Numa extensa revisão sistemática e meta-análise realizada em 2017, que explorou os factores de risco para a repetição de gravidezes entre adolescentes e incluiu 26 estudos reportando-se a mais de 160.000 mulheres adolescentes, constatou-se que o uso de contraceptivos reversíveis de longa duração exercia um efeito protector significativo, juntamente com melhores habilitações académicas e continuação dos estudos (Maravilla et al., 2017).
Numa revisão sistemática de 2017 que examinou o risco de resultados adversos em mulheres jovens usando o DIU, não se constatou nenhuma diferença nas taxas de perfuração, falha contraceptiva, doença inflamatória pélvica ou hemorragia intensa em mulheres abaixo dos 25 anos de idade em comparação com as mulheres de idade superior; as taxas de expulsão do DIU foram ligeiramente mais elevadas nas mulheres jovens (Jatlaoui, Riley & Curtis, 2017). O DIU não aumenta o risco de infertilidade para as mulheres jovens (Grimes, 2000), e a fertilidade das mulheres regressa rapidamente às taxas normais após a extracção do DIU (Hov, Skjeldestad, & Hilstad, 2007).
Quem pode inserir e remover DIUs?
A OMS faz recomendações para a prestação de serviços de DIUs (OMS, 2024), recomendando que a inserção e remoção do DIU esteja dentro do âmbito da prática de profissionais clínicos gerais e especialistas, clínicos associados e associados avançados, enfermeiras, parteiras e enfermeiras-parteiras auxiliares, com base nas competências e conhecimentos esperados para estes papéis de profissionais de saúde. A OMS sugere que, em contextos onde existam mecanismos estabelecidos para incluir profissionais de medicina tradicional e complementar noutras tarefas relacionadas com os cuidados de saúde materna e reprodutiva, estes podem inserir e remover DIU de forma segura e eficaz, e que as enfermeiras auxiliares podem inserir e remover DIU no contexto da investigação. Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Referências
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