Regime recomendado para a 13.ª – 24.ª semana de gestação:
- Misoprostol 400mcg por via bucal, sublingual ou vaginal de três em três horas até à expulsão fetal e placentária. A dosagem vaginal é mais eficaz do que as outras vias.
- aborto medicamentoso com misoprostol isolado é seguro e eficaz, com taxas de expulsão fetal de 72-91% às 24 horas e taxas de complicações graves inferiores a 1%.
- O tempo médio para o aborto é de 10 a 15 horas após o início do uso do misoprostol, embora algumas pessoas precisem de vários dias para conseguir um aborto bem-sucedido.
Na prática:
- Um regime combinado de mifepristona e misoprostol é mais eficaz do que o misoprostol usado isoladamente e é recomendado para o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana; na indisponibilidade de mifepristona, pode-se usar o regime de misoprostol isolado.
- Se a pessoa estiver estável e for conveniente fazê-lo, os profissionais devem esperar pelo menos quatro horas após a expulsão fetal para expulsar a placenta antes de intervir.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência:
- Até a 20.ª semana de gestação: Moderada
- 20 a 24 semanas de gestação: Baixa
Contextualização
O regime combinado de mifepristona e misoprostol tem intervalos mais curtos entre indução e aborto e taxas de sucesso mais elevadas do que o regime de misoprostol isolado para o aborto medicamentoso após a 13.ª semana de gestação (Wildschut et al., 2011). Se a mifepristona não estiver disponível, um regime de misoprostol isolado, com doses administradas a cada três horas, é uma alternativa aceitável (Wildschut et al., 2011; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024; Zwerling et al., 2024).
Regime de misoprostol isolado
Taxas de expulsão
O maior estudo internacional aleatorizado controlado de aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação, com o regime recomendado de misoprostol isolado por via vaginal ou sublingual, incluiu 681 mulheres entre 13-20 semanas de gestação (von Hertzen et al., 2009). A taxa de expulsão fetal foi de 84,8% às 24 horas e 94,3% às 48 horas. Estudos aleatorizados de menor dimensão usando misoprostol por via vaginal ou sublingual a cada três horas mostraram taxas de expulsão fetal de 72-91% às 24 horas e 91-95% às 48 horas (Bhattacharjee et al., 2008; Tang et al., 2004), e taxas de expulsão fetal e placentária de 62-64% às 24 horas e 79-82% às 48 horas (Bhattacharjee et al., 2008).
Intervalo entre indução e aborto
No estudo de von Hertzen, o tempo médio para a expulsão fetal foi de 12 horas (variação de 4,1-61,8 horas), sendo que as parturientes tiveram um tempo entre a indução e o aborto mais rápido do que as nulíparas (von Hertzen et al., 2009). Em ensaios aleatorizados de menor dimensão, o tempo até à expulsão varia entre 10 e 15 horas (Bhattacharjee et al., 2008; Tang et al., 2004). O aumento do intervalo de dosagem do misoprostol de três para seis horas aumenta o tempo entre a indução e o aborto (Wong et al., 2000).
Taxas de complicações
A taxa de complicações graves do aborto com misoprostol isolado durante ou após a 13.ª semana é baixa. No estudo citado acima, foram reportados 12 eventos adversos (0,02%); 10 mulheres necessitaram de transfusão de sangue (von Hertzen et al., 2009).
Vias de administração de misoprostol
Em ensaios clínicos aleatorizados controlados, 400 mcg de misoprostol por via vaginal, a cada três horas, está associado a uma mediana do intervalo entre indução e aborto de 10 a 15 horas e a uma taxa de aborto bem-sucedido às 48 horas de 90% a 95% (Bhattacharjee et al., 2008; Koh et al., 2017; Tang et al., 2004; von Hertzen et al., 2009). Uma dose de 400 mcg por via vaginal é mais eficaz do que uma dose de 200 mcg (Koh et al., 2017).
Numa meta-análise de três ensaios clínicos aleatorizados, com 1178 mulheres, 400 mcg de misoprostol por via sublingual é semelhante (Bhattacharjee et al., 2008) ou ligeiramente inferior à via vaginal quando administrada a cada três horas (Tang et al., 2004; von Hertzen et al., 2009; Wildschut et al., 2011). Nos ensaios que mostraram eficácia reduzida, a diferença foi motivada por menor resposta ao misoprostol sublingual apenas em mulheres nulíparas. Nota: Todos estes estudos constataram que as mulheres preferem a via sublingual do que a via vaginal administrada por profissionais de saúde..
Um ensaio seleccionou de forma aleatória 130 mulheres para 400 mcg de misoprostol, a cada três horas, por via vaginal ou bucal. As no grupo vaginal tiveram um intervalo médio de expulsão entre indução e aborto mais curto (25 em comparação com 40 horas, p = 0,001) e taxas mais elevadas de expulsão fetal às 24 horas (63% em comparação com 42%, p = 0,014) e às 48 horas (91% em comparação com 68%, p = 0,001) (Al e Yapca, 2015). Um ensaio de menor dimensão, com 64 mulheres, mostrou que misoprostol por via bucal foi tão eficaz quanto por via vaginal; no entanto, todas as mulheres receberam uma dose de carga inicial de 400 mcg de misoprostol por via vaginal e de forma aleatória receberam em seguida 200 mcg por via bucal e vaginal a cada seis horas (Ellis et al., 2010). Por último, um ensaio que incluiu uma coorte de 60 mulheres que receberam 400 mcg de misoprostol por via bucal, a cada três horas, até a expulsão fetal e placentária constatou uma taxa de aborto completo de 71% às 48 horas (Dabash et al., 2015). Com base nestes estudos, a administração vaginal e sublingual parecem ser superiores à administração de misoprostol por via bucal neste intervalo de idade gestacional.
Em vários ensaios clínicos aleatorizados, a via oral mostrou-se menos eficaz com intervalos de tempo até ao aborto mais longos do que as vias vaginal ou sublingual (Akoury et al., 2004; Bebbington et al., 2002; Behrashi & Mahdian, 2008; Nautiyal et al., 2015).
Expulsão placentária
Um estudo de coortes retrospectivo mediu as taxas de intervenção para remoção placentária em 233 mulheres que receberam um agente feticida e doses repetidas de misoprostol para induzir aborto em gravidezes entre a 18.ª e 23.ª semana de gestação (Green et al., 2007). Após a expulsão fetal, deixou-se a placenta ser expelida espontaneamente; foram realizadas intervenções cirúrgicas apenas para casos de sangramento excessivo após a expulsão fetal ou para acelerar a alta hospitalar após um mínimo de quatro horas depois da expulsão fetal. A taxa global de intervenções para placenta retida foi de 6%, e a maior parte das extracções foram para acelerar a alta hospitalar. O estudo não observou nenhum aumento da morbilidade nas pessoas tratadas de forma expectante durante este tempo.
Qualidade da evidência
A recomendação é baseada em vários ensaios clínicos aleatorizados e numa meta-análise da Cochrane que comparou diferentes doses, intervalos posológicos e vias de administração de misoprostol durante ou após a 13.ª semana de gestação (Wildschut et al., 2011). Este conjunto de evidência é limitado pelo facto de a maior parte dos ensaios clínicos aleatorizados controlados de aborto medicamentoso não incluir pessoas além da 20.ª semana de gestação.
Quem pode realizar o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação?
A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz recomendações para a prestação de serviços de aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação, que incluem a avaliação da elegibilidade para o aborto medicamentoso (determinação da idade gestacional e avaliação de contra-indicações para medicamentos de aborto), administração de medicamentos de aborto, gestão do processo de aborto e avaliação do sucesso do aborto (OMS, 2024). A OMS recomenda que a prestação de serviços de aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana seja feita por médicos de especialidade e médicos de clínica geral, e sugere que, em contextos em que exista um acesso estabelecido e fácil a apoio cirúrgico adequado e a outras infra-estruturas necessárias para fazer face a possíveis complicações, os clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares e profissionais de medicina tradicional e complementar também podem prestar este serviço de forma segura e eficaz, com base nas competências esperadas para estes profissionais de saúde (OMS, 2024). Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Recursos
Protocolos para aborto medicamentoso (cartão de dosagem)
Referências
Akoury, H. A., Hannah, M. E., Chitayat, D., Thomas, M., Winsor, E., Ferris, L. E., & Windrim, R. (2004). Randomized controlled trial of misoprostol for second-trimester pregnancy termination associated with fetal malformation. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 190(3), 755-762.
Al, R. A., & Yapca, O. E. (2015). Vaginal misoprostol compared with buccal misoprostol for termination of second-trimester pregnancy: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 126(3), 593-8.
Bebbington, M. W., Kent, N., Lim, K., Gagnon, A., Delisle, M. F., Tessier, F., & Wilson, R. D. (2002). A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(4), 853-857.
Behrashi, M., & Mahdian, M. (2008). Vaginal versus oral misoprostol for second-trimester pregnancy termination: A randomized trial. Pakistan Journal of Biological Sciences, 11(21), 2505-2508.
Bhattacharjee, N., Saha, S. P., Ghoshroy, S. C., Bhowmik, S., & Barui, G. (2008). A randomised comparative study on sublingual versus vaginal administration of misoprostol for termination of pregnancy between 13 to 20 weeks. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 48(2), 165-171.
Dabash, R., Chelli, H., Hajri, S., Shochet, T., Raghavan, S., & Winikoff, B. (2015). A double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo before buccal misoprostol for abortion at 14-21 weeks of pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 130, 40-44.
Ellis, S. C., Kapp, N., Vragovic, O., & Borgatta, L. (2010). Randomized trial of buccal versus vaginal misoprostol for induction of second trimester abortion. Contraception, 81(5), 441-445.
Green, J., Borgatta, L., Sia, M., Kapp, N., Saia, K., Carr-Ellis, S., & Vragovic, O. (2007). Intervention rates for placental removal following inducaiton abortion with misoprostol. Contraception, 76, 310-313.
Koh, D. S. C., Ang, E. P. J., Coyuco, J. C., Teo, H. Z., Huang, X., Wei, X., … Tan, K. H. (2017). Comparing two regimens of intravaginal misoprostol with intravaginal gemprost for second-trimester pregnancy termination: A randomised controlled trial. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, DOI: 10.1136/jfprhc-2016-101652.
Nautiyal, D., Mukherjee, K., Perhar, I., & Banerjee, N. (2015). Comparative study of misoprostol in first and second trimester abortions by oral, sublingual and vaginal routes. Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 65(4), 246-50.
Tang, O. S., Lau, W. N., Chan, C. C., & Ho, P. C. (2004). A prospective randomised comparison of sublingual and vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 111(9), 1001-1005.
von Hertzen, H., Piaggio, G., Wojdyla, D., Nguyen, T. M., Marions, L., Okoev, G., & Peregoudov, A. (2009). Comparison of vaginal and sublingual misoprostol for second trimester abortion: Randomized controlled equivalence trial. Human Reproduction, 24(1), 106-112.
Wildschut, H., Both, M. I., Medema, S., Thomee, E., Wildhagen, M. F., & Kapp, N. (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1), CD005216.
Wong, K. S., Ngai, C. S., Yeo, E. L., Tang, L. C., & Ho, P. C. (2000). A comparison of two regimens of intravaginal misoprostol for termination of second trimester pregnancy: A randomized comparative trial. Human Reproduction, 15(3), 709-712.
World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization.
Zwerling, B., Edelman, A., Jackson, A., Burke, A., & with the assistance of Prabhu, M. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Contraception, 129.