Recomendação:
- Os clínicos devem considerar medidas para prevenir ou preparar-se para o aumento de sangramento em pessoas com alto risco de hemorragia e que são submetidas a aborto
- A hemorragia causada pela atonia pode ser tratada com massagem uterina, medicamentos uterotónicos, repetição da aspiração, tamponamento ou cirurgia.
- As pessoas com hemorragia precisam de ser atentamente monitorizadas quanto à presença de sinais de choque.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Baixa
Epidemiologia
A Society for Family Planning define a hemorragia pós-aborto como o sangramento excessivo que requer uma resposta clínica, como transfusão ou internamento clínico e/ou sangramento acima de 500 ml (Glibert et al., 2023; Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024). A hemorragia após o aborto induzido é rara, ocorrendo em 0 a 3 por 1000 casos após um aborto medicamentoso até a 9.ª semana de gestação ou após aspiração intra-uterina antes da 13.ª semana de gestação e 0,3 a 10 por 1000 casos após o esvaziamento intra-uterino realizado durante ou após a 13.ª semana de gestação (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024 Kerns et al., 2019; Upadhyay et al., 2014). As causas de sangramento incluem placenta prévia ou acreta, atonia uterina, retenção de produtos da concepção, laceração cervical ou vaginal, lesão uterina e coagulopatia (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024; Perriera, Arslan, & Masch, 2017).
Prevenção
Todas as pessoas que se apresentam para os serviços/cuidados de aborto devem ser questionadas sobre aspectos de seu histórico médico que estejam associados ao aumento do risco de sangramento. Isso inclui uma revisão de complicações obstétricas, especialmente hemorragia, ter tido dois ou mais partos por cesariana, um distúrbio hemorrágico, idade gestacional superior a 20 semanas, morte fetal, obesidade, idade materna avançada e placenta prévia ou acreta (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024; Kerns et al., 2019; Whitehouse et al., 2017). Os provedores de serviços de saúde podem considerar medidas para prevenir ou preparar-se para o aumento do sangramento—tais como a análise de hemoglobina ou hematócrito pré-aborto, garantir que medicamentos uterotónicos estejam prontamente disponíveis, preparar-se para uma possível transfusão ou fazer encaminhamento para um serviço de nível superior—embora haja poucas evidências para orientar a prática (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024). Em um estudo aleatorizado, a adição de quatro unidades de vasopressina a um bloqueio paracervical pré-procedimento diminuiu significativamente a perda de sangue durante os procedimentos de dilatação & evacuação e reduziu a incidência de hemorragia pós-aborto quando comparada ao placebo (Schulz, Grimes, & Christensen, 1985). Este efeito foi maior em idades gestacionais posteriores. Não foi demonstrado que a administração de ocitocina ou sintocina profilática (5 ou 10 unidades) diminui o sangramento pós-procedimento após a aspiração manual intra-uterina no primeiro trimestre de uma maneira clinicamente significativa (Nygaard et al., 2010; Ali & Smith, 1996). Quando administrados antes dos procedimentos de dilatação e evacuação (D&E), realizados entre as 18 e 24 semanas de gestação, 30 unidades de ocitocina diminuíram a perda de sangue e a incidência de hemorragia em comparação ao placebo (Whitehouse et al., 2019). Verificou-se que a metilergonovina, um medicamento habitualmente administrado profilaticamente para evitar hemorragias excessivas após a D&E, aumenta, em vez de diminuir, as hemorragias quando administrado profilaticamente imediatamente após D&E entre 20-24 semanas (Kerns, et al., 2021).
Diagnóstico
Quando houver suspeita de hemorragia pós-aborto, os profissionais clínicos devem adoptar uma abordagem rápida e sistemática para avaliação e tratamento. A avaliação inicial inclui inspecção do colo do útero quanto à presença de lacerações, exame bimanual para avaliar a atonia e sensibilidade uterina à palpação e aspiração intra-uterina ou exame ecográfico para avaliar produtos da concepção retidos ou sangue (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024).
Controlo
As lacerações cervicais podem ser tratadas com pressão directa com gaze ou uma pinça (fórceps) de anel, aplicação de agentes coagulantes tópicos (nitrato de prata ou solução de subsulfato férrico), ou colocando suturas absorvíveis (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024).
A atonia uterina requer uma resposta rápida e sequencial, começando com massagem uterina, seguida de uterotónicos, repetição da aspiração, tamponamento uterino e, por fim, medidas cirúrgicas. Os clínicos devem avançar rapidamente para o passo seguinte se a hemorragia não ficar controlada. Quando se usam medicamentos uterotónicos, podem usar-se doses adicionais ou repetidas se o sangramento não melhorar depois da primeira dose (Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024).
Medicamentos uterotónicos e posologias.*
| Medicamento | Posologia |
| Metilergonovina | 0,2 mg por via intramuscular ou intracervical; pode repetir-se a cada 2 a 4 horas. Evitar em pessoas com hipertensão. |
| Misoprostol | 800-1000 mcg por via bucal ou sublingual |
| Oxitocina | 10 a 40 unidades por 500 a 1000 ml de fluidos por via intravenosa ou 10 unidades por via intramuscular |
| Tamponamento intra-uterino | Gaze estéril ou 30 a 75 ml balão de cateter de Foley, balão obstétrico ou cateter com preservativo colocado no útero |
*Extraído a partir dos dados sobre pós-parto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 reafirmado em 2024; Escobar et al., 2022; Kerns, Brown, Nippita & Steinauer, 2024; Mavrides et al., 2016; ; Prata & Weidert, 2016; World Health Organization (WHO), 2020).
Se o tamponamento for usado para parar o sangramento, o balão de Foley, balão obstétrico, gaze ou cateter com preservativo deve ser deixado no local durante várias horas enquanto a paciente é observada. Se permanecer estável depois de o balão ser extraído, a paciente pode receber alta hospitalar.
Se o sangramento continuar após a garantia de esvaziamento intra-uterino completo e se não houver lacerações visíveis, os provedores de cuidados têm de considerar outras complicações, tais como perfuração, coagulopatia ou placenta acreta (National Abortion Federation, 2024). Se a coagulopatia, tal como a coagulação intravascular disseminada, estiver presente, podem ser necessários produtos sanguíneos. As medidas cirúrgicas, incluindo histerectomia, suturas de compressão uterina, laqueação das artérias uterinas ou embolização das artérias uterinas podem ser realizadas para o sangramento grave que não consiga ser controlado por outras medidas. Os provedores de cuidados nos centros de saúde que não disponham de salas de operação ou conhecimentos especializados devem ter protocolos claros para reanimação e transferência para um nível superior de serviços. As pessoas em risco de choque necessitam de colocação de via intravenosa, oxigénio suplementar, reposição de fluidos e administração de produtos sanguíneos conforme indicado.
Quem pode fazer o tratamento inicial da hemorragia pós-aborto sem risco de vida?
A OMS faz recomendações para o tratamento inicial da hemorragia pós-aborto, que incluem o reconhecimento da complicação, a estabilização da pessoa e o fornecimento de fluidos intravenosos antes do encaminhamento para um profissional ou unidade sanitária adequada (OMS, 2024). A OMS recomenda que os profissionais clínicos gerias e especialistas, clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, e profissionais de medicina tradicional e complementar podem prestar estes cuidados com base no seu âmbito de prática estabelecido ou nos conhecimentos e competências esperados para o papel de profissional de saúde (OMS, 2024). Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Referências
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