Recomendação:
- Recomenda-se uma combinação de bloqueio paracervical e medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) para controlo da dor antes do procedimento para todas as pessoas
- Medidas adicionais tais como analgésicos narcóticos, ansiolíticos e medidas não farmacológicas de controlo da dor podem ser úteis.
- Pode oferecer-se sedação intravenosa, caso haja disponibilidade.
- O paracetamol não é eficaz para o controlo da dor na aspiração intra-uterina.
- A anestesia geral não é recomendada para o controlo da dor em procedimentos de aspiração intra-uterina de rotina.
Na prática:
- O controlo da dor é recomendado para todos os procedimentos de aspiração intra-uterina, quer sejam realizados para indução do aborto ou para cuidados pós-aborto.
- Os médicos subestimam constantemente a quantidade de dor que as pessoas sentem durante a aspiração intra-uterina.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Alta
Pain during vacuum aspiration
A maioria das pessoas submetidas a aspiração intra-uterina seja para aborto induzido (Borgatta & Nickinovich, 1997) para cuidados pós-aborto (Crouthamel et al., 2022; Gomez et al., 2004) sentirá dor. A depressão ou perturbação emocional pré-procedimento, bem como idade gestacional superior a 10 semanas, estão associadas a mais dor durante a aspiração intra-uterina (Allen et al., 2006; Belanger, Melzack, & Lauzon, 1989; Duros et al., 2018), enquanto ter tido um parto normal anteriormente está associado a menos dor (Borgatta & Nickinovich, 1997). Os clínicos subestimam consistentemente a intensidade da dor que as pessoas sentem durante o aborto (Oviedo et al., 2018; Singh et al., 2008; Tschann et al., 2018).
Métodos de controlo da dor
Para a aspiração intra-uterina antes da 13.ª semana de gestação, uma combinação de bloqueio paracervical com anestesia local, analgésicos e medidas não farmacológicas normalmente garantem o alívio da dor para a maior parte das pessoas (Renner et al., 2010; Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas [RCOG], 2022; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024). Também pode oferecer-se sedação intravenosa (RCOG, 2022; WHO, 2024).
Anestesia local
Mostrou-se que o bloqueio paracervical realizado antes da dilatação do colo do útero reduz a dor durante a dilatação e aspiração intra-uterina ( Renner et al., 2024). Dois estudos que compararam o bloqueio paracervical com o AINE concluíram que o bloqueio paracervical foi mais eficaz no controlo da dor durante o procedimento (Acmaz et al., 2013; Sarker et al., 2024) e que os participantes que receberam o bloqueio paracervical ficaram mais satisfeitos com o controlo da dor (Sarker et al., 2024). O bloqueio paracervical é um procedimento de baixo risco que pode ser realizado com segurança por muitos tipos de profissionais de saúde, incluindo médicos, clínicos associados/associados avançados, enfermeiras, profissionais de medicina tradicional e complementar e profissionais de saúde que prestam cuidados obstétricos básicos de emergência (Warriner et al., 2006; OMS, 2024). Para mais informações, consulte a secção 2.5 Bloqueio Paracervical.
Medicamentos
Dois pequenos estudos que examinaram o uso de AINE apenas por via oral para a dor da aspiração intra-uterina não encontraram nenhum benefício (Acmaz et al., 2013; Li et al., 2003). No entanto, em estudos nos quais participantes também receberam bloqueio paracervical para alívio da dor, constatou-se que o tratamento com AINE antes do procedimento reduz a dor durante e após o procedimento (Renner et al., 2010; Romero, Turok, & Gilliam, 2008; Suprapto & Reed, 1984; Wiebe & Rawling, 1995); a administração de AINE é eficaz quer por via oral quer por via intramuscular (Braaten et al., 2013). Não existem estudos que avaliem o benefício adicional de AINE quando se usa a sedação intravenosa moderada para alívio da dor; com base nos resultados de três pequenos ensaios aleatorizados, não é claro se os AINE proporcionam benefícios adicionais quando se utilizam níveis mais profundos de sedação intravenosa (Khazin et al., 2011; Lowenstein et al., 2006; Roche et al., 2012).
Desconhece-se o benefício dos analgésicos narcóticos para aliviar a dor durante a aspiração intra-uterina. Num ensaio aleatorizado controlado, a adição de hidrocodona-acetaminofeno oral a um regime de controlo da dor de bloqueio paracervical, ibuprofeno e lorazepam não melhorou o controlo da dor durante a aspiração intra-uterina quando comparado com um placebo (Micks et al., 2012), enquanto num outro ensaio aleatorizado, constatou-se que a adição de fentanilo intravenoso ao mesmo regime de controlo da dor melhorou significativamente a dor durante o procedimento (Rawling & Weibe, 2001). O fentanil por via intranasal, no entanto, quando adicionado ao ibuprofeno e ao bloqueio paracervical, não melhorou a dor quando comparado com o placebo (Moayedi et al., 2022). Dois ensaios aleatorizados mostraram que os AINE orais e rectais são mais eficazes do que o tramadol no alívio da dor pós-procedimento (Lowenstein et al., 2006; Romero et al., 2008); contudo, um terceiro ensaio aleatorizado mostrou que o tramadol rectal era mais eficaz do que os AINE (Khazin et al., 2011).
Os ansiolíticos, tais como lorazepam ou midazolam, reduzem a ansiedade relacionada com o procedimento e podem causar amnésia em algumas pessoas, mas não afectam os níveis de dor (Allen et al., 2006; Bayer et al., 2015; Wiebe, Podhradsky, & Dijak, 2003).
Apenas um estudo avaliou a eficácia do pré-tratamento com paracetamol na dor durante a aspiração intra-uterina realizada sem bloqueio paracervical e não constatou nenhuma diferença entre o grupo de paracetamol e o grupo de controlo (Acmaz et al., 2013). Em dois estudos onde as mulheres também receberam sedação profunda ou anestesia geral, a administração de paracetamol não melhorou a dor pós-procedimento (Cade & Ashley, 1993; Lowenstein et al., 2006).
Um ensaio aleatorizado comparou o efeito da gabapentina pré-procedimento ao placebo em mulheres que também receberam lorazepam oral, ibuprofeno, oxicodona e acetaminofeno e não encontraram diferença nos níveis de dor entre os dois grupos (Gray et al., 2019). Um ensaio subsequente comparou gabapentina pré-procedimento com placebo entre mulheres com aspiração intra-uterina sob anestesia local com bloqueio paracervical e ibuprofeno oral e não encontrou diferenças na pontuação de dor intra-operatória ou pós-operatória (Hailstorks et al., 2020).
Sedação intravenosa
A sedação intravenosa usando uma combinação de narcóticos e ansiolíticos é uma forma eficaz de controlo da dor e melhora a satisfação com o procedimento de aborto (Allen et al., 2009; Allen et al., 2006; Cansino et al., 2021; Wells, 1992; Wong et al., 2002). A administração intravenosa de narcóticos e ansiolíticos é mais eficaz do que a administração oral para controlo da dor durante a aspiração intra-uterina (Allen et al., 2009). Um estudo aleatorizado de não-inferioridade revelou que as pacientes ficaram igualmente satisfeitas com a sedação intravenosa que utilizou uma combinação de cetamina e ansiolíticos, em comparação com a sedação com fentanil e ansiolíticos, embora as pacientes do grupo da cetamina tenham apresentado uma maior incidência de alucinações (Chin et al., 2022). Em pessoas que recebem sedação para o controlo da dor, não é claro se há benefício adicional em fazer um bloqueio paracervical (Kan, Ng, & Ho, 2004; Renner et al., 2010; Wong et al., 2002). A sedação intravenosa é segura quando administrada por pessoal devidamente formado e com a monitoria apropriada. Um estudo retrospectivo de coortes, em 2017, que incluiu mais de 20.000 mulheres com peso normal, excesso de peso ou obesas que receberam sedação intravenosa para aspiração intra-uterina, constatou que a taxa de qualquer evento adverso relacionado com a anestesia era muito baixa (0.2%) (Horwitz et al., 2018). No entanto, a sedação intravenosa aumenta os custos, a complexidade e os possíveis riscos de um procedimento de aborto e requer um provedor de cuidados qualificado e equipamento para a monitoria da paciente (Cansino et al., 2021). O incremento de monitoria necessária para a sedação intravenosa segura requer investimentos das unidades sanitárias em termos de formação de pessoal e equipamento. Para mais informação sobre a definição dos níveis de sedação, incluindo anestesia geral, consulte o Anexo B: Contínuo de profundidade da sedação: definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia.
Anestesia geral
Embora seja eficaz para o controlo da dor, a anestesia geral aumenta os custos, a complexidade e os possíveis riscos associados ao aborto e não é recomendada para procedimentos de rotina (Atrash, Cheek, & Hogue, 1988; Bartlett et al., 2004; RCOG, 2022; OMS, 2024). Ao usar a anestesia geral, não é claro se a administração de medicamentos para a dor antes do procedimento afecta a dor pós-procedimento (Ali, Shamim, & Chughtai, 2015; Liu et al., 2005; Mustafa-Mikhail et al., 2017), e não há benefício adicional em fazer um bloqueio paracervical (Hall et al. 1997; Renner et al., 2010). Para mais informação sobre a definição dos níveis de sedação, incluindo anestesia geral, consulte o Anexo B: Contínuo de profundidade da sedação: Definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia.
Controlo não farmacológico da dor
Os medicamentos e bloqueio paracervical devem ser complementados por técnicas de apoio para reduzir a dor e ansiedade (Allen e Singh, 2018). As abordagens úteis incluem educar as pacientes sobre o que esperar durante o procedimento; realizar o procedimento num ambiente limpo e privado com provedores que dêem apoio; dar apoio verbal; usar uma técnica cuidadosa e eficiente; e aplicação de uma compressa quente ou botija de água quente no baixo-ventre na sala de recobro (Akin et al., 2001; Qian et al., 2023). Uma revisão sistemática de 2016 de terapias adjuvantes não farmacológicas para controlar a dor incluiu estudos de hipnose, aromaterapia, música, relaxamento e exercícios de imagens e uso de doulas. Embora a revisão tenha constatado que nenhuma destas intervenções apresentou uma redução estatisticamente significativa na dor ou ansiedade, as mulheres classificaram as intervenções não farmacológicas como boas e recomendaram a sua utilização, particularmente aquelas que incluem pessoal de apoio dedicado (Tschann, Salcedo, & Kaneshiro, 2016; Wilson et al., 2016). Três ensaios aleatorizados subsequentes não encontraram diferença na dor reportada por pessoas que receberam terapia musical pré-procedimento (Belloeil et al., 2020), aromaterapia (Free, Sheeder & Cohen, 2024) ou terapias adjuvantes não farmacológicas para controlo da dor de sua preferência (música ambiente, meditação baseada em imagens ou respiração controlada, entre outras) e as pessoas que receberam cuidados normais (Tschann et al, 2018). Dois estudos que examinaram o uso da acupunctura auricular, em combinação com bloqueio paracervical e AINEs pré-procedimento, tiveram resultados contraditórios (Ndubisi et al., 2019; Oviedo et al., 2021). Além disso, um terceiro ensaio que combinou a acupunctura auricular com sedação profunda não constatou uma melhoria clinicamente significativa na dor pós-procedimento no grupo de intervenção (Zhu et al., 2022). A utilização da estimulação eléctrica transcutânea de acupontos (TEAS) como meio de modular a dor do aborto é uma área de investigação activa, mas não é possível extrair recomendações dos estudos existentes (Feng et al., 2016; Wang et al., 2018). Os dados relativos à eficácia da estimulação eléctrica transcutânea (TENS) são contraditórios. Um único ensaio clínico aleatorizado e controlado bem concebido concluiu que a TENS não é inferior à sedação intravenosa no alívio da dor associada à aspiração até a 12.ª semana de gestação (Lerma et al., 2021), enquanto um segundo ensaio clínico aleatorizado e ccontrolado bem concebido não constatou diferença no alívio da dor entre a TENS e um tratamento simulado (Henkel et al., 2025).
Recursos
Tabela de medicamentos para a dor
Contínuo de profundidade da sedação: Definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia
Referências
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