Recomendação:
- Menos do que 22 a 24 semanas de gestação com uma cicatriz uterina: Sem alterações aos regimes recomendados necessários.
- Mais do que 22 a 24 semanas de gestação com uma cicatriz uterina ou 13 a 24 semanas de gestação com mais que uma cicatriz uterina: Considerar a hipótese de diminuir a dose de misoprostol com ou sem aumento do intervalo posológico. Não existe evidência suficiente para saber se isso tem impacto no risco de ruptura uterina.
Força da recomendação: Fraca
Qualidade da evidência: Muito Baixa
Risco de ruptura uterina com aborto medicamentoso
A ruptura uterina foi relatada durante o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação em pessoas com ou sem uma cicatriz uterina. Uma meta-análise de 22 estudos, envolvendo 7 118 participantes submetidas a um aborto medicamentoso com mifepristona e misoprostol, revelou um risco de ruptura uterina de 1,1 % nas mulheres com uma cicatriz anterior, em comparação com 0,01 % nas mulheres sem cicatriz (Henkel et al., 2023) (Henkel et al., 2023). Numa meta-análise de 16 estudos com 3556 mulheres submetidas a aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação com regimes combinados ou com misoprostol isolado, houve três mulheres que sofreram ruptura uterina, resultando numa taxa de 0,28% com uma cesariana anterior e 0,04% sem cesariana anterior (Goyal, 2009). O risco de ruptura parece aumentar quando existe mais do que uma cicatriz (Latta et al., 2023; Zwerling et al., 2024)
Estudos adicionais sobre regimes de misoprostol isolado, publicados desde a meta-análise anteriormente referida, constataram que a ruptura uterina é rara, mesmo na presença de múltiplas cicatrizes uterinas. Um estudo de coorte prospectivo comparativo, realizado num único centro, incluiu 158 pessoas sem cicatriz anterior e 80 pessoas com cicatriz submetidas a aborto medicamentoso com misoprostol isolado entre a 14ª e a 28ª semana de gestação, não revelando diferenças no sucesso do aborto nem no intervalo entre a indução e o aborto. Uma pessoa no grupo com cicatriz apresentou ruptura uterina (1,3%) (Pongsatha, Suntornlimsiri e Tongsong, 2024). Uma revisão retrospectiva monocêntrica de 279 mulheres submetidas a aborto entre a 14.ª e 26.ª semana incluiu 60 mulheres com uma cicatriz e 26 mulheres com mais de uma cicatriz uterina (Küçükgöz Güleç et al., 2013). Estas mulheres receberam 200 mcg de misoprostol por via vaginal, a cada quatro horas; três tiveram uma ruptura uterina. Noutra revisão retrospectiva de 263 mulheres entre a 12.ª e a 24.ª semana submetidas a aborto com misoprostol isolado, 48 tinham uma cicatriz uterina e 29 tinham mais de uma cicatriz; observou-se uma ruptura numa mulher com três cesarianas anteriores que recebeu um regime de 200 mcg de misoprostol por via sublingual, a cada três horas (Cetin et al., 2016). Uma terceira revisão retrospectiva incluiu 231 mulheres com uma cesariana anterior e 37 mulheres com duas cesarianas anteriores e usou-se um regime de 800 mcg de misoprostol como dose de carga, seguido de 200 mcg a cada duas horas para três doses; ninguém teve ruptura (Torriente, Steinberg, & Joubert, 2017). Um estudo de coorte retrospectivo que comparou mulheres sem cicatrizes (n = 80) com aquelas com 1 cicatriz (n = 79) e com 2 cicatrizes (n = 58) não revelou diferença nas complicações entre os grupos quando se usou misoprostol 400 mcg, ou misoprostol 400 mcg seguido de doses repetidas de 200 mcg (Erturk et al., 2022). Uma paciente com 2 cicatrizes sofreu ruptura uterina; recebeu o regime de misoprostol com a dose mais baixa.
Um estudo prospectivo de um único centro com 250 mulheres submetidas a esvaziamento intra-uterino por morte fetal usando um regime de misoprostol de baixa dose incluiu 95 participantes com uma cicatriz uterina (Shakir, 2022). As participantes com gestações entre 13-17 semanas receberam 100mcg de misoprostol por via vaginal a cada seis horas durante 24 horas, e entre 18-24 semanas receberam 50mcg de misoprostol. Não houve rupturas, porém apenas 67% tiveram aborto completo após 24 horas.
Regime para mulheres com cicatriz uterina
Devido à raridade da ruptura uterina em pessoas com uma cicatriz anterior, não é possível obter qualquer orientação clara a partir da literatura publicada (Daponte, Nzewenga, Dimopoulos, & Guidozzi, 2006; Daskalakis et al., 2004; Dickinson, 2005; Morris et al., 2017; Zwerling et al., 2024).
A opinião de especialistas corrobora:
- Nenhuma alteração no regime de aborto medicamentoso para pessoas com uma cicatriz uterina cuja gestação seja inferior a 22-24 semanas.
- Após 22-24 semanas de gestação com uma cicatriz uterina única ou 13-24 semanas de gestação com mais de uma cicatriz uterina:
- Considerar a hipótese de diminuir a dose de misoprostol com ou sem aumento do intervalo posológico (Ho et al., 2007; Küçükgöz Güleç et al., 2013).
Não há evidência suficiente para saber se a alteração do regime posológico reduzirá o risco de ruptura uterina.
Referências
Cetin, C., Buyukkurt, S., Seydaoglu, G., Kahveci, B., Soysal, C., & Ozgunen, F. T. (2016). Comparison of two misoprostol regimens for mid-trimester pregnancy terminations after FIGO’s misoprostol dosage recommendation in 2012. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29(8), 1314-1317.
Daponte, A., Nzewenga, G., Dimopoulos, K. D., & Guidozzi, F. (2006). The use of vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with previous single cesarean section. Contraception, 74(4), 324-327.
Daskalakis, G. J., Mesogitis, S. A., Papantoniou, N. E., Moulopoulos, G. G., Papapanagiotou, A. A., & Antsaklis, A. J. (2004). Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112(1), 97-99.
Dickinson, J. E. (2005). Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 105(2), 352-356.
Erturk, A., Karapinar, B. T., Tasgoz, F. N., Dundar, B., & Kender Erturk, N. (2022). The safety of misoprostol alone used for second-trimester termination of pregnancy in women with previous caesarean deliveries. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 27(6), 473–477.
Goyal, V. (2009). Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 113(5), 1117-1123.
Henkel, A., Miller, H. E., Zhang, J., Lyell, D. J., & Shaw, K. A. (2023). Prior Cesarean Birth and Risk of Uterine Rupture in Second-Trimester Medication Abortions Using Mifepristone and Misoprostol: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, 142(6), 1357.
Ho, P. C., Blumenthal, P. D., Gemzell-Danielsson, K., Gómez Ponce de León, R., Mittal, S., & Tang, O. S. (2007). Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 99(2), 178-181.
Küçükgöz Güleç, Ü., Urunsak, I. F., Eser, E., Guzel, A. B., Ozgunen, F. T., Evruke, I. C., & Buyukkurt, S. (2013). Misoprostol for midtrimester termination of pregnancy in women with 1 or more prior cesarean deliveries. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 120, 85-87.
Latta, K., Barker, E., Kendall, P., Testani, E., Laursen, L., McClosky, L., & York, S. (2023). Complications of second trimester induction for abortion or fetal demise for patients with and without prior cesarean delivery. Contraception, 117, 55–60.
Morris, J. L., Winikoff, B., Dabash, R., Weeks, A., Faundes, A., Gemzell-Danielsson, K., … Visser, G. H. A. (2017). FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138(3), 363-366.
Pongsatha, S., Suntornlimsiri, N., & Tongsong, T. (2024). Comparing the outcomes of termination of second trimester pregnancy with a live fetus using intravaginal misoprostol between women with and without previous cesarean section. BMC Pregnancy and Childbirth, 24, 274.
Shakir, H.M. (2022). Safety of vaginal misoprostol for the termination of second trimester miscarriage in women with previous uterine scar in Iraq. Archives of Razi Institute, 77(1), 199-204.
Torriente, M. C., Steinberg, W. J., & Joubert, G. (2017). Misoprostol use for second-trimester termination of pregnancy among women with one or more previous cesarean deliveries. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138, 23-27.
Zwerling, B., Edelman, A., Jackson, A., Burke, A., & with the assistance of Prabhu, M. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation: Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation: Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Contraception, 129.