Recomendação:
- Deve-se calcular a idade gestacional antes da prestação de serviços de aborto.
- Para as pessoas que têm certeza das datas da sua última menstruação (DUM), a idade gestacional pode ser calculada usando apenas DUM.
- Quando há incerteza clinicamente relevante sobre a duração da gravidez usando apenas DUM, a idade gestacional deve ser calculada usando a data da última menstruação (DUM) estimada, combinada com exame bimanual; a ecografia pode ser útil quando a idade gestacional não for clara ou quando houver discrepância entre as duas estimativas.
- Não é necessário o uso rotineiro da ecografia para determinação da idade gestacional.
Na prática:
- O exame bimanual é um passo de rotina antes dos procedimentos intra-uterinos e deve ser efectuado antes de todos os procedimentos de aspiração intra-uterina, mesmo quando não indicado para efeitos do cálculo da idade gestacional.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Moderada
Importância do cálculo da idade gestacional
A idade gestacional da gravidez influenciará o método de aborto e se o aborto pode ser feito em casa ou se deve ser feito numa unidade sanitária. Há várias maneiras de determinar a idade gestacional, incluindo DUM, o exame clínico do tamanho uterino e a ecografia. O uso da DUM, apenas ou em combinação com uma ferramenta validada, como uma roda de cálculo da idade gestacional ou uma lista de verificação, permite que as pessoas façam uma auto-avaliação da idade gestacional (Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024). O rastreio ecográfico da gravidez ectópica em pessoas sem sintomas e sem factores de risco não é necessária antes de um aborto medicamentoso (OMS, 2024); a incidência de gravidez ectópica é menor nas pessoas que procuram aborto do que na população em geral (Duncan, Reynolds-Wright & Cameron, 2022). Ver 3.3: Recomendações para o aborto antes da 13.ª semana de gestação: Rastreio da gravidez ectópica para mais informações.
Apenas DUM
Avaliação da idade gestacional pelo profissional de saúde usando a DUM
A maioria das pessoas consegue lembrar-se razoavelmente bem da sua DUM, independentemente do seu grau de escolaridade ou de se elas registam ou não as suas datas da DUM (Averbach et al., 2018; Harper, Ellertson & Winikoff, 2002; Wegienka & Baird, 2005). Vários estudos reportam a exactidão da DUM para determinar a idade gestacional comparativamente à ecografia antes do aborto medicamentoso (Blanchard et al., 2007; Bracken et al., 2011; Constant et al., 2017; Schonberg et al., 2014). Dois estudos que incluíram um total combinado de 833 mulheres constataram que 12% das mulheres elegíveis para o aborto medicamentoso com base na sua DUM estavam além do limite da idade gestacional conforme determinado pela ecografia (Blanchard et al., 2007; Constant et al., 2017). No entanto, no maior estudo disponível apenas 3,3% de 4.257 mulheres se enquadraram nesta categoria quando foi utilizado o limite de 63 dias de elegibilidade para o aborto medicamentoso; um número ainda menor de mulheres (1,2%) determinadas quanto à elegibilidade através da DUM estavam além dos 70 dias de gestação (Bracken et al., 2011). Este estudo também examinou a exactidão da avaliação da idade gestacional feita pelo provedor de cuidados usando a DUM combinada com o exame bimanual e constatou-se que, quando este método de cálculo gestacional foi usado, a taxa de mulheres que estavam incorrectamente determinadas a ser elegíveis para o aborto medicamentoso reduziu de 3,3% para 1,6%. Um estudo de 660 mulheres que procuraram o aborto medicamentoso no Nepal comparou a idade gestacional determinada pela DUM com a DUM mais exame bimanual sem comparação com ecografia (Averbach et al., 2018). Os investigadores observaram um alto nível de concordância (99%) entre as duas medidas de cálculo da idade gestacional.
Dois estudos de coortes prospectivos que reportaram a eficácia da telemedicina para a prestação de cuidados de aborto medicamentoso durante a pandemia de COVID-19 utilizaram apenas DUM reportada para determinar a idade gestacional e elegibilidade para o aborto medicamentoso (Aiken et al., 2021; Reynolds-Wright et al., 2021). Um estudo, realizado em Inglaterra, comparou uma coorte de 22 158 pessoas que receberam um aborto medicamentoso tradicional pré-pandemia, que incluía avaliação pessoal e ecografia de rotina, com uma coorte que receberam um aborto por telemedicina (se tivessem um baixo risco de gravidez ectópica e a data da sua última menstruação (DUM) auto-reportada fosse consistente com uma idade gestacional de menos de 10 semanas (n = 18.435) ou um aborto medicamentoso tradicional se elas não atendessem a estes critérios (n = 11.549)) (Aiken et al., 2021). O sucesso do tratamento, eventos adversos graves e incidência de gravidez ectópica não diferiram entre as duas coortes; constatou-se que 11 pessoas (0,04%) na coorte de telemedicina apresentavam uma idade gestacional superior às 10 semanas esperadas; todas foram capazes de completar o aborto em casa sem incidentes. Um estudo de coortes escocês, de menor dimensão, seguiu um protocolo de telemedicina semelhante, mas incluiu participantes com até 12 semanas de gestação por DUM auto-reportada (Reynolds-Wright et al., 2021). Das 663 pessoas incluídas na coorte, a idade gestacional foi determinada usando apenas a data da última menstruação (DUM) em 79%; a ecografia foi realizada para idade gestacional incerta em 14% e para confirmar gravidez intra-uterina em 5%. O aborto completo ocorreu em 98% dos casos e a continuação da gravidez ocorreu em menos de 1% das mulheres; 2,4% das mulheres procuraram cuidados adicionais, mas não foi reportado nenhum evento adverso grave.
Auto-avaliação da idade gestacional usando a DUM
Quando se pede que determinem a idade gestacional ou a elegibilidade para o aborto medicamentoso com base na DUM, uma minoria das avaliações das mulheres discorda das avaliações feitas pelos seus provedores de cuidados. No estudo mais antigo (Ellertson et al., 2000), 10% de 173 mulheres na Índia que usaram uma tabela e sua DUM para determinar a idade gestacional pensavam ser elegíveis para o aborto medicamentoso, enquanto os provedores determinaram que suas gestações estavam para além do limite de 56 dias. No Nepal, 13% das 3091 mulheres que usaram a sua DUM e uma roda de cálculo da idade gestacional modificada para determinar a sua elegibilidade para o aborto medicamentoso, usando como limite 63 dias, estavam incorrectas quando comparadas com as avaliações feitas pelos provedores de cuidados (Andersen et al., 2017). No Gana, 770 mulheres usaram uma roda de cálculo da idade gestacional modificada e a DUM para determinar se sua gravidez estava antes ou depois da 13.ª semana de gestação (Shellenberg et al., 2017); quando comparado com a avaliação do provedor de cuidados, 3,6% das mulheres pensava incorrectamente que a sua gestação era de menos de 13 semanas. Dessas mulheres, uma gravidez era de 13 semanas (0,1% de 770), 15 eram de 14 semanas (1,9%), sete eram de 16 semanas (0,9%), duas eram de 18 semanas e 22 semanas (0,3% cada) e uma era de 28 semanas (0,1%). Um estudo realizado nos Estados Unidos comparou a auto-avaliação da duração da gravidez com medições ecográficas numa coorte de 1089 participantes que procuravam um aborto (Ralph et al., 2022). Usando a DUM, 84% das participantes que não eram elegíveis para o aborto medicamentoso (usando um limite de 70 dias) identificaram-se correctamente como tal; quando, em vez disso, lhes foi perguntado se estavam grávidas de mais de 10 semanas, a sensibilidade aumentou para 91%. A exactidão foi consistente nos grupos etários de adolescentes, jovens adultos e adultos (Ralph et al., 2023). Dois estudos prospectivos realizados nos EUA avaliaram ferramentas de auto-administração que abordavam factores que poderiam levar a erros no cálculo, tais como menstruações irregulares ou uso de contracepção, ou indicar uma possível gravidez ectópica, como dor ou sangramento inexplicáveis, além de usar a DUM para determinar a elegibilidade para o aborto medicamentoso (Kerstes et al., 2024; Ralph et al., 2025). Em ambos os estudos, menos de 2% das participantes teriam sido incorrectamente identificadas como elegíveis para o aborto medicamentoso utilizando a ferramenta, quando a ecografia ou avaliação clínica adicional as identificou como inelegíveis.
DUM combinada com exame bimanual
A avaliação do provedor com base na DUM reportada, combinada com o exame bimanual, é um meio exacto de determinar a idade gestacional antes do aborto (Bracken et al., 2011; Fielding, Schaff, & Nam, 2002; Kaneshiro et al., 2011). Os dois maiores ensaios que compararam o uso da DUM e do exame bimanual com a ecografia antes do aborto medicamentoso até à 9.ª semana de gestação concluíram que menos de 2% das cerca de 5.000 mulheres incluídas teriam sido indevidamente submetidas a aborto medicamentoso para além dos limites da idade gestacional se a DUM e o exame bimanual fossem usados para determinar a duração da gravidez (Bracken et al., 2011; Fielding et al., 2002).
Dois pequenos estudos de coorte examinaram a exactidão do exame bimanual em comparação com a ecografia para o cálculo da idade gestacional antes da aspiração intra-uterina (Kulier & Kapp, 2011). Num estudo com 120 mulheres, 81% das determinações da idade gestacional feitas com a avaliação do provedor foram concordantes com a ecografia, e 13% adicionais estavam dentro de duas semanas das estimativas da ecografia (Fakih et al., 1986). Um segundo estudo incluiu 245 mulheres e constatou que os profissionais experientes que usavam apenas o exame bimanual para avaliar a idade gestacional estavam dentro de duas semanas das estimativas da ecografia em 92% das vezes, enquanto os profissionais inexperientes estavam dentro de duas semanas apenas em 75% das vezes (Nichols, Morgan, & Jensen, 2002).
Ecografia
A ecografia tem uma margem de erro inerente de 3 a 5 dias antes da 12.ª semana de gestação; esta margem de erro aumenta à medida que a gravidez avança (Hadlock et al., 1992). Em estudos realizados em locais com poucos recursos e com acesso limitado à ecografia––como Índia, Nepal, Vietname e Tunísia – a falta de disponibilidade de ecografia não teve impacto nas taxas de sucesso ou segurança do aborto (Coyaji et al., 2001; Mundle et al., 2007; Ngoc et al., 1999; Warriner et al., 2011). A ecografia pode ser útil para determinar a idade gestacional quando esta não pode ser estimada por outros métodos, para confirmar uma gravidez intra-uterina e para identificar malformações uterinas (Clark et al., 2007; Kulier & Kapp, 2011). A dependência da ecografia de rotina para a determinação da idade gestacional pode limitar o acesso aos serviços de aborto seguro e esta não é necessária para uma avaliação exacta da idade gestacional (American College of Obstetricians and Gynecologists & the Society of Family Planning, 2020; Kaneshiro et al., 2011; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2022; OMS, 2024).
Recursos
Abortion Care Videos – Ipas: Cálculo da Idade Gestacional
Referências
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