Bloqueio paracervical

Recomendação:

• O bloqueio paracervical com anestesia local é um método eficaz de tratamento da dor e deve fazer parte de todos os procedimentos de aspiração intra-uterina, colocação do dilatador osmótico e dilatação e evacuação.
• Muitos tipos de profissionais de saúde – incluindo clínicos associados e associados avançados, enfermeiras, parteiras, profissionais de medicina tradicional e complementar, enfermeiras auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares – podem administrar anestesia paracervical de forma segura e eficaz.
• O bloqueio paracervical não é eficaz para controlar a dor associada à expulsão fetal durante o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana de gestação.
• Recomenda-se um bloqueio paracervical com 20 ml de lidocaína a 1%, injectados a uma profundidade de 3 cm. Se não estiver disponível lidocaína a 1%, pode-se substituir por 10 ml de lidocaína a 2%, embora a evidência que corrobora o uso de lidocaína a 2% seja escassa. Deve usar-se uma técnica de injecção paracervical de dois pontos ou de quatro pontos.

Na prática:

• O bloqueio paracervical deve ser usado para procedimentos de esvaziamento intra-uterino realizados tanto para o aborto induzido como para os cuidados pós-aborto.

Força da recomendação: Forte

Qualidade da evidência: Alta

Anestesia local para controlo da dor

Aspiração intra-uterina

Uma revisão sistemática, realizada em 2024, que avaliou o bloqueio paracervical para procedimentos de aborto concluiu que o bloqueio paracervical reduziu a dor durante a dilatação cervical e a aspiração intra-uterina sem, no entanto, reduzir a dor pós-procedimento, quando comparado com o placebo ou nenhuma anestesia (Renner et al., 2024). No estudo de maior qualidade disponível sobre o uso de bloqueio paracervical durante a aspiração intra-uterina, 120 mulheres submetidas a um aborto antes da 11.ª semana de gestação foram aleatorizadas para receber um bloqueio paracervical – contendo 20 ml de lidocaína a 1% tamponada com bicarbonato de sódio e injectada em quatro pontos paracervicais a uma profundidade de três centímetros – ou uma injecção simulada, onde uma agulha tapada foi colocada em contacto com a junção cervicovaginal para imitar a administração do bloqueio paracervical. Participantes que receberam o bloqueio paracervical tiveram menos dor durante a dilatação e aspiração em comparação com as pessoas que receberam a injecção simulada (Renner et al., 2012). A injecção mais profunda de anestésico (3 cm) melhora o controlo da dor em comparação com a injecção superficial (1,5 cm) (Cetin, & Cetin, 1997; Renner et al., 2010). Um ensaio aleatorizado controlado subsequente verificou que a adição de bicarbonato de sódio (1 ml de bicarbonato de sódio a 8,4% a cada 10 ml de solução anestésica) a um bloqueio paracervical contendo lidocaína a 1% não diminui a pontuação de dor no momento da injecção ou da dilatação cervical em comparação com a lidocaína apenas (Chin et al., 2020). ). Não é claro se a técnica de injecção de quatro pontos é superior à técnica de injecção de dois pontos. Num ensaio aleatorizado, a técnica de quatro pontos foi superior à técnica de dois pontos, mas mesmo assim as diferenças na dor que as pessoas sentiram foram pequenas (Renner et al., 2016). Num ensaio aleatorizado diferente, não foram observadas diferenças na dor entre as técnicas de dois e quatro pontos (Glantz & Shomento, 2001). Não é necessário um período de espera entre a injecção e a dilatação cervical visto que isso não melhora o controlo da dor (Phair, Jensen, & Nichols, 2002; Renner et al., 2016; Wiebe & Rawling, 1995).

Não é claro se o volume de anestésico administrado influencia ou não o alívio da dor; um ensaio aleatorizado que incluiu 114 pessoas com aspiração intra-uterina não revelou qualquer diferença na dor reportada quando as pessoas receberam um bloqueio paracervical de 40 ml de lidocaína a 0,5% ou um bloqueio paracervical de 20 ml de lidocaína a 1% (Crouthamel et al., 2022), em contrapartida, dois estudos observacionais com factores de confusão significativos (variáveis?) revelaram que as pessoas que receberam um bloqueio de 20 ml reportaram níveis de dor inferiores aos das que receberam um bloqueio de 10 ml (Allen et al. 2006; Wiebe, 1992). Os profissionais devem evitar a injecção intravascular inadvertida para limitar a potencial toxicidade da lidocaína relacionada com a dose (Lau et al., 1999), e podem preferir uma técnica de injecção de dois pontos quando usam um volume menor de anestésico.

Não é claro se há benefícios adicionais em administrar o bloqueio paracervical a pessoas que recebam sedação profunda para o controlo da dor (Kan, Ng, & Ho, 2004; Renner et al., 2010; Wells, 1992; Wong et al., 2002). Quando as mulheres recebem anestesia geral, não há benefício adicional em administrar o bloqueio paracervical (Hall et al., 1997; Renner et al., 2010).

Dilatação e evacuação

Não há estudos de avaliação do bloqueio paracervical para o controlo da dor durante os procedimentos de D&E sem sedação ou anestesia concomitante. Um ensaio aleatorizado examinou o uso do bloqueio paracervical durante D&E quando as mulheres também recebiam sedação profunda ou anestesia geral; a adição de bloqueio paracervical não melhorou o controlo da dor pós-operatória (Lazenby, Fogelson, & Aeby, 2009). A recomendação de realizar o bloqueio paracervical para a D&E foi extrapolada a partir de dados de estudos de aspiração intra-uterina e de dois ensaios aleatorizados controlados que avaliaram o controlo da dor durante a colocação do dilatador osmótico antes da D&E. Um incluiu 41 mulheres submetidas a D&E e constatou uma diminuição significativa da dor durante a colocação do dilatador osmótico quando se usou o bloqueio paracervical (Soon et al., Tschann, Salcedo, Stevens, Ahn, & Kaneshiro, 2017); o outro ensaio incluiu 91 pessoas e constatou que um volume menor de anestésico (12mL de lidocaína a 1%) não era inferior a um volume maior (20mL de lidocaína a 1%) no controlo da dor relacionada com a colocação do dilatador osmótico (Shaw et al., 2021).

Aborto medicamentoso

Não há estudos de avaliação do uso de bloqueio paracervical para o controlo da dor durante o aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação. Dois estudos que examinaram o uso de bloqueio paracervical durante o aborto medicamentoso durante ou após a 13.ª semana não verificaram nenhuma melhoria na dor (Andersson et al., 2016; Winkler et al., 1997).

Quem pode realizar o bloqueio paracervical

A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz recomendações para a prestação de serviços de aspiração intra-uterina, que incluem administração de rotina de bloqueio paracervical (OMS, 2024). Os profissionais de saúde com competências para realizar um procedimento transcervical e um exame pélvico bimanual para diagnosticar a gravidez e determinar a idade gestacional com base no tamanho uterino podem ser formados para realizar aspiração intra-uterina com bloqueio paracervical. A OMS aconselha que a aspiração intra-uterina esteja dentro do âmbito da prática dos médicos de especialidade e de clínica geral e recomenda que a aspiração intra-uterina seja realizada por médicos associados e associados avançados, parteiras e enfermeiras com base em evidências de segurança e eficácia moderada. Recomenda-se que os profissionais de medicina tradicional e complementar realizem aspiração intra-uterina com base em evidências de segurança e eficácia de baixo grau de certeza, e a OMS sugere que as enfermeiras auxiliares e as parteiras auxiliares podem realizar a aspiração em ambientes onde prestam cuidados obstétricos básicos de emergência (OMS, 2024). Para mais informações sobre quem pode realizar tarefas específicas relacionadas com os cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.

Técnica

Mais informações sobre a técnica de bloqueio paracervical podem ser encontradas no Auxiliar de Trabalho, Técnica de Bloqueio Paracervical, no link abaixo.

Recursos

Tabela de medicamentos para a dor
Contínuo de profundidade da sedação: Definição de anestesia geral e níveis de sedação/analgesia[BP9.1]
Auxiliar de Trabalho, Técnica de Bloqueio Paracervical[BP10.1]
Abortion Care Videos – Ipas: Como Fazer um Bloqueio Paracervical

Referências

Allen, R. H., Kumar, D., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L., & Goldberg, A. B. (2006). Pain management of first-trimester surgical abortion: Effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation. Contraception, 74(5), 407-413.

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Chin, J., Kaneshiro, B., Elia, J., Raidoo, S., Savala, M. & Soon R. (2020). Buffered lidocaine for paracervical blocks in first-trimester abortions: a randomized controlled trial. Contraception X, 18(2), 100044.

Crouthamel, B., Economou, N., Averback, S., Rible, R., Kully, G., Meckstroth, K., & Mody, S. (2022). Effect of paracervical block volume on pain control for dilation and aspiration: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 140(2), 234-242.

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World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization.