Contra-indicações e precauções para o aborto medicamentoso

Recomendação:

Força da recomendação: Fraca

Qualidade da evidência: Classificada para cada contra-indicação ou precaução específica abaixo apresentada

Definições

Contra-indicações: Pessoas com qualquer uma destas condições específicas, não deve receber aborto medicamentoso com o regime especificado. Deve oferecer-se a aspiração intra-uterina, dilatação e evacuação ou tratamento para a gravidez ectópica, consoante o caso.

Precauções: Pessoas com qualquer uma destas condições específicas, o aborto medicamentoso com o regime especificado pode ter riscos mais elevados que o normal. Devem considerar-se os riscos, benefícios e as alternativas ao aborto medicamentoso. A realização de aborto medicamentoso para pessoas com essas condições pode exigir um grau mais elevado de julgamento, aptidão e acompanhamento clínico. Nestes casos, a referenciação para uma unidade sanitária de nível superior ou tratamento alternativo podem ser apropriados.

Contra-indicações

Antecedentes de reacção alérgica a um dos medicamentos envolvidos: Foram reportadas reacções alérgicas após o uso de mifepristona e misoprostol (Bene et al., 2014; Cruz et al., 2009; Das et al., 2022; Hauseknecht, 2003; Tupek et al., 2022; Sahraei, Mirabzadeh, & Eshraghi, 2016; Schoen et al., 2014; Zhang et al., 2019). Qualidade da evidência: Alta.

Suspeita ou confirmação de gravidez ectópica: A mifepristona e o misoprostol não tratam a gravidez ectópica e o uso de medicamentos pode adiar o diagnóstico e o tratamento desta condição que representa risco de morte. Qualidade da evidência: Alta.

Porfíria hereditária: As porfírias são distúrbios metabólicos raros nos quais as mutações genéticas alteram a produção de heme pelo organismo. Teoricamente, a mifepristona pode agravar a manifestação da porfíria (Ventura, Cappellini, & Rochi, 2009). Qualidade da evidência: Muito Baixa. Não existem estudos em seres humanos, mas os modelos animais apresentam o efeito da mifepristona (Cable et al., 1994).

Insuficiência supra-renal crónica: A mifepristona é um antagonista do receptor de glucocorticóide (Spitz & Bardin, 1993). A mifepristona bloqueia mecanismos de retroalimentação negativa que controlam a secreção de cortisol. Para as pessoas com insuficiência supra-renal a fazer terapêutica prolongada com corticosteróides, a exposição à mifepristona pode agravar a condição subjacente (Sitruk-Ware e Spitz, 2003). Qualidade da evidência: muito baixa. Não existem dados sobre uso da mifepristona em pessoas grávidas com insuficiência supra-renal, mas existem dados experimentais em animais que suportam a recomendação.

Precauções

DIU inserido: Uma pessoa que esteja grávida com um DIU inserido corre um risco significativamente elevado de ter uma gravidez ectópica (Barnhart, 2009) e deve ser avaliada para diagnosticar a presença de gravidez ectópica. Se a gravidez for intra-uterina, o DIU deve ser removido antes de iniciar o aborto medicamentoso devido ao risco teórico de perfuração uterina causada pelas contrações durante o aborto medicamentoso e ao potencial risco de infecção (Danco, 2016; Davey, 2006). Qualidade de evidência: Muito Baixa. Não existem estudos para verificar se ter um DIU inserido constitui um verdadeiro risco durante o aborto medicamentoso.

Graves problemas de saúde: Os estudos sobre o aborto medicamentoso geralmente excluem pessoas com anemia grave ou graves problemas de saúde (Christin-Maitre, Bouchard, & Spitz, 2000; Sitruk-Ware & Spitz, 2003). Os estudos disponíveis estimam uma diminuição da hemoglobina de 0,1 a 0,7 g/dL durante o aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação (Rose, Putnam, & Espey, 2025). Existe um caso reportado (Hou, 2016) de um aborto medicamentoso bem-sucedido numa paciente com hemofilia ligeira; esta paciente recebeu medicação específica adicional para minimizar o risco de sangramento. Três relatos de casos documentam vasoespasmo da artéria coronária aguda induzido por misoprostol, e um dos casos exigiu a colocação de stent (endoprótese) na artéria coronária (Illa et al., 2010; Mazhar, Sultana, & Akram, 2018; Munoz-Franco et al., 2019). Um relato de caso documenta uma dissecção espontânea da artéria coronária que poderá ter estado associada ao uso de misoprostol (Motaweih et al., 2025). A decisão de fazer aborto medicamentoso a mulheres com estas condições médicas dependerá do julgamento clínico, monitoria e opções disponíveis para os serviços de aborto seguro. Qualidade da evidência: Muito Baixa.

Asma grave não controlada ou terapêutica prolongada com corticosteróides: A mifepristona é um antagonista do receptor de glucocorticóide (Spitz e Bardin, 1993). A mifepristona bloqueia os mecanismos negativos de retroalimentação negativa que controlam a secreção de cortisol. Em pessoas a fazer terapêutica prolongada com corticosteróide para asma grave não controlada, a mifepristona pode agravar a condição subjacente (Sitruk-Ware e Spitz, 2003). Não há estudos directos sobre aborto medicamentoso em pessoas a fazer tratamento com corticosteróides, mas uma revisão sugeriu que o aumento da dose de medicamentos esteróides pode neutralizar o efeito dessensibilizante do cortisol sobre a mifepristona (Davey, 2006).

O aborto medicamentoso em pessoas asmáticas que precisam de corticosteróides sistémicos ainda não foi estudado visto que administrar mifepristona implica o risco de agravamento da asma. Uma revisão sugere um elevado nível de cuidado ao administrar mifepristona a esse tipo de pessoas e apenas fazê-lo se a asma estiver bem controlada (Davey, 2006). A dose de glucocorticóide deve ser aumentada durante vários dias antes e após a mifepristona. Outros especialistas recomendam que as pessoas com asma grave, inadequadamente controlada, submetidas a terapêutica prolongada com corticosteróides não devem tomar mifepristona devido ao risco de morte relacionado com o agravamento da asma (Couto-Maitre et al, 2000; Creinin & Gemzell Danielsson, 2009; Sitruk-Ware, 2006).

Os corticosteróides inalados para a asma não são sistemicamente absorvidos e não são uma contra-indicação ao uso de mifepristona. Alguns especialistas recomendam que devem disponibilizar-se mifepristona e misoprostol às pessoas com asma quando estas não estiverem a fazer terapêutica prolongada com esteróides sistémicos (Creinin & Gemzell Danielsson, 2009). Qualidade da evidência: Muito Baixa.

Referências

Barnhart, K. T. (2009). Clinical practice. Ectopic pregnancy. New England Journal of Medicine, 361(4), 379-387.

Bene, J., Alarcon, P., Faucon, M., Auffret, M., Delfosse, F., Becker, T., … Gautier, S. (2014). Anaphylactic shock after misoprostol in voluntary termination pregnancy-a case report. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 182, 260-261.

Cable, E. E., Pepe, J. A., Donohue, S. E., Lambrecht, R. W., & Bonkovsky, H. L. (1994). Effects of mifepristone (RU-486) on heme metabolism and cytochromes P-450 in cultured chick embryo liver cells, possible implications for acute porphyria. European Journal of Biochemistry, 225(2), 651-657.

Christin-Maitre, S., Bouchard, P., & Spitz, I. M. (2000). Medical termination of pregnancy. New England Journal of Medicine, 342(13), 946-956.

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