O Ipas esforça-se para incorporar a melhor evidência científica nos seus programas clínicos. Esta secção documenta a metodologia que o Ipas utiliza para apresentar as suas recomendações clínicas.
Uso da evidência para corroborar as recomendações
As recomendações clínicas são baseadas na evidência relevante publicada e revista por pares. Para cada tema clínico contido nas Actualizações Clínicas em Saúde Reprodutiva, realizamos revisões sistemáticas da literatura usando uma metodologia elaborada a partir das directrizes dos Itens Preferenciais a Reportar em Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA) e Meta-análise de Estudos Observacionais em Epidemiologia (MOOSE) (Page et al., 2021; Stroup, Berlin, & Morton, 2000).
Processo para apresentação de recomendações
O Ipas aplica o sistema de Classificação de Análise, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendações (GRADE) para a formulação das suas recomendações[GO4.1] (Schunemann et al., 2013). O sistema GRADE fornece uma estrutura para avaliar a qualidade da evidência disponível e traduzir essa evidência numa recomendação apropriada para o contexto. Para cada recomendação nas Actualizações Clínicas, tanto a qualidade da evidência como a força da recomendação baseadas nessa evidência são indicadas.
Qualidade da evidência
As fontes de evidência clínica variam de estudos clínicos grandes e bem desenhados que minimizaram o viés até observações clínicas não controladas, séries de casos ou relatórios. Quando não há evidência disponível, pode usar-se a opinião de especialistas. No sistema GRADE, a qualidade da evidência relacionada com um determinado tema clínico é definida como a extensão a que alguém pode estar confiante de que uma estimativa do efeito está correcta e a medida na qual a evidência disponível se relaciona com o contexto específico onde está a ser aplicada. Ao avaliar a qualidade da evidência, consideram- se os seguintes critérios:
- o desenho do estudo
- as limitações do estudo e o risco de viés
- a consistência dos resultados entre os diferentes estudos disponíveis
- a precisão dos resultados (intervalos de confiança largos ou estreitos)
- a aplicabilidade em relação às populações, intervenções e locais onde a intervenção proposta pode ser usada
- a probabilidade de viés de publicação
As determinações de qualidade da evidência são indicadas da seguinte forma (Balshem et al., 2011):
- Um grau elevado: estamos muito confiantes de que o efeito real se situa próximo da estimativa do efeito.
- Um grau moderado: estamos moderadamente confiantes na estimativa do efeito. O efeito real provavelmente estará próximo da estimativa do efeito, mas existe a possibilidade de que seja substancialmente diferente.
- Um grau baixo: a confiança na estimativa do efeito é limitada. O efeito real pode ser substancialmente diferente da estimativa.
- Um grau muito baixo: estamos pouco confiantes na estimativa do efeito. É provável que o efeito real seja substancialmente diferente da estimativa.
Por exemplo, aos ensaios aleatorizados é inicialmente atribuído um grau elevado, enquanto os estudos observacionais são inicialmente classificados como tendo uma baixa qualidade.
Força da recomendação
A força da recomendação é definida como o grau a que alguém pode estar confiante de que as consequências desejáveis de uma recomendação superam as consequências indesejáveis (Andrews et al., 2013). Os efeitos desejáveis incluem melhores resultados de saúde, menos encargos para provedores de serviços e sistemas de saúde, bem como maior poupança. Os efeitos indesejáveis incluem danos aos pacientes, inconveniência ou incómodo e maior utilização de recursos.
- As recomendações fortes são feitas quando os efeitos desejáveis de uma intervenção recomendada superam claramente os efeitos indesejáveis (Schunemann et al., 2013). A maioria das pessoas faria a escolha recomendada para uma intervenção (Andrews et al., 2013).
- As recomendações fracas são feitas quando a evidência sugere que os efeitos desejáveis de uma intervenção recomendada provavelmente superam os efeitos indesejáveis, mas há pequenos benefícios ou benefícios que podem não valer os custos (Schunemann et al., 2013). Embora a maioria das pessoas informadas escolhesse o plano de acção recomendado, um número substancial não o escolheria (Andrews et al., 2013).
É possível ter uma recomendação forte baseada em evidência de baixa qualidade?
Resposta: Sim. Existem muitos factores que influenciam a força de uma recomendação.
Por exemplo, embora haja evidência limitada sobre o exame bimanual antes da aspiração intra-uterina, vários factores aumentam a força da recomendação de que o exame bimanual deve ser realizado pelo médico que irá fazer o procedimento: 1) o benefício potencial para as pacientes, 2) o baixo risco de danos associados ao exame bimanual e 3) o custo reduzido, bem como potenciais poupanças quando se evitam complicações. Todos ou quase todos os provedores de saúde e as mulheres, quando informados do equilíbrio entre efeitos desejáveis e indesejáveis, optarão por incluir um exame bimanual antes dos procedimentos intra-uterinos.
Manutenção das Actualizações Clínicas
As Actualizações Clínicas são revistas regularmente. A data da “última revisão” para cada tema indica que toda a literatura relevante publicada até essa data foi considerada e incluída, sempre que necessário. Novos temas e revisões propostas para o documento vieram dos utilizadores finais, de um representante do Grupo de Consultores Clínicos das Actualizações Clínicas a nível regional e das observações feitas durante a monitoria periódica de qualidade de serviços clínicos em programas apoiados pelo Ipas. O Grupo de Consultores Clínicos representativo a nível regional reviu todas as actualizações propostas pela editora médica[EJ5.1][GO5.2]. As novas recomendações ou recomendações substancialmente revistas podem ser objecto de um processo de revisão interna por pares. O processo de revisão, incluindo a revisão sistemática da literatura, documentação do conjunto de evidências, formulação e revisão de recomendações e as alterações resultantes nas Actualizações clínicas em saúde reprodutiva, encontra-se documentado e arquivado.
Referências
Andrews, J., Guyatt, G., Oxman, A., Alderson, P., Dahm, P., Falck-Ytter, Y., … Schunemann, H. J. (2013). GRADE Guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: The significance and presentation of recommendations. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 719-725.
Balshem, H., Helfand, M., Schunemann, H. J., Oxman, A. D., Kunz, R., Brozek, J., … Guyatt, G. H. (2011). GRADE Guidelines: 3. Rating the quality of the evidence. Journal of Clinical Epidemiology, 64, 401-406.
Page, M.J., McKenzie, J.E., Bossuyt, P.M., Boutron, I., Hoffman, T.C., Mulrow, C.D., Shamseer, L., Tetzlaff, J.M., Akl, E.A., Brennan, S.E., Chou, R., Glanville, J., Grimshaw, J.M., Hrobjartsson, A., Lalu, M.M., Li, T., Loder, E.W., Mayo-Wilson, E., McDonald, S., McGuinness, L.A., Stewart, L.A., Thomas, J., Tricco, A.C., Welch, V.A., Whiting, P., & Moher, D. (2021). The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ, 372, n71.
Schunemann, H., Brozek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE Handbook. Available at: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html#h.ged5uqebmir9. Accessed April 15, 2023.
Stroup, D. F., Berlin, J. A., Morton, S. C., Olkin, I., Williamson, G. D., Rennie, D. … for the Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) Group. (2000). Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology: A proposal for reporting. JAMA, 283(15), DOI:10.1001/jama.283.15.2008.
World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization.