Resultados da ecografia no acompanhamento

Recomendação:

• Se os clínicos escolherem usar ecografia para efeitos do acompanhamento do aborto medicamentoso, o único resultado de ecografia que requer intervenção é uma continuação da gravidez viável.

Força da recomendação: Forte

Qualidade da evidência: Baixa

Contextualização

Não é necessário usar a ecografia para prestar serviços de aborto (OMS, 2024), porém, esta pode ser comum nalguns locais. A ecografia para acompanhamento após aborto medicamentoso tem limitações de diagnóstico. Excepto para o caso de continuação de uma gravidez viável, as intervenções após um aborto medicamentoso devem basear-se em sintomas clínicos e não nos resultados da ecografia.

TÍTULO: Hiperplasia endometrial
CRÉDITO DA FOTO: Cortesia de Mary Fjerstad

Uma revisão sistemática de 2021, que incluiu 79 ensaios clínicos aleatorizados e 169 estudos observacionais, examinou os critérios para o diagnóstico de produtos de concepção retidos após um aborto induzido ou espontâneo antes da 14ª semana de gestação, concluindo que, embora a maioria dos estudos usasse a ecografia, havia pouca precisão diagnóstica deste método (Hamel et al., 2021). Vários estudos de coortes retrospectivos e prospectivos mostraram que a espessura endometrial tem um intervalo muito alargado nas mulheres após o aborto medicamentoso, com sobreposição significativa entre mulheres com aborto medicamentoso mal-sucedido ou bem-sucedido (Cowett et al., 2004; Markovitch et al., 2006; Parashar et al., 2007; Rørbye, Nørgaard, & Nilas, 2004; Tzeng et al., 2013). Numa análise combinada de 2.208 mulheres uma semana após o aborto medicamentoso, após a exclusão das mulheres com saco gestacional persistente, a média da espessura endometrial foi de 10,9 mm em mulheres que não necessitaram de mais intervenções e de 14,5 mm em 30 mulheres que necessitaram de intervenções (Reeves et al., 2009). Embora a média da espessura endometrial em mulheres que necessitam de intervenções tenda a ser mais elevada, por causa do intervalo e sobreposição entre abortos mal e bem-sucedidos, nenhum estudo constatou que existisse uma espessura superior à espessura que pode obter-se através de um diagnóstico de aborto medicamentoso mal-sucedido. A decisão de intervir deve ser feita com base nos sinais e sintomas clínicos, tais como sangramento contínuo ou intenso, e não com base nos resultados da ecografia.

Saco gestacional persistente: Um saco gestacional persistente, no qual o saco está presente, mas não existe nenhum tecido embrionário viável, ocorre em menos de 1% dos abortos medicamentosos com o regime recomendado de mifepristona e misoprostol (Creinin et al., 2004; Creinin et al., 2007; Winikoff et al., 2008). Um saco gestacional persistente não é uma gravidez viável e pode tratar-se com aspiração, misoprostol adicional ou gestão da mulher grávida de acordo com a preferência individual. Num estudo de mulheres com um saco gestacional persistente num prazo de 11 dias após aborto medicamentoso, constatou-se que uma segunda dose de misoprostol levaria à expulsão em 69% das mulheres (Reeves, Kudva, & Creinin, 2008).

TÍTULO: Saco gestacional persistente
CRÉDITO DA FOTO: Cortesia de Mary Fjerstad

Continuação da gravidez viável:

A continuação da gravidez, na qual estão presentes um saco em crescimento e/ou embrião com actividade cardíaca, ocorre em menos de 1% dos casos de aborto medicamentoso com o regime recomendado de mifepristona e misoprostol (Chen & Creinin, 2015; Von Hertzen et al., 2009; Winikoff et al., 2008). Algumas mulheres serão capazes de identificar este resultado sem precisar da ecografia devido à falta de sangramento ou sintomas de continuação da gravidez. A uma mulher que apresente continuação da gravidez deve disponibilizar-se o esvaziamento intra-uterino o mais cedo possível com aspiração intra-uterina ou misoprostol adicional, dependendo da idade gestacional e do contexto local. A taxa de sucesso do misoprostol após a falha do aborto medicamentoso é de 36% (Reeves et al., 2008). OMS, 2014). Se a mulher escolher misoprostol, terá de receber acompanhamento para se certificar de que o aborto foi bem-sucedido.

Referências

Cowett, A. A., Cohen, L. S., Lichtenberg, E. S., & Stika, C. S. (2004). Ultrasound evaluation of the endometrium after medical termination of pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 103(5, Part 1), 871-875.

Chen, M. J., & Creinin, M. D. (2015). Mifepristone with buccal misoprostol for medical abortion: A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 126(1), 12-21.

Creinin, M. D., Fox, M. C., Teal, S., Chen, A., Schaff, E. A., & Meyn, L. A. (2004). A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstetrics & Gynecology, 103(5, Part 1), 851-859.

Creinin, M. D., Schreiber, C. A., Bednarek, P., Lintu, H., Wagner, M. S., & Meyn, L. A. (2007). Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hours apart for abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 109(4), 885-894.

Hamel, C.C., van Wessel, S., Carnegy, A., Coppus, S.F.P.J., Snijders, M.P.L., Clark, J., & Emanuel, M.H. (2021). Diagnostic criteria for retained products of conception-A scoping review. Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica 100(12), 2135-2143.

Markovitch, O., Tepper, R., Klein, Z., Fishman, A., & Aviram, R. (2006). Sonographic appearance of the uterine cavity following administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy. Journal of Clinical Ultrasound, 34(6), 278-282.

Parashar, P., Iversen, O. E., Midbøe, G., Myking, O., & Bjørge, L. (2007). Medical abortion in the first trimester: The use of serum hCG and endometrial thickness as markers of completeness. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 12(4), 366-371.

Reeves, M., Fox, M., Lohr, P., & Creinin, M. (2009). Endometrial thickness following medical abortion is not predictive of subsequent surgical intervention. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 34(1), 104-109.

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Tzeng, C.R., Hwang, J.L., Au, H.K., & Chien, L.W. (2013). Sonographic patterns of the endometrium in assessment of medical abortion outcomes. Contraception, 88(1), 153-9.

Von Hertzen, H., Piaggio, G., Wojdyla, D., Marions, L., My Huong, N., Tang, O., & Mittal, S. (2009). Two mifepristone doses and two intervals of misoprostol administration for termination of early pregnancy: A randomised factorial controlled equivalence trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 116(3), 381-389.

Winikoff, B., Dzuba, I. G., Creinin, M. D., Crowden, W. A., Goldberg, A. B., Gonzales, J., . . . & Shannon, C. S. (2008). Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 112(6), 1303-1310.

World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva: World Health Organization.