Recomendação:
- A preparação cervical é recomendada rotineiramente após a 12.ª semana de gestação. Antes da 12.ª semana de gestação, pode oferecer-se a preparação cervical, mas não de forma rotineira.
- Os métodos recomendados para a preparação cervical incluem:
- 400 mcg de misoprostol, por via sublingual 1 a 3 horas antes do procedimento;
- 400 mcg de misoprostol, por via vaginal ou bucal 3 horas antes do procedimento;
- Ou 200 mg de mifepristona, por via oral 1 ou 2 dias antes do procedimento.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Moderada
Benefícios da preparação cervical
Uma meta-análise de 51 ensaios clínicos aleatorizados controlados de preparação cervical até a 13ª semana de gestação verificou que o tempo do procedimento foi mais reduzido com preparação cervical, mas não houve nenhuma diferença em termos de complicações graves, tais como laceração cervical ou perfuração uterina em pessoas submetidas a preparação cervical comparativamente ao placebo (Kapp et al., 2010). No maior ensaio aleatorizado controlado e multicêntrico envolvendo 4972 mulheres que receberam 400 mcg de misoprostol por via vaginal ou placebo três horas antes da aspiração intra-uterina, não se verificou nenhuma diferença nas taxas de laceração cervical, perfuração ou infecção entre os dois grupos (Meirik et al., 2012). No entanto, observou-se uma redução significativa no risco de aborto incompleto naquelas que receberam misoprostol para preparação cervical (<1%) em comparação com o grupo de placebo (2%), mas os efeitos secundários foram mais frequentes em pessoas que receberam misoprostol (O’Shea et al., 2020). Para as pessoas em maior risco de complicações durante a dilatação cervical (jovens, pesssoas com anomalias cervicais ou antecedentes de cirurgia cervical) ou para provedores inexperientes, pode haver um benefício da preparação cervical antes da 12.ª a 14.ª semana de gestação (Allen & Goldberg, 2016; Grimes, Schulz, & Cates, 1984; Kaunitz et al., 1985).
Efeitos secundários da preparação cervical
No maior ensaio aleatorizado controlado de misoprostol para a preparação cervical, 55% de participantes que receberam misoprostol queixaram-se de dor abdominal pré-procedimento e 37% das mulheres tiveram sangramento vaginal, em comparação com 22% e 7% no grupo de placebo (Meirik et al., 2012). Além disso, a preparação cervical aumenta os custos, a complexidade e o tempo de um aborto, visto que as pessoas devem dirigir-se à clínica um dia antes do procedimento para receber mifepristona, ou têm de esperar no centro de saúde para o misoprostol começar a produzir efeito. Uma vez que o aborto antes da 13.ª semana de gestação é muito seguro, a idade gestacional na qual os benefícios da preparação cervical de rotina superam os efeitos secundários não é conhecida (Kapp et al., 2010). Não se estudou sistematicamente a satisfação de pacientes com a preparação cervical em ensaios aleatorizados controlados; no entanto, é uma consideração importante para a qualidade e prestação dos cuidados (Kapp et al., 2010).
Escolha dos métodos
A escolha de misoprostol ou de mifepristona para a preparação cervical depende da disponibilidade, custos, conveniência e preferência. O misoprostol por via sublingual tem eficácia superior, mas mais efeitos secundários gastrointestinais do que o misoprostol por via vaginal (Kapp et al., 2010; Saav et al., 2015; Saxena et al., 2008). A mifepristona administrada 24 horas antes do aborto resulta em maior dilatação cervical e menos dor associada à aspiração do que o misoprostol, mas acrescenta tempo e custos ao procedimento de aborto (Ashok, Flett, & Templeton, 2000; Hamdaoui et al., 2021; Kapp et al., 2010). O misoprostol e os dilatadores osmóticos têm uma eficácia semelhante, no entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) não recomenda o uso de dilatadores osmóticos para a preparação do colo do útero antes de 12 semanas de gestação devido ao maior tempo para completar o procedimento e à menor satisfação de participantes em comparação com o misoprostol (Bartz, et al., 2013; Burnett, Corbett, & Gertenstein, 2005; MacIsaac et al., 1999; OMS, 2024).
Jovens
As adolescentes podem beneficiar da preparação cervical devido ao seu maior risco de lesão cervical durante o aborto (Allen & Goldberg, 2016; Schulz et al., 1983). Este risco é independente da nuliparidade (Meirik et al., 2014); as adolescentes têm um colo do útero fisiologicamente imaturo, que pode ser mais difícil de dilatar independentemente do histórico obstétrico (Allen & Goldberg, 2016; Schulz et al., 1983). Não existem ensaios clínicos que avaliem o uso de preparação cervical nesta população de pacientes.
Quem pode realizar a preparação do colo do útero com medicamentos?
A OMS faz recomendações para a prestação de serviços de aspiração intra-uterina, que incluem a avaliação da idade gestacional, a preparação do colo do útero, se necessário, o procedimento em si, o controlo da dor, incluindo a realização de um bloqueio paracervical, e a avaliação da conclusão do procedimento através do exame visual dos produtos da concepção (OMS, 2024). A OMS aconselha que a administração de medicamentos para a preparação do colo do útero esteja dentro do âmbito da prática dos médicos de especialidade e de clínica geral, e recomenda a administração de medicamentos para a preparação do colo do útero por clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, e profissionais de medicina tradicional e complementar, com base nas competências esperadas para estes papéis e em evidências de segurança e eficácia de baixa certeza. Embora não haja evidências directas, a OMS sugere que os agentes comunitários de saúde, farmacêuticos e trabalhadores de farmácia podem fornecer medicamentos para a preparação do colo do útero de forma segura e eficaz, com base nas competências esperadas para estes papéis, acrescentando que estes profissionais de saúde precisam de assegurar a continuidade dos cuidados para a pessoa que obtém os medicamentos antes de um procedimento de aborto (OMS, 2024). Para obter mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, consulte o Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Recursos
Referências
Allen, R., & Goldberg, A. (2016). Society of Family Planning Clinical Guideline 20071: Cervical dilation before first trimester surgical abortion (< 14 weeks gestation). Contraception, 93(4), 277-291.
Ashok, P. W., Flett, G. M., & Templeton, A. (2000). Mifepristone versus vaginally administered misoprostol for cervical priming before first-trimester termination of pregnancy: A randomized, controlled study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 183(4), 998-1002.
Bartz, D., Maurer, R., Allen, R., Fortin, J., Kuang, B., & Goldberg, A. (2013). Buccal misoprostol compared with synthetic osmotic cervical dilator before surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122, 57-63.
Burnett, M. A., Corbett, C. A., & Gertenstein, R. J. (2005). A randomized trial of laminaria tents versus vaginal misoprostol for cervical ripening in first trimester surgical abortion. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 27(1), 38-42.
Grimes, D. A., Schulz, K. F., & Cates, W. J., Jr. (1984). Prevention of uterine perforation during curettage abortion. Journal of American Medical Association, 251(16), 2108-2111.
Hamdaoui, N., Cardinale, C., Fabre, C., Baumstarck, K., & Agostini, A. (2021). Pain associated with cervical priming for first-trimester surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 137(6), 1055-1060.
Kapp, N., Lohr, P. A., Ngo, T. D., & Hayes, J. L. (2010). Cervical preparation for first trimester surgical abortion. The Cochrane Database of Systematic Reviews (2), CD007207.
Kaunitz, A. M., Rovira, E. Z., Grimes, D. A., & Schulz, K. F. (1985). Abortions that fail. Obstetrics & Gynecology, 66(4), 533-537.
MacIsaac, L., Grossman, D., Balistreri, E., & Darney, P. (1999). A randomized controlled trial of laminaria, oral misoprostol, and vaginal misoprostol before abortion. Obstetrics & Gynecology, 93(5 Pt 1), 766-770.
Meirik, O., Huong, N. T., Piaggio, G., Bergel, E., & von Hertzen, H. (2012). Complications of first-trimester abortion by vacuum aspiration after cervical preparation with and without misoprostol: A multicentre randomised trial. The Lancet, 379(9828), 1817-1824.
O’Shea, L.E., Lord, J., Fletcher, J., Hasler, E., & Cameron, S. (2020). Cervical priming before surgical abortion up to 13+6 weeks’ gestation: A systematic review and metaanalyses for the National Institute for Health and Care Excellence-new clinical guidelines for England. American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM, 2(4), 100220.
Saav, I., Kopp Kallner, H., Fiala, C., & Gemzell-Danielsson., K. (2015). Sublingual versus vaginal misoprostol for cervical dilatation 1 or 3 h prior to surgical abortion: A double blinded RCT. Human Reproduction, 30(6), 1314-1322.
Saxena P., Sarda, N., Salhan, S., & Nandan, D. (2008). A randomised comparison between sublingual, oral and vaginal route of misoprostol for pre-abortion cervical ripening in first-trimester pregnancy termination under local anesthesia. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 48(1), 101-6.
Schulz, K. F., Grimes, D. A., & Cates, W., Jr. (1983). Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. The Lancet, 1(8335), 1182-1185.
World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization.