Mifepristona e misoprostol: regime recomendado

Recomendação:

• 200 mg de mifepristona por via oral seguida 1 ou 2 dias mais tarde por 800 mcg de misoprostol por via bucal, sublingual ou vaginal. A dose de misoprostol pode ser repetida para conseguir um aborto bem-sucedido.
• Após 9 semanas de gestação, o uso rotineiro de pelo menos duas doses de misoprostol, administradas com 3-4 horas de intervalo, melhora as taxas de sucesso do aborto.
• Um regime combinado de mifepristona e misoprostol é eficaz e seguro, com taxas de sucesso de aborto superiores a 95%, taxas de continuação da gravidez em torno de 2% e taxas de complicações de 1-3%.

Na prática:

• Um regime combinado de mifepristona e misoprostol é mais eficaz do que o misoprostol usado isoladamente, e é recomendado para o aborto medicamentoso antes da 13.ª semana; na indisponibilidade de mifepristona, pode-se usar o regime de misoprostol isolado.
• Doses adicionais de misoprostol podem ser usadas se não houver sangramento, cólicas ou expulsão da gravidez, e se pelo menos 3 horas se passaram desde a dose anterior de misoprostol.

Força da recomendação: Forte

Qualidade da evidência:

• Até a 9.ª semana de gestação: Alta
• 9ª a 13ª semana de gestação: Baixa

Contextualização

O sucesso do aborto medicamentoso é definido como um aborto completo que não necessita de qualquer outra intervenção. Recomenda-se um regime combinado de mifepristona e misoprostol para o aborto medicamentoso, uma vez que é mais eficaz do que leprozole y misprostol o misoprostol isolado (Abubeker et al., 2020; Blum et al., 2012; Kapp et al., 2019; Zhang at al., 2011; Ngoc et al., 2022; Raymond, Harrison, & Weaver, 2019; Teong et al., 2026; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024). Na indisponibilidade de mifepristona, pode-se usar o regime de misoprostol isolado.

Até 9 semanas (63 dias desde a DUM)

Vários ensaios clínicos aleatorizados controlados mostraram que a combinação de mifepristona e misoprostol é um regime de aborto medicamentoso eficaz com taxas de sucesso de cerca de 95% a 98% até a 9ª semana de gestação (Abubeker et al, 2020; Brandell et al., 2024; Brandell et al., 2023; Chen & Creinin, 2015; Kapp, Baldwin, & Rodriguez, 2018; Zhang et al., 2022; Raymond et al., 2012). Uma revisão sistemática de 2020 sobre o aborto medicamentoso com 200 mg de mifepristona e 800 mcg de misoprostol até às 9 semanas de gestação em países de baixo e médio rendimento incluiu 52 estudos e revelou uma taxa média de sucesso do aborto de 95% (Fergeson & Scott, 2020). O misoprostol administrado por via vaginal, bucal e sublingual é mais eficaz do que o administrado por via oral (Zhang et al., 2022). As doses administradas por via bucal (Middleton et al., 2005) e sublingual (Tang et al., 2003; von Hertzen et al., 2010) apresentam taxas mais elevadas de efeitos secundários gastrointestinais do que as doses por via vaginal (Zhang et al., 2022). A dose administrada por via sublingual está associada a mais efeitos secundários do que a dose por via bucal (Chai, Wong, & Ho, 2013). A diminuição da dose de misoprostol por via sublingual para 400 mcg reduziu os efeitos secundários, mas aumentou as taxas de aborto incompleto e continuação da gravidez (Bracken et al., 2014; Raghavan et al., 2013; von Hertzen et al., 2010); portanto, a dose recomendada de misoprostol por via sublingual continua a ser de 800 mcg. As doses administradas por via bucal ou sublingual podem ser preferíveis em relação à dose por via vaginal para acomodar as preferências das pessoas ou restrições legais.

Doses simultâneas de mifepristona e misoprostol em pessoas com gestações até 63 dias apresentaram uma taxa de sucesso de aproximadamente 95%, em comparação com 97-98% quando o misoprostol é usado 24-48 horas após mifepristona (Creinin et al., 2007; Goel et al., 2011; Lohr et al., 2018; Schmidt-Hansen et al., 2022; Verma et al., 2017). Embora este método seja ligeiramente menos eficaz, pode ser preferível em certos locais, tais como nos casos em que a administração domiciliária de medicamentos para aborto seja restrita (Lohr et al., 2018).

Quatro grandes estudos de coorte, que incluíram um total de 300 112 mulheres que fizeram abortos medicamentosos com mifepristona e misoprostol até às nove semanas de gestação (Cleland et al., 2013; Gatter, Cleland, & Nucatola, 2015; Goldstone, Walker, & Hawtin, 2017; Liu & Ray, 2023), registaram taxas de aspiração intra-uterina que variaram entre 2,3 e 4,8%. Um estudo de coorte dinamarquês que incluiu 86 437 abortos medicamentosos com mifepristona e misoprostol antes das nove semanas concluiu que o aumento da idade gestacional estava mais fortemente associado à necessidade de intervenção cirúrgica (Meaidi et al. 2019). As taxas de complicações observadas durante o aborto medicamentoso com mifepristona e misoprostol até às nove semanas de gestação são inferiores a 1% (Cleland et al., 2013; Gatter, Cleland, & Nucatola, 2015; Goldstone, Walker, & Hawtin, 2017; Liu & Ray, 2023).

	Goldstone, 2017	Cleland, 2013	Gatter, 2015
Número de mulheres	13.078	233.805	13.373
Idade gestacional	≤ 63 dias	≤ 63 dias	≤ 63 dias
Local/organização	MSI Australia	Planned Parenthood USA	Planned Parenthood USA
Período	2013-2015	2009-2010	2006-2011
Aborto incompleto, requerendo aspiração	4,84%	Não reportado	2,3%
Gravidez ectópica não diagnosticada	Não reportado	0,007%	Não reportado
Continuação da gravidez	0,76%	0,5%	0,5%
Transfusão	0,13%	0,5%	0,03%
Infecção	0,11%	0,02%	0,01%
Morte	< 0,01% (1 morte causada por pneumonia, provavelmente não relacionada)	0,0004% (1 morte causada por gravidez ectópica não diagnosticada)	Nenhuma morte

9-11 semanas

Uma revisão retrospetiva de registos clínicos realizada em 2022 avaliou o sucesso do aborto em 8 825 pacientes que usaram mifepristona seguida de 800 mcg de misoprostol por via vaginal ou bucal até 70 dias de gestação (Young et al., 2022). Antes dos 64 dias de gestação, 97% das pacientes que usaram misoprostol por via vaginal e 98% das pacientes que usaram misoprostol por via bucal tiveram um aborto bem-sucedido; entre os 64 e os 70 dias de gestação, 93% das pacientes que usaram misoprostol por via vaginal e bucal tiveram um aborto bem-sucedido. Uma revisão de 2015 relata dados de cinco estudos comparativos, envolvendo 801 mulheres com gestações entre 64 e 70 dias e 1 163 com gestações de 57 a 63 dias (Abbas, Chong, & Raymond, 2015). Em quatro estudos, as mulheres receberam uma dose de 200 mg de mifepristona seguida de uma dose única de 800 mcg de misoprostol por via bucal (Boersma, Meyboom-de Jong, & Kleiverda, 2011; Pena et al., 2014; Sanhueza Smith et al., 2015; Winikoff et al., 2012) e num estudo as mulheres receberam mifepristona e uma dose única de 400 mcg de misoprostol por via sublingual (Bracken et al., 2014). Não houve nenhuma diferença nas taxas de sucesso entre os dois grupos gestacionais (93,9% aos 57 a 63 dias em comparação com 92.3% aos 64 a 70 dias), e não houve nenhuma diferença nos eventos adversos graves, tais como internamentos ou transferências, entre os grupos (0,7% e 0,5% respectivamente).

Um ensaio prospectivo, aberto e de não-inferioridade comparou a eficácia de um regime de aborto medicamentoso com 200 mg de mifepristona seguido de uma dose única de 800 mcg de misoprostol em 362 mulheres com 64-70 dias de gestação com a eficácia do mesmo regime em 286 mulheres com 71-77 dias de gestação (Dzuba et al., 2020b). A taxa de expulsão foi de 92% no grupo dos 64-70 dias, com uma taxa de continuação da gravidez de 4%, em comparação com 87% e 9% no grupo dos 71-77 dias, respectivamente. Um estudo de coorte retrospectivo subsequente comparou as taxas de sucesso quando duas doses de 800mcg de misoprostol foram administradas em casa, com quatro horas de intervalo, para gravidezes entre 64-70 dias e 71-77 dias (Dzuba et al., 2020a). Embora uma elevada perda de acompanhamento (25%) limite as conclusões que podem ser tiradas, os investigadores concluíram que as taxas de sucesso do aborto melhoraram para mais de 99% a partir dos 64-70 dias e 98% a partir dos 71-77 dias. Uma revisão sistemática de 2019 sobre o aborto medicamentoso entre 63 e 84 dias de gestação concluiu de forma semelhante que as taxas de sucesso do aborto são mais elevadas quando são administradas doses rotineiras e repetidas de misoprostol e quando a via vaginal é usada em detrimento da via oral (Kapp et al., 2019). No entanto, a revisão não recomenda um regime específico de mifepristona e misoprostol (Kapp et al., 2019).

11-13 semanas

Um estudo analisou aleatoriamente 340 mulheres com gravidezes até à 13.ª semana em dois grupos: 1) 200mg de mifepristona seguida de 800mcg por via vaginal, ou 2) 600mcg de misoprostol por via sublingual, seguido de até duas doses adicionais de 400mcg de misoprostol por via sublingual ou vaginal a cada 3 horas (Hamoda et al., 2005). A taxa de sucesso global para este regime foi de 95,8%. Em ambos os grupos, a maioria das pessoas precisou de 2 doses de misoprostol para ter um aborto bem-sucedido; 3,4% das pessoas no grupo da via vaginal precisaram de evacuação cirúrgica do útero, em comparação com 2,9% no grupo da via sublingual. As mulheres que usaram misoprostol por via sublingual tiveram maior probabilidade de sofrer efeitos secundários. Um estudo de coorte prospectivo (Lokeland et al., 2010), incluindo 254 mulheres com gravidezes entre 63 e 90 dias de gestação, reportou uma taxa de sucesso de aborto de 91,7% e uma taxa de continuação da gravidez inferior a 1% usando um regime semelhante de mifepristona seguido de doses repetidas de misoprostol. Entre 10ª e 13ª semanas, as taxas reportadas de aspiração intra-uterina por qualquer razão variam de 4-8% (Hamoda et al., 2005; Lokeland et al., 2010) e as taxas de complicações são de cerca de 3% (Hamoda et al., 2005).

Quem pode realizar o aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação?

A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz recomendações para a prestação de serviços de aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação, que incluem a avaliação da elegibilidade para o aborto medicamentoso (determinação da idade gestacional e avaliação de contra-indicações para medicamentos de aborto), administração de medicamentos de aborto, gestão do processo de aborto e avaliação do sucesso do aborto (OMS, 2024). A OMS aconselha que todos os quadros de profissionais de saúde (médicos de especialidade e médicos de clínica geral, clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, profissionais de medicina tradicional e complementar, farmacêuticos e trabalhadores de farmácia e agentes comunitários de saúde) podem, de forma segura e eficaz, realizar o aborto medicamentoso com mifepristona e misoprostol ou com misoprostol isolado, com base numa variedade de evidências e nas competências e conhecimentos esperados para esse tipo de profissional de saúde (OMS, 2024). A OMS também recomenda que a pessoa grávida pode auto-gerir o processo de aborto medicamentoso de forma segura e eficaz, no todo ou em parte, quando tem acesso a informação correcta, a medicamentos de qualidade garantida, incluindo para o controlo da dor, ao apoio de profissionais de saúde formados e o acesso a uma unidade sanitária, se necessário (OMS, 2024). Para mais informações sobre o aborto medicamentoso auto-administrado, ver 3.5.2: Recomendações para o aborto antes da 13.ª semana: Auto-administração do aborto medicamentoso. Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.

Recursos

Protocolos para aborto medicamentoso (cartão de dosagem)
Mifepristona/Misoprostol Roda de Cálculo da Idade Gestacional
Abortion Care Videos – Ipas: Medical Abortion in Early Pregnancy

Referências

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