Recomendação:
- Podem disponibilizar-se métodos médicos ou dilatação e evacuação (D&E) para o tratamento de aborto incompleto ou morte fetal intra-uterina.
- Regime de medicamentos recomendado:
- Aborto incompleto: 400 mcg de misoprostol por via bucal, sublingual ou, na ausência de sangramento vaginal, por via vaginal a cada três horas até à expulsão.
- Morte fetal intra-uterina (até à 24.ª semana): 400 mcg de misoprostol por via bucal, sublingual ou, na ausência de sangramento vaginal, por via vaginal a cada 4-6 horas até à expulsão. Caso haja disponibilidade, adicione pré-tratamento com 200 mg de mifepristona por via oral 1-2 dias antes de misoprostol.
Na prática:
- O tamanho uterino, e não a idade gestacional, deve ser usado para determinar o tratamento para os cuidados pós-aborto.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Baixa
Contextualização
A maioria das investigações e programas sobre assistência pós-aborto focam-se em mulheres com tamanho uterino inferior a 13 semanas (Ipas, 2013). No entanto, onde prevalece o aborto inseguro até 40% de pessoas que necessitam de assistência pós-aborto apresentam-se durante ou após a 13.ª semana de gestação (Ministry of Health of Kenya, Ipas e Guttmacher Institute, 2013). As pessoas podem apresentar aborto incompleto, retenção de placenta, morte fetal ou ruptura de membranas, tudo isso requer esvaziamento intra-uterino.
Regimes medicamentosos
A evidência é limitada para sugerir o regime médico ideal para assistência pós-aborto durante ou após a 13.ª semana de gestação, mas revisões sistemáticas da literatura sugerem que, pelo menos, 200 mcg administrados por via vaginal, sublingual ou bucal, a cada seis horas, são um regime eficaz (Bracken et al., 2014; Mark, Borgatta, & Edelman, 2015). Dois ensaios que seleccionaram de forma aleatória mulheres para tratamento com 200 mcg ou 400 mcg de misoprostol por via vaginal constataram que doses mais elevadas de misoprostol resultaram em taxas de expulsão mais elevadas às 24 e às 48 horas (Dickinson & Evans, 2002; Eslamian et al., 2007). Vários estudos e duas revisões sistemáticas demonstram que o pré-tratamento com mifepristona, 1-2 dias antes de misoprostol, aumenta as taxas de sucesso do aborto dentro de 24 horas e reduz o tempo até à expulsão fetal (Allanson et al., 2021; Bracken et al., 2020; Chaudhuri & Datta, 2015; Oliveira et al., 2024; Panda & Singh, 2013; Pirrami & Reinert, 2025). Uma revisão sistemática do tratamento medicamentoso para morte fetal intra-uterina constatou que quando a dose de 400 mcg foi administrada a cada quatro horas, foi mais eficaz com taxas mais baixas de eventos adversos quando comparada com outras doses; no entanto, não existem comparações directas para informar se quatro horas é realmente o intervalo ideal (Cleeve, Fonhus & Lavelanet, 2019).
Dilatação & Evacuação (D&E)
Nenhum estudo comparou o tratamento médico versus a aspiração intra-uterina ou D&E para assistência pós-aborto durante ou após a 13.ª semana. A D&E pode ser oferecida em serviços de assistência pós-aborto, onde existam provedores de saúde qualificados e instalações de apoio (Organização Mundial da Saúde [OMS], 2024).
Quem pode prestar cuidados pós-aborto a pessoas com um tamanho uterino igual ou superior a 13 semanas de gestação?
A OMS faz recomendações para a prestação de cuidados pós-aborto a pessoas com um tamanho uterino igual ou superior a 13 semanas de gestação (OMS, 2024). A OMS aconselha que a D&E esteja dentro do âmbito da prática dos médicos especialistas e recomenda a prestação de D&E por médicos de clínica geral com base nas competências esperadas para esse papel. A OMS sugere que, em contextos em que existam mecanismos estabelecidos para incluir clínicos associados e associados avançados, parteiras e profissionais de medicina tradicional e complementar noutras tarefas relacionadas com os cuidados de saúde materna e reprodutiva, estes podem prestar D&E de forma segura e eficaz, com base nas competências e conhecimentos esperados para estes papéis de profissionais de saúde. A OMS recomenda que o tratamento médico de IUFD seja realizado por médicos de especialidade e por médicos de clínica geral, e sugere que, em contextos em que exista um acesso fácil e estabelecido a apoio cirúrgico adequado e a outras infra-estruturas necessárias para fazer face a possíveis complicações, os clínicos associados e associados avançados, as parteiras, as enfermeiras, as enfermeiras auxiliares e as enfermeiras-parteiras auxiliares, bem como os profissionais de medicina tradicional e complementar, também podem prestar este serviço de forma segura e eficaz, com base nas competências esperadas para estes profissionais de saúde (OMS, 2024). Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Recursos
Protocolos para aborto medicamentoso (cartão de dosagem)
Referências
Allanson, E.R., Copson, S., Spilsbury, K., Criddle, S., Jennings, B., Doherty, D.A., Wong, A.M., & Dickinson, J.E. (2021). Pretreatment with mifepristone compared with misoprostol alone for delivery after fetal death between 14 and 28 weeks gestation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 137(5), 801-809.
Atuhairwe, S., Byamugisha, J., Kakaire, O., Hanson, C., Cleeve, A., Klingberg-Allvin, M., Tumwesigye, N. M., & Gemzell-Danielsson, K. (2022). Comparison of the effectiveness and safety of treatment of incomplete second trimester abortion with misoprostol provided by midwives and physicians: A randomised, controlled, equivalence trial in Uganda. The Lancet. Global Health, 10(10), e1505–e1513.
Bracken, H., Ngoc, N. T., Banks, E., Blumenthal, P. D., Derman, R. J., Patel, A., . . . Winikoff, B. (2014). Buccal misoprostol for treatment of fetal death at 14-28 weeks of pregnancy: A double-blind randomized controlled trial. Contraception, 89(3), 187-192. DOI:10.1016/j.contraception.2013.11.014
Bracken, H., Ngoc, N.T.N., Ha, D.Q., Paredes, N.R., Quyet, V.B., Linh, N.T.H., Ortiz, M.A., Bousieguez, M., & Winikoff, B. (2020). Mifepristone pretreatment followed by misoprostol 200mcg buccal for the medical management of intrauterine fetal death at 14-28 weeks: A randomized, placebo-controlled, double blind trial. Contraception, 102(1), 7-12.
Chaudhuri, P., & Datta, S. (2015). Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for induction of labor in intrauterine fetal death: A randomized trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(12), 1884-1890.
Cleeve, A., Fonhus, M.S., & Lavelanet, A. (2019). A systematic review of the effectiveness, safety, and acceptability of medical management of intrauterine fetal death at 14-28 weeks of gestation. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 147(3), 301-312.
Dickinson, J. E., & Evans, S. F. (2002). The optimization of intravaginal misoprostol dosing schedules in second-trimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 186(3), 470-474.
Eslamian, L., Gosili, R., Jamal, A., & Alyassin, A. (2007). A prospective randomized controlled trial of two regimens of vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. Acta Medica Iranica, 45(6), 497-500.
Ipas. (2013). Woman-centered postabortion care: Reference manual (2nd ed.). K.L. Turner & A.B. Huber (Eds.). Chapel Hill, NC: Ipas.
Mark, A., Borgatta, L., & Edelman, A. (2015). Second trimester postabortion care for ruptured membranes, fetal demise, and incomplete abortion. International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 129(2), 98-103.
Ministry of Health of Kenya, Ipas, and Guttmacher Institute. (2013). Incidence and complications of unsafe abortion In Kenya: Key findings of a national study. African Population and Health Research Center: Nairobi.
Oliveira, P. S., de Almeida, A. M., Cabral, M. A. A. S. K., Guilherme, G. L., Ribeiro, A. J. R., Giusti, J. A. Z., de Lima, R. M. E., da Silva Garcia, J. C., & de Oliveira, R. (2025). Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for induction of labor in women with intrauterine fetal death: A meta-analysis and systematic review. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 168(3), 904–912.
Panda, S., Jha, V., & Singh, S. (2013). Role of combination of mifepristone and misoprostol verses misoprostol alone in induction of labour in late intrauterin [sic] fetal death: A prospective study. Journal of Family and Reproductive Health, 7(4), 177-179.
Pirrami, R. G., & Reinert, J. P. (2025). Efficacy and Safety of Mifepristone and Misoprostol Compared to Misoprostol Alone for the Resolution of Miscarriage and Intrauterine Fetal Death: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Pharmacotherapy, 59(7), 636–647.
World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization.