Misoprostol isolado: regime recomendado

Recomendação:

• 800 mcg de misoprostol por via bucal, sublingual ou vaginal a cada três horas até a expulsão.
• Um regime de misoprostol isolado tem taxas de sucesso de 84-93%, com taxas de continuação da gravidez de 3-10% e taxas de complicações de 1-4%.

Na prática:

• Um regime combinado de mifepristona e misoprostol é mais eficaz do que o misoprostol usado isoladamente e é recomendado para o aborto medicamentoso antes de 13 semanas; na indisponibilidade de mifepristona, pode-se usar o regime de misoprostol isolado.
• Pode-se usar doses adicionais de misoprostol se não tiver ocorrido sangramento, cólicas ou expulsão da gravidez e se tiverem passado pelo menos 3 horas desde a dose anterior de misoprostol.
• Pessoas submetidas a aborto medicamentoso com misoprostol isolado fora de uma unidade sanitária devem receber de 3 a 4 doses de misoprostol, dependendo do cenário. Uma dose extra de misoprostol, e informação descrevendo quando usar doses adicionais, deve ser fornecida para ser usada se necessário.

Força da recomendação: Forte

Qualidade da evidência:

• Até 9 semanas de gestação: Moderada
• 9-13 semanas de gestação: Baixa

Contextualização

O sucesso do aborto medicamentoso é definido como um aborto completo que não necessita de qualquer outra intervenção. Recomenda-se um regime combinado de mifepristona e misoprostol para o aborto medicamentoso, uma vez que é mais eficaz do que o misoprostol isolado (Abubeker et al., 2020; Blum et al., 2012; Kapp et al., 2019; Kulier at al., 2011; Ngoc et al., 2011; Raymond, Harrison, & Weaver, 2019; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2022). Na indisponibilidade de mifepristona, pode ser usado o regime de misoprostol isolado.

Regimes de aborto com misoprostol isolado

Uma revisão sistemática de 2023 avaliou a eficácia do misoprostol isolado através da análise de 49 estudos nos quais pelo menos um grupo de participantes recebeu apenas misoprostol para indução do aborto até 91 dias de gestação (Raymond, Weaver, & Shochet, 2023). Os regimes de misoprostol diferiram entre os estudos incluídos. A revisão, que incluiu 16 3549 mulheres com dados sobre o resultado do aborto, revelou uma taxa global de sucesso do aborto de 85% e uma taxa de continuação da gravidez de 6%. Quando a análise se restringiu às participantes que usaram pelo menos três doses de misoprostol administradas por via não oral, a taxa de insucesso foi de 11% e a taxa de continuação da gravidez foi de 5%. Um número muito reduzido de participantes (0,2%) necessitou de internamento, na maioria dos casos para transfusão. O maior estudo aleatorizado que usou o regime recomendado de misoprostol isolado de 3 doses de 800mcg de misoprostol por via vaginal ou sublingual incluiu 2.046 participantes com gestações de sete semanas ou menos (von Hertzen et al., 2007). O sucesso do aborto com misoprostol isolado foi de 84%. Um estudo mais recente aleatorizou 390 pessoas com gestações até 10 semanas para receber 3 doses de misoprostol 800mcg por via bucal ou sublingual, com a opção de uma dose adicional de misoprostol se o aborto não estivesse completo no momento do acompanhamento (Sheldon et al., 2019). No acompanhamento inicial, a taxa de continuação da gravidez para ambos os grupos combinados foi de 3%, e a taxa de sucesso do aborto foi de 86%. Depois de oferecer uma dose adicional de misoprostol a todas as participantes que não tiveram um aborto bem-sucedido, as taxas de sucesso aumentaram para 93%. Estudos menores usando regimes semelhantes reportaram taxas de sucesso de 92% para gestações de até oito semanas (Fekih, 2010), 89-91% até nove semanas (Salakos et al., 2005; Velazco et al., 2000), e de 84-87% de 9-13 semanas (Carbonell et al., 1999; Carbonell Esteve et al., 1998, Carbonell et al., 2001). Em estudos que usaram o regime recomendado de misoprostol isolado ou regimes semelhantes, a taxa de aspiração intra-uterina subsequente por qualquer razão varia de 7-17%, com taxas de continuação da gravidez de 3-10% (Carbonell et al., 1999; Carbonell et al., 2001; Sheldon et al., 2019; Velazco et al., 2000; von Hertzen et al., 2007).

Estudos que examinam estratégias de apoio ao aborto seguro e eficaz fora do contexto clínico, tais como os que exploram o acompanhamento do aborto ou a distribuição de misoprostol na comunidade para a auto-administração do aborto medicamentoso, reportaram taxas de sucesso do aborto com misoprostol isolado que excedem as taxas de sucesso do aborto realizado em unidades sanitárias (Moseson et al., 2020b). No estudo SAFE, que documenta a eficácia da auto-administração do aborto com apoio de acompanhamento, 98% das usuárias de misoprostol isoaldo reportaram um aborto bem-sucedido sem intervenção cirúrgica (Jayaweera et al., 2023a; Jayaweera et al., 2023b; Moseson et al., 2022). Dois estudos documentaram a segurança e a eficácia do aborto auto-administrado com misoprostol isolado, acedido através de distribuição comunitária até à 9ª ou 10ª semana de gestação; as taxas de sucesso do aborto foram de 94-96%, sem registo de eventos adversos graves (Foster, Arnott, & Hobstetter, 2017; Foster et al., 2022). Um estudo de coorte prospectivo realizado na Nigéria avaliou as taxas de sucesso em pessoas grávidas que adquiriram misoprostol a vendedores de medicamentos para auto-administrar o seu aborto medicamentoso (Stillman et al., 2020). Apesar de terem recebido informações inadequadas sobre os medicamentos, o que esperar, ou onde e quando procurar cuidados adicionais, 94% da amostra reportou um aborto completo sem intervenção cirúrgica. Da amostra, uma participante precisou de uma transfusão de sangue.

O único ensaio aleatorizado controlado multicêntrico para comparar diferentes intervalos posológicos de misoprostol isolado demonstrou que as taxas de aborto completo são equivalentes quando misoprostol é administrado por via vaginal a cada 3 a 12 horas ou por via sublingual a cada três horas para três doses. A administração por via sublingual apresentou uma incidência mais elevada de efeitos secundários do que a dosagem por via vaginal (von Hertzen et al., 2007). Revisões sistemáticas de 2022 e 2023, resumindo os dados sobre a eficácia do misoprostol isolado para o aborto medicamentoso, constataram que a administração vaginal, bucal e sublingual resulta em taxas semelhantes de intervenção cirúrgica, enquanto a administração oral resultou em taxas significativamente maiores (Raymond, Weaver, & Shochet , 2023; Zhang et al., 2022). Um estudo que aleatorizou mulheres com gestações até 10 semanas, que receberam misoprostol por via bucal ou sublingual (800mcg a cada três horas para três doses), constatou que a administração sublingual levou a significativamente menos continuação da gravidez no acompanhamento, 1,1% em comparação com 5,5% (Sheldon et al., 2019). As participantes no grupo da administração sublingual experimentaram mais febre e calafrios do que as pessoas no grupo de administração bucal.

Em geral, taxas mais elevadas de sucesso com regimes de misoprostol isolado estão associadas a uma idade gestacional inferior a 7 semanas (von Hertzen et al., 2007; Zikopoulos et al., 2002), maior número de doses repetidas de misoprostol (Carbonell et al., 1999; Jain et al., 2002; Kapp et al., 2018), doses iniciais mais elevadas de misoprostol (Raymond et al., 2019), vias não orais de administração de misoprostol (Kapp et al., 2018; Raymond, Weaver, & Shochet , 2023; Zhang et al., 2022), e um período de tempo mais longo antes do acompanhamento do provedor para confirmar o sucesso do aborto (Bugalho et al., 2000; Sheldon et al., 2019). No entanto, a satisfação individual da pessoa diminui quanto mais tempo dura o processo de aborto (Ngai et al., 2000).

A adição de letrozol

Um ensaio clínico aleatorizado controlado de alta qualidade avaliou se a adição de letrozoleum inibidor da aromatase de terceira geração que diminui os níveis de estrogénio e conduz à perda da gravidez a um regime de misoprostol isolado melhora o sucesso do aborto medicamentoso até à 9ª semana de gestação (Lee et al., 2011a). Cento e sessenta e oito participantes foram aleatorizados para um ciclo de três dias de letrozol (10 mg por via oral todos os dias, seguido de uma dose única de misoprostol vaginal no terceiro dia), ou para placebo, seguido de misoprostol. O aborto completo foi mais provável no grupo do letrozol (87%), do que no grupo do placebo (73%, p=0,021); não houve diferenças estatisticamente significativas na continuação da gravidez entre os dois grupos (8% em comparação com 11%, p=0,6). Um estudo piloto anterior, realizado em 20 participantes com gestações até 9 semanas, examinou um regime de duas doses de letrozol (10 mg por via oral durante dois dias, seguido de uma dose única de 800 mcg de misoprostol administrado por via vaginal no terceiro dia), tendo verificado uma taxa de sucesso inferior de 80% (Lee et al., 2011b). Um estudo piloto subsequente, incluindo 20 participantes com gestações até 9 semanas, constatou uma taxa de conclusão do aborto mais elevada (95%), comparável à observada com o regime de mifepristona e misoprostol, quando foi administrado um ciclo de sete dias de letrozol 10 mg antes de uma dose única de misoprostol 800 mcg por via vaginal no 7º dia (Yeung et al., 2021).

Um ensaio aleatorizado controlado examinou a adição de letrozol ao misoprostol em comparação com placebo e misoprostol em 46 participantes com uma idade gestacional média de 11 a 13 semanas (Javanmanesh, Kashanian, & Mirpangi, 2018). O grupo do letrozol, que administrou 10 mg de letrozol por dia durante três dias, seguido de doses repetidas de misoprostol por via sublingual, teve uma taxa de sucesso de 78%, em comparação com 13% no grupo do placebo (p=0,0001), sem diferenças nos efeitos secundários e sem complicações registadas. Estes resultados devem ser interpretados com cautela, dada a qualidade muito baixa do estudo, o pequeno tamanho da amostra, a discrepância na idade gestacional média entre os dois grupos (11,2 ± 4 semanas no grupo do letrozol em comparação com 13,2 ± 3 semanas no grupo do placebo), e a taxa de sucesso marcadamente baixa reportada para o grupo do placebo, que não está em consonância com as taxas de sucesso reportadas por outros estudos com regimes de aborto usando misoprostol isolado. Dois ensaios aleatorizados adicionais, realizados em participantes com gestações após 13 semanas, compararam letrozol e misoprostol com placebo e misoprostol (Lee et al., 2011b; Naghshineh, Allame & Farhat, 2015). (Naghsineh, Allame, & Farhat (2015) incluíram 121 participantes com uma idade gestacional média de 13 semanas, e constataram uma taxa de sucesso significativamente mais elevada no grupo que administrou letrozol (10mg diariamente durante três dias antes do misoprostol sublingual)77%em comparação com placebo (43%, p<0.0001). Lee et al. (2011b) usou uma dose menor de letrozol (7,5 mg) e não constatou qualquer diferença nas taxas de aborto completo numa amostra de 130 participantes com uma idade gestacional média de 15 semanas. Em ambos os estudos, os efeitos colaterais foram comparáveis entre os dois grupos e não houve relatos de complicações. Duas revisões sistemáticas que examinaram o letrozol e o misoprostol, em comparação com placebo e misoprostolambas incluíram estudos de aborto no segundo trimestre e um deles incluiu um estudo que usou o letrozol como tratamento para o aborto retidochegaram a conclusões contraditórias. Zhou et al. (2021), com base em 4 ensaios clínicos aleatorizados heterogéneos que incluíram um total de 497 pacientes, concluiram que o aborto completo era mais provável com a adição de letrozol (risco relativo [RR]: 1,38, Intervalo de Confiança [IC] de 95%: 1,07, 1,78). Nash et al. (2018), com base em 3 ensaios clínicos aleatorizados que incluíram 503 pacientes, não constataram qualquer diferença estatisticamente significativa no sucesso do aborto entre letrozol e misoprostol (74%), ou placebo e misoprostol (56%, RR: 1.24, 95% CI: 0.92, 1.66).

Apesar das limitadas evidências disponíveis para apoiar o seu uso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) sugeriu que o letrozol (10 mg por via oral todos os dias durante três dias), seguido de misoprostol, pode ser usado para o aborto medicamentoso antes da 12.ª semana de gestação em locais onde não haja disponibilidade de mifepristona (OMS, 2024).

Jovens

A segurança e eficácia do aborto com misoprostol isolado foram demonstradas em adolescentes com gravidez até às nove semanas de gestação (Velazco et al., 2000) e entre a 9.ª e a 12.ª semana (Carbonell et al., 2001). As taxas de sucesso de aborto com misoprostol isolado em mulheres jovens são semelhantes às observadas em estudos com mulheres de idade superior.

Quem pode realizar o aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação?

A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz recomendações para a prestação de serviços de aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação, que incluem a avaliação da elegibilidade para o aborto medicamentoso (determinação da idade gestacional e avaliação de contra-indicações para medicamentos de aborto), administração de medicamentos de aborto, gestão do processo de aborto e avaliação do sucesso do aborto (OMS, 2024). A OMS aconselha que todos os quadros de profissionais de saúde (médicos de especialidade e médicos de clínica geral, clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, profissionais de medicina tradicional e complementar, farmacêuticos e trabalhadores de farmácia e agentes comunitários de saúde) podem, de forma segura e eficaz, realizar o aborto medicamentoso com mifepristona e misoprostol ou com misoprostol isolado, com base numa variedade de evidências e nas competências e conhecimentos esperados para esse tipo de profissional de saúde (OMS, 2024). A OMS também recomenda que a pessoa grávida pode auto-gerir o processo de aborto medicamentoso de forma segura e eficaz, no todo ou em parte, quando tem acesso a informação correcta, a medicamentos de qualidade garantida, incluindo para o controlo da dor, ao apoio de profissionais de saúde formados e o acesso a uma unidade sanitária, se necessário (OMS, 2024). Para mais informações sobre o aborto medicamentoso auto-administrado, ver 3.5.2: Recomendações para o aborto antes da 13.ª semana: Auto-administração do aborto medicamentoso. Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.

Recursos

Protocolos para aborto medicamentoso (cartão de dosagem)
Misoprostol isolado Roda de Cálculo da Idade Gestacional
Abortion Care Videos – Ipas: Aborto Medicamentoso no Início da Gravidez

Referências

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