Recomendação:
- Podem disponibilizar-se métodos médicos ou aspiração intra-uterina para o tratamento de aborto incompleto ou retido.
- Regime de medicamentos recomendado:
- Aborto incompleto: 600 mcg de misoprostol por via oral em dose única ou 400 mcg por via bucal, sublingual em dose única ou, em caso de ausência de sangramento vaginal, por via vaginal.
- Aborto retido: 800 mcg de misoprostol por via bucal, sublingual ou, em caso de ausência de sangramento vaginal, 800 mcg por via vaginal a cada três horas até à expulsão da gravidez (geralmente 1-3 doses). Quando disponível, adicione pré-tratamento com 200 mg de mifepristona por via oral 1-2 dias antes de misoprostol.
Na prática:
- O tamanho uterino, e não a idade gestacional, deve ser usado para determinar o tratamento para os cuidados pós-aborto.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Moderada
Aborto incompleto
Uma revisão sistemática e meta-análise de rede de 2021 que examinou os métodos de gestão do aborto espontâneo antes da 13ª semana de gestação incluiu 26 ensaios aleatorizados que reportaram 5.735 mulheres que foram tratadas por aborto incompleto (Ghosh et al., 2021). A aspiração por sucção (RR 1,19, intervalo de confiança de 95% [IC] 1,09, 1,31) e a terapia com misoprostol (RR 1,14, IC 95% 1,03, 1,25) foram ligeiramente mais eficazes do que o tratamento expectante ou o placebo para conseguir a conclusão do aborto, no entanto, as taxas de sucesso foram semelhantes para todas as estratégias de tratamento. As taxas de conclusão reportadas variam de 52-85% para o tratamento expectante, 80-99% para o tratamento com misoprostol e 91-100% para o tratamento cirúrgico (Kim et al., 2017). O misoprostol por via oral, sublingual e vaginal apresenta perfis de eficácia e efeitos secundários semelhantes; o prolongamento do tempo até à avaliação de acompanhamento aumenta o sucesso do tratamento com misoprostol (Kim et al., 2017).
Aborto retido
Uma revisão sistemática e meta-análise de rede de 2021 que examinou os métodos de gestão do aborto espontâneo antes da 13ª semana de gestação incluiu 16 ensaios aleatorizados que reportaram 4.397 mulheres que foram tratadas por aborto retido (Ghosh et al., 2021). A aspiração por sucção (RR 2,43, IC95% 1,69, 3,49), mifepristona mais misoprostol (RR 1,82, IC95% 1,28, 2,58) e misoprostol isolado (RR 1,67, IC95% 1,18, 2,37) foram todos mais eficazes em conseguir um aborto completo do que o tratamento expectante ou o tratamento com placebo. Quatro ensaios clínicos aleatorizados revelaram que as pessoas com um aborto retido que receberam pré-tratamento com mifepristona antes de receberem misoprostol apresentam maior probabilidade de conseguirem completar o aborto com sucesso do que aquelas que receberam misoprostol isolado. Em Schreiber et al. (2018), as mulheres receberam ou mifepristona, seguida 24 horas depois por uma dose única de 800mcg de misoprostol por via vaginal, ou misoprostol sem pré-tratamento. O sucesso do aborto, determinado no dia seguinte ao uso do misoprostol, foi de 84% no grupo do mifepristona em comparação com 67% no grupo do misoprostol isolado. Noutro estudo (Sinha et al., 2018), as mulheres receberam mifepristona ou placebo, seguido 48 horas depois por regimes multidose idênticos de misoprostol. As taxas de sucesso do aborto foram de 87% e 58%, respectivamente; mais mulheres no grupo da mifepristona do que no grupo do placebo conseguiram expulsar a gravidez após uma única dose de misoprostol (66% em comparação com 11%, respectivamente) e tiveram um intervalo significativamente mais curto entre a indução e o aborto (4.7 horas em comparação com 8 horas, respectivamente). Um terceiro estudo com mifepristona ou placebo, seguido 48 horas mais tarde por misoprostol 800mcg, demonstrou uma expulsão bem-sucedida em 83% e 76% das 696 mulheres no ensaio, respectivamente, sete dias após a mifepristona (Chu et al., 2020). Um quarto estudo, que incluiu 216 participantes, revelou uma taxa de sucesso de 94% quando se usou mifepristona, em comparação com 83% quando se usou misoprostol isolado, quando o acompanhamento ocorreu mais de 2 semanas após a administração do medicamento (Bettencourt-Silva et al., 2023). O tratamento da perda precoce da gravidez com mifepristona e misoprostol está associado a uma menor taxa de procedimentos subsequentes de esvaziamento intra-uterino (Benson, Gunaje, Holt, Gore, & Dalton, 2024). Num estudo de coorte prospectivo, o risco de insucesso após mifepristona e misoprostol para o aborto retido aumentou entre as pessoas com um tamanho uterino superior a nove semanas de gestação (Ehrnsten et al., 2019). Apesar do custo relativamente elevado da mifepristona, dois estudos dos Estados Unidos e um do Reino Unido mostraram que o uso de um regime combinado de mifepristona e misoprostol para o tratamento do aborto retido é custo-eficaz, particularmente em locais onde o esvaziamento cirúrgico do útero é realizado num bloco operatório (Berkley, Greene, & Wittenberger, 2020; Nagendra et al., 2020; Okeke Ogwulu et al., 2021). A Organização Mundial da Saúde (OMS), a Sociedade de Planeamento Familiar e o Instituto Nacional para a Saúde e a Excelência (NICE) recomendam a adição de mifepristona ao misoprostol no tratamento da perda precoce da gravidez (OMS, 2024; Tarleton, Benson, Moayedi e Trevino, 2025; NICE, 2023).
Uma revisão sistemática de 2017 e meta-análise de rede de uso de misoprostol do aborto retido, que incluiu 18 estudos reportando sobre 1 802 mulheres, concluiu que 800 mcg de misoprostol por via vaginal ou 600 mcg por via sublingual são os tratamentos mais eficazes (Wu et al., 2017). Uma dose única de 800 mcg de misoprostol por via vaginal resulta num esvaziamento intra-uterino bem-sucedido em 76% a 93% das mulheres (Fernlund et al., 2017; Mizrachi et al., 2017; Ngoc et al., 2004). Em dois estudos, quando as mulheres foram geridas com monitoria atenta durante sete dias após uma dose única de misoprostol, as suas taxas de sucesso do aborto aumentaram ao longo do tempo (Ngoc et al., 2004) até 88% aos sete dias comparados com 72% aos quatro dias (Mizrachi, et al, 2019). Embora um número de estudos tenha reportado um aumento nas taxas de sucesso do aborto quando uma dose adicional de misoprostol é administrada 24 (Barcelo et al., 2012; Graziosi et al., 2004; Muffley, Stitely, & Gherman, 2002), 48 (Lyra et al., 2017) ou 72 horas após a dose inicial (Gilles et al., 2004; Zhang et al., 2005), não é claro se isso é devido à medicação adicional ou ao aumento do tempo para avaliação. Um ensaio de 2017 que aleatorizou mulheres para receber uma dose única de 800 mcg de misoprostol por via vaginal ou para receber uma dose adicional de misoprostol após quatro dias, constatou que ambos os grupos tiveram taxas de sucesso de aborto quase idênticas após sete dias: 77% e 76% respectivamente (Mizrachi et al., 2017).
Doses repetidas de 600 mcg de misoprostol por via sublingual a cada três horas após a dose inicial para um máximo de mais duas doses atinge taxas de sucesso do aborto de 88% a 92% (Tang et al., 2003; Tang et al., 2006). Nenhum estudo avaliou doses únicas de misoprostol por via sublingual para tratamento de aborto retido.
Quem pode prestar cuidados pós-aborto a pessoas com um tamanho uterino inferior a 13 semanas de gestação?
A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz recomendações de prestação de serviços para os cuidados pós-aborto a pessoas com um tamanho uterino inferior a 13 semanas de gestação (OMS, 2024). Os profissionais de saúde com competências para realizar procedimentos transcervicais e um exame bimanual para diagnosticar a gravidez e determinar a idade gestacional com base no tamanho uterino, podem ser formados para realizar a aspiração intra-uterina para cuidados pós-aborto. A OMS aconselha que a aspiração intra-uterina esteja dentro do âmbito da prática dos médicos de especialidade e de clínica geral e recomenda que a aspiração intra-uterina seja realizada por médicos associados e associados avançados, parteiras e enfermeiras, com base em evidências de segurança e eficácia de certeza moderada. Recomenda-se que os profissionais de medicina tradicional e complementar realizem a aspiração intra-uterina com base em evidências de segurança e eficácia de baixo grau de certeza, e a OMS sugere que as enfermeiras auxiliares e as enfermeiras-parteiras auxiliares podem realizar a aspiração em locais onde prestam cuidados obstétricos básicos de emergência (OMS, 2024). A OMS aconselha que todos os quadros de profissionais de saúde (médicos de especialidade e médicos de clínica geral, clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, profissionais de medicina tradicional e complementar, farmacêuticos e trabalhadores de farmácia e agentes comunitários de saúde) podem, de forma segura e eficaz, prestar cuidados médicos em caso de aborto incompleto sem complicações e de aborto retido, com base numa série de evidências e nas competências e conhecimentos esperados para esse tipo de profissional de saúde (OMS, 2024). Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Recursos
Protocolos para aborto medicamentoso (cartão de dosagem)
Abortion Care Videos – Ipas: Cuidar de uma Mulher com um Aborto Espontâneo
Referências
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