Recomendação:
- Após aspiração intra-uterina ou dilatação e evacuação (D&E), a contracepção hormonal e não hormonal, incluindo colocação de dispositivo intra-uterino (DIU) e esterilização feminina, podem ser iniciadas imediatamente.
- Os métodos hormonais, incluindo pílulas, adesivos, anéis, injectáveis e implantes podem ser iniciados no dia do primeiro comprimido do aborto medicamentoso. A colocação do DIU e a esterilização feminina devem ser feitas quando for razoavelmente certo de que a pessoa já não está grávida.
- A esterilização masculina (vasectomia) é segura e eficaz e pode ser realizada a qualquer momento.
- Os métodos contraceptivos de longa duração têm taxas mais altas de continuidade e taxas mais baixas de gravidez em comparação com os métodos de curta duração.
Na prática:
- As pessoas, incluindo adolescentes, devem ser capazes de escolher se usam um método contraceptivo e seleccionar seu método preferido, com base em informações contraceptivas exactas, nas suas necessidades e preferências pessoais.
- A satisfação com os serviços de contracepção/utilização entre as utentes de aborto medicamentoso é maior quando a contracepção é iniciada ao mesmo tempo que a mifepristona.
- As pessoas que iniciam a injecção de DMPA no mesmo dia da administração da mifepristona para um aborto medicamentoso antes da 13.ª semana devem ser informadas do risco ligeiramente maior da continuação da gravidez.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência:
- DIU e contraceptivos orais combinados: Alta
- Implantes: Moderada
- Outros métodos: Baixa a Moderada
Retorno à fertilidade
Após o aborto induzido em gravidezes com menos de 13 semanas, a ovulação normalmente recomeça num período de três a quatro semanas, no entanto, algumas pessoas podem ovular tão cedo quanto passados oito dias (Boyd & Holmstrom, 1972; Lahteenmaki & Luukkainen, 1978; Schreiber et al., 2010; Stoddard & Eisenberg, 2011). Pelo menos 85% das pessoas ovularão antes da sua primeira menstruação (Boyd & Holmstrom, 1972; Lahteenmaki & Luukkainen, 1978; Cameron & Baird, 1988). Não há diferença no tempo para a ovulação após o aborto medicamentoso em comparação com a aspiração intra-uterina (Cameron & Baird, 1988).
Existem dados limitados sobre o retorno à fertilidade após um aborto realizado durante ou após a 13.ª semana de gestação. Um estudo com apenas nove participantes constatou que 66% ovulou dentro de 21 dias (Marrs et al., 1979). Dado o rápido retorno à fertilidade, todas as pessoas que desejam começar a contracepção devem receber o seu método preferido no momento do aborto. Se o método preferido não estiver disponível, deve ser fornecido um encaminhamento e, se desejado, um método provisório (Organização Mundial da Saúde [OMS], 2014b).
Segurança e aceitabilidade da contracepção pós-aborto
Para as pessoas adultas, os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2015 (OMS, 2015) e os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contracepção dos Estados Unidos de 2024 (Nguyen et al., 2024) classificam todos os métodos contraceptivos como sendo de categoria um ou seguros para uso imediato, após aborto não complicado no primeiro trimestre; as recomendações não diferem com base no tipo de aborto realizado. A esterilização feminina é classificada como aceitável depois de um aborto não complicado.
Da mesma forma, tanto os EUA como a OMS, nos Critérios Médicos de Elegibilidade para o Uso de Contraceptivos (Nguyen et al., 2024; OMS, 2015), classificam todos os métodos contraceptivos como sendo de categoria um ou seguros para uso imediato, após o aborto não complicado no segundo trimestre—excepto o DIU. Devido ao possível risco acrescido de expulsão quando usado após o aborto realizado durante ou após 13 semanas de gestação, a OMS classifica o DIU como sendo de categoria dois, significando que as vantagens de utilizar o método geralmente superam os riscos. A esterilização feminina é classificada como aceitável após um aborto não complicado durante ou após a 13.ª semana de gestação.
Duas dessas recomendações são diferentes para adolescentes: a injecção de um depósito de acetato de medroxiprogesterona (DMPA) é classificada pelos EUA e pela OMS como sendo de categoria dois para as pessoas com idades abaixo dos 18 anos, devido a preocupações relativas aos efeitos na densidade mineral óssea. Pode fazer-se a esterilização em jovens, contudo, poderá ser necessário tomar precauções especiais devido ao seu risco aumentado de arrependimento (Nguyen et al., 2024; WHO, 2015).
Comparativamente aos métodos contraceptivos de curta duração, os de longa duração, tais como implantes e DIU, têm taxas mais elevadas de continuidade e taxas mais baixas de gravidez e aborto (Blumenthal et al., 1994; Cameron et al., 2012; Kilander et al., 2016; Korjamo, Mentula, & Heikinheimo, 2017; Langston, Joslin-Rohr, & Westhoff, 2014; Peipert et al., 2012; Pohjoranta et al., 2015; Roberts, Silva, & Xu, 2010; Rose, Garrett, & Stanley, 2015). A utilização de métodos de longa duração é maior após o aborto cirúrgico quando comparado com o aborto medicamentoso (Laursen et al., 2017; Rocca et al., 2018). Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados controlados demonstrou taxas significativamente mais elevadas de satisfação de pacientes com início imediato (dia da mifepristona) de implantes e injectáveis em comparação com um início tardio (Schmidt-Hansen et al., 2020).
Início da contracepção
Após a aspiração intra-uterina, D&E ou aborto medicamentoso onde a expulsão da gravidez ocorre numa unidade sanitária, todos os métodos contraceptivos hormonais e não-hormonais, incluindo inserção de DIU e esterilização feminina, podem ser iniciados imediatamente (Kim et al., 2021; Nguyen et al., 2024; WHO, 2015; WHO, 2024). Os métodos ditos naturais, baseados no seguimento da fertilidade, podem ser iniciados após uma a pessoa ter tido pelo menos um fluxo menstrual pós-aborto. A esterilização masculina (vasectomia) pode ser realizada a qualquer momento.
Para o aborto medicamentoso, em que se espera que a expulsão da gravidez ocorra em casa, a maioria das formas de contracepção (incluindo pílulas, injectáveis e implantes) podem ser iniciadas com o primeiro comprimido do aborto medicamentoso desde que não haja contra-indicações médicas (Kim et al., 2021; Nguyen et al., 2024; WHO, 2015; WHO, 2024). O DIU pode ser inserido e a esterilização feita assim que houver certeza razoável de que a pessoa já não está grávida (OMS, 2014a; OMS, 2024).
A necessidade imediata de contracepção fiável após um aborto, associada à menor utilização de contraceptivos quando a sua disponibilização é adiada, apoia fortemente a recomendação de iniciar imediatamente os métodos contraceptivos (OMS, 2024).
Evidência relativa a métodos contraceptivos específicos
DIU: por favor, consulte “Secção 5.4 Uso de DIU Pós-aborto: Segurança e momento adequado.
Implantes subdérmicos de apenas progestina: Dois ensaios aleatorizados de não-inferioridade em mulheres submetidas a aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação (Hognert et al., 2016; Raymond et al., 2016b) demonstraram que as taxas de sucesso do aborto são iguais em mulheres que recebem um implante contraceptivo no dia que recebem mifepristona em comparação com as de colocação tardia. Em ambos os estudos, as taxas de inserção foram mais elevadas para as mulheres que receberam os seus implantes no dia que tomaram mifepristona. Um estudo (Hognert et al., 2016) reportou uma taxa de gravidez significativamente mais elevada no grupo de inserção tardia durante o acompanhamento seis meses após o aborto (3,8% comparado a 0,8%). Um estudo adicional escolheu aleatoriamente mulheres submetidas a D&E para inserção tardia ou imediata de implante (Cowett et al., 2018). Menos de metade das mulheres no grupo de inserção tardia fez a inserção do implante, em comparação com 100% do grupo de inserção imediata. Uma revisão sistemática de 2022, que incluiu estes três estudos, concluiu que o fornecimento de implantes libertadores de progestina, em simultâneo com abortivos, tem pouco ou nenhum impacto negativo no sucesso do aborto medicamentoso e diminui a gravidez indesejada subsequente (Sothornwit et al., 2022).
A OMS recomenda que os médicos de clínica geral e especialistas, clínicos associados e associados avançados, parteiras e enfermeiras podem inserir e remover implantes subdérmicos de forma segura e eficaz. A OMS sugere que, em contextos com mecanismos estabelecidos no sistema de saúde para incluir profissionais de medicina tradicional e complementar noutras tarefas relacionadas com a saúde materna e reprodutiva, e onde a formação em remoção de implantes é dada juntamente com a formação em inserção, estes profissionais de saúde podem inserir e remover implantes. As enfermeiras auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares podem inserir e remover implantes no contexto de monitoria e avaliação específicas, e os agentes comunitários de saúde podem inserir e remover implantes no contexto de investigação rigorosa. Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Injecção de apenas progestina: Num estudo com 132 mulheres que usaram (DMPA) imediatamente após o aborto por aspiração, não se reportou quaisquer eventos adversos graves, mas baixas taxas de continuação do método (22%) após um ano e elevadas taxas de repetição de gravidez (Goldberg et al., 2002). No entanto, evidência limitada indica que a administração de DMPA ao mesmo tempo que a mifepristona pode diminuir a eficácia do aborto medicamentoso. Um estudo aleatorizado controlado de não-inferioridade (Raymond et al., 2016a) comparou 220 mulheres submetidas a aborto medicamentoso até 75 dias de gestação que receberam DMPA intramuscular no dia de administração de mifepristona com 226 mulheres que não receberam e identificou taxas semelhantes de intervenção cirúrgica por quaisquer razões após o aborto medicamentoso (6,4% e 5,3%, respectivamente) e taxas semelhantes de gravidez aos seis meses após a intervenção (2,3% e 3,2%, respectivamente). No entanto, a continuação da gravidez como razão para a falha do aborto medicamentoso no grupo que recebeu injecção de DMPA foi significativamente mais elevada (3,6% vs 0,9%). Os resultados dos estudos de coorte retrospectivos apresentam contradições no que diz respeito às taxas de sucesso do aborto medicamentoso e às taxas da continuação da gravidez em mulheres que iniciam o tratamento com injecções de apenas progestina no mesmo dia da administração da mifepristona (Carroll et al., 2024; Creinin & Boraas, 2025; Douthwaite et al., 2016; Park et al., 2016). Os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contracepção dos EUA classificam DMPA administrada ao mesmo tempo que a mifepristona como categoria dois por este motivo, e uma revisão sistemática de 2021 sugere que as mulheres que optam por iniciar DMPA no mesmo dia da mifepristona devem ser informadas do risco ligeiramente maior da continuação da gravidez (Kim et al., 2021; Nguyen et al., 2024). As mulheres reportaram elevado grau de satisfação com a administração, no mesmo dia, de contraceptivos de apenas progestina (Raymond et al., 2016a).
A OMS recomenda que os médicos generalistas e especialistas, clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, profissionais de medicina tradicional e complementar, farmacêuticos, trabalhadores de farmácia, agentes comunitários de saúde e a pessoa que usa a injecção apenas de progestina podem administrar este tipo de contracepção de forma segura e eficaz. Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Contraceptivos orais combinados (COC): Uma revisão de sete estudos, com 1.739 mulheres, demonstrou a inexistência de eventos adversos graves relacionados com o uso dos COC imediatamente após a aspiração ou aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação (Gaffield, Kapp, & Ravi, 2009). Para além disso, as mulheres que usaram COC imediatamente demonstram os mesmos padrões de sangramento que as mulheres que não usaram um contraceptivo e menos sangramento do que as usuárias de DIU de cobre (Kim et al., 2021). Dois ensaios aleatorizados controlados de COC comparados com placebo iniciado imediatamente após o aborto medicamentoso até 49 ou 63 dias de gestação demonstraram que as pílulas não têm efeito significativo sobre a eficácia do aborto medicamentoso ou sobre a quantidade ou duração da perda de sangue/hemorragia (Tang et al., 1999; Tang et al., 2002).
Anel vaginal combinado: Um estudo de coortes com 81 mulheres que colocaram um anel vaginal uma semana após a aspiração ou aborto medicamentoso antes da 13.ª semana de gestação não mostrou eventos adversos nem infecções graves (Fine et al., 2007).
Adesivo contraceptivo combinado: Um ensaio aleatorizado de 298 mulheres, quer em início do uso imediato após o aborto ou início tardio (no domingo) após um aborto, demonstrou não haver diferença nas taxas de continuidade no segundo e sexto mês após o início do uso. Nos 53% das mulheres que foi possível contactar após seis meses, metade havia parado de usar o adesivo contraceptivo (Steinauer et al., 2014).
Tomada de decisão informada
A OMS recomenda que os serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo os serviços de contracepção, sejam prestados de modo a garantir uma tomada de decisão plenamente informada, respeitar a dignidade, a autonomia, a privacidade e a confidencialidade e sejam sensíveis às necessidades e perspectivas de cada pessoa (OMS, 2014b). As pessoas deverão poder escolher aceitar ou recusar a contracepção com base nas suas necessidades e preferências pessoais. As informações contraceptivas abrangentes, baseadas na evidência, apoio e aconselhamento contraceptivo devem estar acessíveis para todas as pessoas, incluindo adolescentes, para que as pacientes possam tomar uma decisão informada. Idealmente, deve haver disponibilidade de uma gama de métodos contraceptivos, deve oferecer-se encaminhamento apropriado para métodos não disponíveis no local de atendimento e devem integrar-se estes serviços com os serviços de aborto e assistência pós-aborto (Baynes et al., 2019; OMS, 2014b). Duas revisões sistemáticas de ensaios comparativos aleatorizados (Cavallaro et al., 2020; Nelson et al., 2022) concluíram que o aconselhamento e a disponibilização de contraceptivos no momento do aborto aumentam o uso de contraceptivos, embora algumas pessoas possam preferir não debater a contracepção em profundidade no momento da consulta sobre o aborto, particularmente se já souberem qual o método contraceptivo pós-aborto que pretendem (Cansino et al., 2018). Quando os contraceptivos são entregues no momento da consulta para aborto e uma vasta gama de contraceptivos está disponível, a taxa de uso de contraceptivos pelas pacientes após o aborto pode ser tão alta quanto 73%, incluindo mulheres jovens (Benson et al., 2017; Benson et al., 2016Uma revisão sistemática recente que examinou as preferências contraceptivas incluiu quatro estudos entre pessoas que procuram serviços de aborto (Dam et al., 2022). A facilidade de utilização e a eficácia foram características importantes dos métodos contraceptivos preferidos, tal como o custo, a familiaridade com o método, a presença de hormonas e os efeitos secundários, entre outros.
Referências
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