Recomendação:
- Recomenda-se a preparação cervical pré-operatória de rotina antes da dilatação e evacuação (D&E).
- Mifepristona, misoprostol e dilatadores osmóticos são opções para a preparação cervical. A escolha depende da disponibilidade, custo, idade gestacional e momento do procedimento.
Força da recomendação: Forte
Qualidade da evidência: Alta
Contextualização
A preparação cervical antes da D&E reduz o risco de complicações relacionadas com o procedimento (Fox & Krajewski, 2014; Peterson et al., 1983). Há dados limitados para sugerir o melhor método de preparação cervical antes da D&E porque os ensaios existentes têm comparações heterogéneas, resultados representativos para eventos adversos, pequenos tamanhos de amostras e incluem poucas pessoas com gravidez acima das 20 semanas de gestação (Ralph & Shulman, 2019; Tufa et al., 2025). Os ensaios disponíveis geralmente mostram diferenças na dilatação cervical ou nos momentos de procedimento, no entanto, não incluem participantes suficientes para mostrar diferenças em termos dos resultados, raros, mas mais graves, tais como lesões cervicais ou uterinas ou incapacidade de completar o procedimento (O’Shea et al., 2021). Um estudo de coorte retrospectivo de não inferioridade reportou taxas de complicações em pacientes com idades gestacionais entre 14ª e 16ª semana que receberam um método de preparação cervical durante a noite (n = 455 pacientes que receberam dilatadores osmóticos durante a noite, com ou sem misoprostol) ou preparação cervical no mesmo dia (n = 864 pacientes que receberam dilatadores osmóticos no mesmo dia, com ou sem misoprostol, ou misoprostol isolado no mesmo dia), não revelando qualquer diferença nas taxas de complicações entre os grupos (Ngo et al., 2023). A escolha do método de preparação cervical é muitas vezes limitada pela disponibilidade, especialmente em locais com poucos recursos.
| Método | Dosagem | Observação |
| Dilatadores osmóticos (laminária ou dilatadores osmóticos sintéticos) | De 6 a 24 horas antes do procedimento | Os dilatadores osmóticos sintéticos podem ser utilizados no dia da D&E |
| Misoprostol | 400 mcg por via bucal ou vaginal 3 horas antes do procedimento |
Pode ser usado como agente único até às 18 semanas, dados muito limitados para apoiar o uso como agente único durante as 18 a 20 semanas Pode ser combinado com dilatadores osmóticos ou mifepristona Pode ser repetido conforme necessário |
| Mifepristona | 200 mg por via oral 24 a 48 horas antes do procedimento |
Dados limitados apoiam o uso como agente único até as 8 semanas Frequentemente usado antes do misoprostol |
Dilatadores osmóticos
Os dilatadores osmóticos são seguros e eficazes e que não aumentam a morbilidade infecciosa (Bryman, Granberg, & Norström, 1988; Fox & Krajewski, 2014; Jonasson et al., 1989; Peterson et al., 1983). Uma revisão da Cochrane de 2025 e uma meta-análise sobre a preparação cervical antes da D&E entre a 14ª e a 24ª semana de gestação mostrou que os regimes de preparação cervical que incluíam dilatadores osmóticos proporcionavam uma melhor dilatação cervical e reduziam a dificuldade do procedimento quando comparados com regimes que não incluíam dilatadores (Tufa et al., 2025); mas os regimes com dilatadores também estavam associados a uma menor satisfação da paciente (O’Shea et al., 2021). Num ensaio aleatorizado controlado, os dilatadores sintéticos colocados no dia da D&E resultaram numa menor dilatação cervical inicial e exigiram mais dilatação mecânica do que a laminária durante toda a noite, embora não tenha havido diferenças na duração do procedimento ou complicações entre os dois grupos (Newmann et al., 2014; Tufa et al., 2025). As decisões sobre o número e o momento da colocação dos dilatadores devem ser individualizados e ter em consideração o tipo e tamanho do dilatador, a idade gestacional da gravidez, a paridade e conformidade cervical e a experiência do provedor de cuidados (Fox & Krajewski, 2014; Diedrich, Drey, & Newmann, 2020).
As pessoas sentem dor durante a colocação do dilatador e durante a noite, à medida que os dilatadores se expandem no colo do útero; a dor atinge tipicamente o pico duas horas após a colocação do dilatador (Creinin et al., 2020; Liu & Flink-Bochacki, 2020; Nagendra et al., 2020) e não difere com o tipo de dilatador utilizado (Liu & Flink-Bochacki, 2020). Em ensaios aleatorizados controlados, a administração de bloqueio paracervical por um provideor (Shaw et al., 2021; Soon et al., 2017) ou auto-administração de gel de lidocaína a 2% (Schivone et al., 2019) antes da inserção do dilatador osmótico alivia o desconforto da colocação do dilatador e a utilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) diminui a experiência de dor com cólicas durante as horas que se seguem à inserção até ao procedimento, em comparação com os opiáceos orais (Nagendra et al., 2020).
Misoprostol
O misoprostol é barato, seguro (Nucatola et al., 2008), e mais fácil de obter do que os dilatadores osmóticos em muitos locais com poucos recursos. O misoprostol pode ser utilizado sozinho para a preparação cervical antes da D&E até à 20.ª semana de gestação (Fox & Krajewski, 2014; O’Connell et al., 2008; Shakir-Reese et al., 2019); há dados limitados para apoiar o uso de misoprostol como agente único após a 18.ª semana (Maurer, Jacobson, & Turok, 2013; Shakir-Reese et al., 2019). Em estudos de comparação entre dilatadores osmóticos e misoprostol, constatou-se que os dilatadores proporcionaram mais dilatação cervical (Goldberg et al., 2005; Sagiv et al., 2015; Shakir-Reese et al., 2019; Tufa et al., 2025). Porém, nas pessoas que receberam misoprostol para a preparação cervical, foi possível concluir o procedimento no próprio dia, com segurança (Bartz et al., 2013; Goldberg et al., 2005; Sagiv et al., 2015), e as mulheres, com frequência, preferiram o misoprostol aos dilatadores (Goldberg et al., 2005). Uma vez que a ruptura uterina é rara, o misoprostol pode ser administrado a pessoas com parto anterior por cesariana (Fox & Krajewski, 2014). Um estudo do uso no mesmo dia de dilatadores osmóticos mais 400 mcg de misoprostol adjuvante versus apenas misoprostol 4-6 horas antes da D&E até 20 semanas de gestação resultou em tempos de procedimento de D&E comparáveis entre os dois grupos, embora o grupo com dilatadores osmóticos mais misoprostol tenha registado significativamente maior dilatação no início da D&E (Shakir-Reese et al., 2019). Como a colocação de dilatadores osmóticos leva mais tempo do que foi economizado por ter uma maior dilatação da linha de base, o tempo geral do procedimento (colocação de dilatadores osmóticos mais o procedimento de D&E) foi mais longo em 3.2 minutos no grupo de dilatadores osmóticos mais misoprostol.
Misoprostol mais dilatadores osmóticos
Uma revisão da Cochrane de 2025 e uma meta-análise sobre a preparação cervical entre a 12ª e a 24ª semana de gestação incluíram quatro ensaios clínicos aleatorizados controlados de misoprostol versus placebo adicionado à laminária durante a noite, tendo concluído que o misoprostol adjuvante não alterou a capacidade de completar o procedimento, mas diminuiu o tempo do procedimento e reduziu a necessidade de dilatação inicial (Tufa et al., 2025). Os efeitos secundários são maiores entre os que usaram misoprostol (Cahill et al., 2019: Drey et al., 2013; Edelman et al., 2006; Goldberg et al., 2015). O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e a Society of Family Planning recomenda contra o misoprostol adjuvante para pacientes que receberam inserções de dilatadores sem complicações no dia anterior à D&E (Diedrich, Drey, & Newmann, 2020; O’Shea et al., 2021), enquanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a adição de um medicamento adjuvante (misoprostol, mifepristona, ou ambos) aos dilatadores osmóticos para D&E durante ou após a 19.ª semana (OMS, 2024).
Dois pequenos ensaios prospectivos aleatorizados examinaram a adição de misoprostol a dilatadores para D&E no próprio dia (Borras et al., 2016; Kim et al., 2022). Os investigadores concluíram ambos os estudos antecipadamenteum devido à dificuldade em recrutar participantes (Kim et al., 2022) e o outro devido a uma taxa inesperadamente elevada de complicações, especificamente lacerações cervicais graves, em participantes com mais de 19 semanas de gestação que receberam apenas dilatadores para a preparação cervical (Borras et al., 2016)
Mifepristona
Um ensaio aleatorizado com 50 mulheres entre a 14.ª e a 16.ª semana de gestação comparou mifepristona como agente único com dilatadores, ambos administrados no dia anterior ao procedimento de aborto (Borgatta et al., 2012). As participantes nas quais a preparação cervical foi realizada com dilatadores osmóticos tiveram um tempo de procedimento ligeiramente mais curto e maior dilatação em comparação com as pessoas às quais se administrou mifepristona, porém, as mulheres tiveram menos dores com mifepristona e preferiram acentuadamente a mifepristona aos dilatadores osmóticos. Um segundo ensaio aleatorizado de 49 mulheres entre 15 e 18 semanas de gestação com características semelhantes (mifepristona de agente único em comparação com dilatadores osmóticos colocados no dia anterior ao procedimento) não encontrou nenhuma diferença no tempo do procedimento entre os dois grupos de tratamento (Paris, et al, 2019). Quando questionadas, a maioria das participantes que usaram mifepristona preferiu isso, enquanto a maioria das que receberam dilatadores osmóticos reportam que teria preferido uma opção de tratamento diferente para a preparação cervical.
Em estudos que examinaram o uso de mifepristona em combinação com misoprostol, concluiu-se que a administração da mifepristona mais misoprostol no próprio dia não é melhor do que misoprostol isolado (Casey et al., 2016), e ainda que administração de mifepristona 2 dias antes do misoprostol resultou em melhoria da dilatação cervical num estudo, a taxa de expulsão fetal pré-procedimento também aumentou (Carbonell et al., 2007). Quando comparada com dilatadores mais misoprostol durante a noite, a mifepristona administrada no dia anterior ao aborto mais o misoprostol no mesmo dia é menos eficaz (Shaw et al., 2017).
Mifepristona mais dilatadores osmóticos
Dois estudos aleatorizados avaliaram a adição de mifepristona a dilatadores osmóticos durante a noite para a preparação cervical; nenhum dos estudos mostrou benefícios adicionais com mifepristona (Shaw et al., 2017; Shaw et al., 2015). Um terceiro estudo aleatorizado comparou dilatadores osmóticos apenas durante a noite, dilatadores durante a noite mais misoprostol e dilatadores durante a noite mais mifepristona (Goldberg et al., 2015), e constatou que os tempos de procedimento não foram diferentes entre os três grupos, contudo, os provedores de cuidados de aborto reportaram que os procedimentos entre a 19.ª e a 24.ª semana de gestação eram significativamente mais fáceis no grupo de dilatadores mais mifepristona.
Quem pode realizar a preparação do colo do útero antes de D&E?
A Organização Mundial da Saúde faz recomendações de prestação de serviços para a realização de D&E, que incluem a avaliação da idade gestacional, a preparação do colo do útero, o procedimento em si, o controlo da dor, incluindo a realização de um bloqueio paracervical e a avaliação da conclusão do procedimento através do exame visual dos produtos da concepção (OMS, 2024). A OMS aconselha que a administração de medicamentos para a preparação do colo do útero esteja dentro do âmbito da prática dos médicos de especialidade e de clínica geral; e recomenda a administração de medicamentos para a preparação do colo do útero por clínicos associados e associados avançados, parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares, e profissionais de medicina tradicional e complementar, com base nas competências esperadas para estes papéis e evidências de baixa certeza de segurança e eficácia. Embora não existam evidências directas suficientes, a OMS sugere que os agentes comunitários de saúde, os farmacêuticos e os trabalhadores de farmácia podem administrar medicamentos para a preparação do colo do útero de forma segura e eficaz, com base nas competências esperadas para estes papéis, acrescentando que estes agentes de saúde precisam de assegurar a continuidade dos cuidados para a pessoa que obtém os medicamentos antes de um procedimento de aborto (OMS, 2024). A OMS defende que a preparação do colo do útero com dilatadores osmóticos se insere no âmbito da prática dos médicos de especialidade e dos médicos de clínica geral e recomenda a colocação de dilatadores osmóticos por clínicos associados e associados avançados, com base em evidências indirectas e nas competências esperadas para estes papéis de profissionais de saúde. Embora não existam evidências directas suficientes, a OMS recomenda que as parteiras, enfermeiros, enfermeiros auxiliares e enfermeiras-parteiras auxiliares podem realizar procedimentos de dilatadores osmóticos transcervicaisincluindo a colocação de dilatadores osmóticoscom base nas competências esperadas para estes papéis. Para mais informações sobre os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto, ver Anexo C: Recomendações da Organização Mundial da Saúde para os papéis dos profissionais de saúde nos cuidados de aborto.
Referências
Bartz, D., Maurer, R., Allen, R. H., Fortin, J., Kuang, B., & Goldberg, A. B. (2013). Buccal misoprostol compared with synthetic osmotic cervical dilator before surgical abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122(1), 57-63.
Boraas, C. M., Achilles, S. L., Cremer, M. L., Chappell, C. A., Lim, S. E., & Chen, B. A. (2016). Synthetic osmotic dilators with adjunctive misoprostol for same-day dilation and evacuation: A randomized controlled trial. Contraception, 94(5), 467-472.
Borgatta, L., Roncari, D., Sonalkar, S., Mark, A., Hou, M. Y., Finneseth, M., & Vragovic, O. (2012). Mifepristone vs. osmotic dilator insertion for cervical preparation prior to surgical abortion at 14–16 weeks: A randomized trial. Contraception, 86(5), 567-571.
Bryman, I., Granberg, S., & Norström, A. (1988). Reduced incidence of postoperative endometritis by the use of laminaria tents in connection with first trimester abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 67(4), 323-325.
Cahill, E.P., Henkel, A., Shaw, J.G., & Shaw, K.A. (2020). Misoprostol as an adjunct to overnight osmotic dilators prior to second trimester dilation and evacuation: A systematic review and meta-analysis. Contraception, 101(2): 74-78.
Carbonell, J. L., Gallego, F. G., Llorente, M. P., Bermudez, S. B., Sala, E. S., González, L. V., & Texido, C. S. (2007). Vaginal vs. sublingual misoprostol with mifepristone for cervical priming in second-trimester abortion by dilation and evacuation: A randomized clinical trial. Contraception, 75(3), 230.
Casey, F. E., Ye, P. P., Perritt, J. D., Moreno-Ruiz, N. L., & Reeves, M. F. (2016). A randomized controlled trial evaluating same-day mifepristone and misoprostol compared to misoprostol alone for cervical preparation prior to second-trimester surgical abortion. Contraception, 94(2), 127-133.
Creinin, M.D., Schimmoeller, N.R., Matulich, M.C., Hou, M.Y., Melo, J., & Chen, M.J. (2020). Gabapentin for pain management after osmotic dilator insertion and prior to dilation and evacuation: A randomized trial. Contraception, 101, 167-173.
Diedrich, J.T., Drey, E.A., & Newmann, S.J. (2020). Society of Family Planning clinical recommendations: Cervical preparation for dilation and evacuation at 20-24 weeks’ gestation. Contraception, 101, 286-292.
Edelman, A. B., Buckmaster, J. G., Goetsch, M. F., Nichols, M. D., & Jensen, J. T. (2006). Cervical preparation using laminaria with adjunctive buccal misoprostol before second-trimester dilation and evacuation procedures: A randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194(2), 425-430.
Fox, M. C., & Krajewski, C. M. (2014). Society of Family Planning Clinical Guideline 20134: Cervical preparation for second-trimester surgical abortion prior to 20 weeks’ gestation. Contraception, 89(2), 75-82.
Goldberg, A. B., Drey, E. A., Whitaker, A. K., Kang, M. S., Meckstroth, K. R., & Darney, P. D. (2005). Misoprostol compared with laminaria before early second-trimester surgical abortion: A randomized trial. Obstetrics & Gynecology, 106(2), 234-241.
Goldberg, A. B., Fortin, J. A., Drey, E. A., Dean, G., Lichtenberg, E. S., Bednarek, P. H., … Fitzmaurice, G. M. (2015). Cervical preparation before dilation evacuation using adjunctive misoprostol or mifepristone compared with overnight osmotic dilators alone: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 126(3), 599-609.
Jonasson, A., Larsson, B., Bygdeman, S., & Forsum, U. (1989). The influence of cervical dilatation by laminaria tent and with Hegar dilators on the intrauterine microflora and the rate of postabortal pelvic inflammatory disease. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 68(5), 405-410.
Kim, C., Dragoman, M., Porsch, L., Markowitz, J., Lunde, B., Stoffels, G., & Dayananda, I. (2022). Same-day compared with overnight cervical preparation before dilation and evacuation between 16 and 19 6/7 weeks of gestation. Obstetrics & Gynecology, 139, 1141-1144.
Liu, S.M., & Flink-Bochacki, R. (2021). A single-blinded randomized controlled trial evaluating pain and opioid use after dilator placement for second-trimester abortion. Contraception, 103(3), 171-177.
Maurer, K. A., Jacobson, J. C., & Turok, D. K. (2013). Same-day cervical preparation with misoprostol prior to second trimester D&E: A case series. Contraception, 88(1), 116-121.
Nagendra, D., Sonalkar, S., McAllister, A., Roe, A.H., Shorter, J.M., Sammel, M.D., & Schreiber, C.A. (2020). Opioid prescription for pain after osmotic dilator placement in abortion care: A randomized controlled trial. Contraception, 101(3), 167-173.
Newmann, S.J., Sokoloff, A., Tharull, M., Illangasekare, T., Steinauer, J.E., & Drey, E.A. (2014). Same-day synthetic osmotic dilators compared with overnight laminaria before abortion at 14-18 weeks of gestation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 123(2, pt 1), 271-278.
Ngo, L. L., Mokashi, M., Janiak, E., Bartz, D., Fortin, J., Maurer, R., & Goldberg, A. B. (2023). Acute complications with same-day versus overnight cervical preparation before dilation and evacuation at 14 to 16 weeks. Contraception, 117, 61–66.
Nucatola, D., Roth, N., Saulsberry, V., & Gatter, M. (2008). Serious adverse events associated with the use of misoprostol alone for cervical preparation prior to early second trimester surgical abortion (12–16 weeks). Contraception, 78(3), 245-248.
O’Connell, K., Jones, H. E., Lichtenberg, E. S., & Paul, M. (2008). Second-trimester surgical abortion practices: A survey of National Abortion Federation members. Contraception, 78(6), 492-499.
O’Shea, L.E., Lohr, P.A., Lord, J., Hasler, E., & Cameron, S. (2021). Cervical priming before surgical abortion between 14 and 24 weeks: A systematic review and meta-analyses for the National Institute for Health and Care Excellence-new clinical guidelines for England. American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM, 3(1), 100283.
Paris, A.E., Vragovic, O., Sonalkar, S., Finneseth, M., & Borgatta, L. (2020). Mifepristone and misoprostol compared to osmotic dilators for cervical preparation prior to surgical abortion at 15-18 weeks’ gestation: A randomised controlled non-inferiority trial. BMJ Sexual & Reproductive Health, 46, 67–72.
Peterson, W. F., Berry, F. N., Grace, M. R., & Gulbranson, C. L. (1983). Second-trimester abortion by dilatation and evacuation: An analysis of 11,747 cases. Obstetrics & Gynecology, 62(2), 185-190.
Ralph, J.A., & Shulman, L.P. (2019). Adjunctive agents for cervical preparation in second trimester surgical abortion. Advances in Therapy, 36(6), 1246-1251.
Sagiv, R., Mizrachi, Y., Glickman, H., Kerner, R., Keider, R., Bar, J., & Golan, A. (2015). Laminaria vs. vaginal misoprostol for cervical preparation before second-trimester surgical abortion: A randomized clinical trial. Contraception, 91(5), 406-411.
Schivone, G.B., Lerma, K., Montgomery, C., Wright, P., Conti, J.A., Blumenthal, P.D., & Shaw, K.A. (2019). Self-administered lidocaine gel for local anesthesia prior to osmotic dilator placement: A randomized trial. Contraception, 99, 148-151.
Shakir-Reese, J.M., Ye, P.P., Perritt, J.B., Lotke, P.S., & Reeves, M.F. (2019). A factorial-design randomized controlled trial comparing misoprostol dilation & evacuation at 14 weeks 0 days-19 weeks 6 days gestation. Contraception, 100(6), 445-450.
Shaw, K.A., Lerma, K., Hughes, T., Hastings, C., Fok, W.K., & Blumenthal, P.D. (2021). A comparison of paracervical block volumes before osmotic dilator placement. Obstetrics & Gynecology, 138, 443-448.
Shaw, K.A., Lerma, K., Shaw, J.G., Scrivner, K.J., Hugin, M., Hopkins, F.W., & Blumenthal, P.D. (2017). Pre-operative effects of mifepristone (POEM) for dilation and evacuation after 19 weeks gestation: A randomised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124(13), 1973-1981.
Shaw, K. A., Shaw, J. G., Hugin, M., Velasquez, G., Hopkins, F. W., & Blumenthal, P. D. (2015). Adjunct mifepristone for cervical preparation prior to dilation and evacuation: A randomized trial. Contraception, 91(4), 313-319.
Soon, R., Tschann, M., Salcedo, J., Stevens, K., Ahn H.J., & Kaneshiro, B. (2017). Paracervical block for laminaria insertion before second-trimester abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 130(2), 387-392.
Tufa, T. H., Stewart, F., Meckstroth, K., Diedrich, J. T., & Newmann, S. J. (2025). Cervical preparation for dilation and evacuation at 12 to 24 weeks gestation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3(3), CD007310.
World Health Organization. (2024). Abortion care guideline, 2nd ed. Geneva: World Health Organization.