Recommandation :
- Une association d’un bloc paracervical et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) administrés avant la procédure est recommandée pour le contrôle de la douleur chez toutes les personnes subissant une procédure d’aspiration intra-utérine.
- Des mesures supplémentaires telles que des analgésiques narcotiques, des anxiolytiques et des mesures non pharmacologiques de contrôle de la douleur peuvent s’avérer utiles.
- On peut proposer aux patientes une sédation intraveineuse si cette option est disponible.
- Le paracétamol n’est pas efficace pour le contrôle de la douleur lors d’une aspiration intra-utérine.
- Le recours systématique à une anesthésie générale pour le contrôle de la douleur n’est pas recommandé lors d’une aspiration intra-utérine ordinaire.
En pratique :
- La prise en charge de la douleur est recommandée pour toutes les procédures d’aspiration intra-utérine, qu’elles soient réalisées dans le cadre d’un avortement provoqué ou de soins post-avortement.
- Les cliniciens sous-estiment systématiquement l’intensité de la douleur ressentie par les personnes lors d’une aspiration intra-utérine.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : élevée
Douleur lors d’une aspiration intra-utérine
La plupart des personnes qui subissent une aspiration intra-utérine dans le cas d’un avortement induit ou dans le cas de soins après avortement, éprouvent des douleurs (Borgatta et Nickinovich, 1997). Des sentiments de dépression ou de détresse psychologique avant la procédure ou un âge gestationnel supérieur à 10 semaines sont associés à une douleur plus intense lors d’une aspiration utérine (Allen, et al., 2006 ; Belanger, Melzack et Lauzon, 1989 ; Duros et al., 2018), tandis qu’un antécédent d’accouchement par voie vaginale est associé à une moindre douleur (Borgatta et Nickinovich, 1997). Les cliniciens tendent à sous-estimer l’intensité de la douleur qui est ressentie lors d’un avortement (Oviedo, et al., 2018 ; Singh et al., 2008 ; Salcedo, et al., 2018).
Méthodes de contrôle de la douleur
Lors d’une aspiration intra-utérine avant 13 semaines de gestation, une association d’un bloc paracervical par une anesthésie locale, d’analgésiques et de mesures non pharmacologiques permet généralement de soulager la douleur chez la majorité des personnes concernées ( Renner, et al., 2010 ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2022 ; Organisation mondiale de la Santé (OMS) 2024). Il est également possible de proposer une sédation par voie intraveineuse (RCOG, 2022 ; OMS, 2024).
Anesthésie locale
Il a été démontré que l’administration d’un bloc paracervical avant la dilatation cervicale diminue la douleur associée à la dilatation et à l’aspiration utérine (Renner et al., 2024). Deux études comparant le bloc paracervical aux AINS ont montré que le bloc paracervical était plus efficace pour soulager la douleur pendant l’intervention (Acmaz et al., 2013 ; Sarker et al., 2024) et que les participants ayant bénéficié d’un bloc paracervical étaient plus satisfaits de la prise en charge de leur douleur (Sarker et al., 2024). Un bloc paracervical est une procédure peu dangereuse qui peut être effectuée en toute sécurité par de nombreux professionnels de santé, notamment des médecins, des cliniciens assistants/avancés, des infirmières, des professionnels de médecine complémentaire ou traditionnelle et des agents de santé qui fournissent des soins obstétriques d’urgence élémentaires (Warriner et al., 2006 ; OMS, 2024). Pour plus d’informations, se reporter à la section 2.5, « Contrôle de la douleur : bloc paracervical ».
Médicaments
Deux études à petite échelle portant sur l’utilisation d’AINS oraux seuls comme mesure de prise en charge de la douleur lors d’une aspiration intra-utérine n’ont mis en évidence aucun bénéfice (Acmaz et al., 2013 ; Li, et al., 2003). Néanmoins, les études portant sur des personnes ayant bénéficié d’un bloc paracervical pour soulager la douleur ont montré qu’un traitement prophylactique par des AINS avant la procédure diminue la douleur pendant et après celle-ci (Renner et al., 2010 ; Romero, Turok et Gilliam, 2008 ; Suprapto et Reed, 1984 ; Wiebe et Rawling, 1995) ; ces médicaments sont également efficaces qu’ils soient administrés par voie orale ou intramusculaire (Braaten, et al., 2013). Aucune étude n’a évalué le bénéfice supplémentaire qu’apportent les AINS lorsque l’on recourt à une sédation modérée pour soulager la douleur ; sur la base des observations de trois études randomisées à petite échelle, il n’est pas possible de déterminer avec certitude si des AINS offrent un bénéfice supplémentaire lorsque l’on utilise un degré de sédation intraveineuse plus profond (Khazin et al., 2011 ; Lowenstein et al., 2006 ; Roche, et al., 2012).
Le bénéfice des analgésiques narcotiques pour soulager la douleur lors d’une aspiration intra-utérine n’est pas clairement établi. Une étude randomisée et contrôlée a montré que, comparé à un placebo, l’addition d’une association d’hydrocodone et de paracétamol par voie orale à un schéma de contrôle de la douleur associant un bloc paracervical, de l’ibuprofène et du lorazépam n’améliorerait pas le contrôle de la douleur lors d’une aspiration utérine (Micks et al., 2012) alors que dans le cadre d’une autre étude randomisée, l’association de fentanyl par voie intraveineuse au même schéma de contrôle de la douleur améliorait significativement la douleur associée à la procédure (Rawling et Weibe, 2001). Cependant, le fentanyl intranasal, ajouté à l’ibuprofène et au bloc paracervical, n’a pas amélioré la douleur par rapport au placebo (Moayedi et al., 2022). Deux études randomisées ont montré que les AINS par voie orale ou rectale sont plus efficaces que le tramadol par voie rectale pour soulager la douleur après la procédure (Lowenstein et al., 2006 ; Romero et al., 2008) ; par contre, une troisième étude randomisée a montré que le tramadol par voie rectale était plus efficace que les AINS (Khazin et al., 2011).
Des anxiolytiques comme le lorazépam ou le midazolam sont susceptibles d’atténuer l’anxiété associée à la procédure et d’avoir un effet amnésiant chez certaines personnes mais sont dépourvus d’effet sur les scores de douleur (Allen et al., 2006 ; Bayer et al., 2015 ; Wiebe, Podhradsky et Dijak, 2003).
Une seule étude a évalué l’efficacité d’une prémédication par du paracétamol sur la douleur lors d’une aspiration utérine effectuée sans bloc paracervical et n’a pas constaté de différence entre le groupe paracétamol et le groupe témoin (Acmaz et al., 2013). Dans deux études où les patientes avaient également bénéficié d’une sédation profonde ou d’une anesthésie générale, le paracétamol n’a pas amélioré la douleur post-opératoire (Cade et Ashley, 1993 ; Lowenstein et al., 2006).
Une étude randomisée a comparé les effets de l’administration de gabapentine ou d’un placebo avant la procédure chez des femmes ayant également reçu du lorazépam, de l’ibuprofène, de l’oxycodone et du paracétamol par voie orale. Elle n’a pas mis en évidence de différence en termes de score de douleur entre les deux groupes (Gray et al., 2019). Une étude ultérieure a comparé la gabapentine administrée avant la procédure à un placebo chez des femmes subissant une aspiration utérine sous anesthésie locale avec un bloc paracervical et de l’ibuprofène par voie orale et n’a pas observé de différence en termes de scores de douleur peropératoire ou postopératoire (Hailstorks et al., 2020).
Sédation intraveineuse
Une sédation intraveineuse par une association de narcotiques et d’anxiolytiques est une méthode efficace de contrôle de la douleur et améliore la satisfaction vis-à-vis de la procédure d’avortement (Allen, et al., 2009 ; Allen et al., 2006 ; Cansino, et al., 2021 ; Wells, 1992 ; Wong, et al., 2002). L’administration intraveineuse de narcotiques et d’anxiolytiques est plus efficace que leur administration par voie orale pour contrôler la douleur lors d’une aspiration utérine (Allen et al., 2009). Une étude randomisée de non-infériorité a montré que les patientes étaient tout aussi satisfaites de la sédation intraveineuse associant de la kétamine et des anxiolytiques que de celle associant du fentanyl et des anxiolytiques, bien que les patientes du groupe sous kétamine aient présenté une incidence plus élevée d’hallucinations (Chin et al., 2022). Il n’est pas certain que l’administration d’un bloc paracervical aux personnes ayant bénéficié d’une sédation pour le contrôle de la douleur, leur ait apporte un bénéfice supplémentaire (Kan, Ng et Ho, 2004 ; Renner et al., 2010 ; Wong et al., 2002). Lorsqu’elle est administrée par du personnel formé à cet effet et associée à un monitorage approprié, la sédation intraveineuse est sans danger. Une étude de cohorte rétrospective de 2017 ayant inclus plus de 20.000 femmes de poids normal, en surpoids et obèses ayant reçu une sédation intraveineuse lors d’une aspiration intra-utérine a permis de constater que le taux d’événements indésirables associés à l’anesthésie était extrêmement faible (0,2%) (Horwitz et al., 2018). Par contre, une sédation intraveineuse augmente le coût, la complexité et les risques potentiels de la procédure et nécessite un prestataire formé à cet effet et l’équipement requis pour assurer le monitorage des patientes (Cansino, et al., 2021). Le monitorage supplémentaire que requiert l’administration en toute sécurité d’une sédation intraveineuse exige de la part des centres des investissements en termes de formation et d’équipement. Pour de plus amples informations sur la définition des degrés de sédation, y compris l’anesthésie générale, se reporter à l’Annexe B : Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des degrés de sédation/d’analgésie.
Anesthésie générale
Même si elle est efficace pour assurer le contrôle de la douleur, une anesthésie générale augmente le coût, la complexité et les risques potentiels associés à un avortement et n’est pas recommandée pour des procédures de routine (Atrash, Cheek et Hogue, 1988 ; Bartlett et al., 2004 ; RCO, 2022 ; OMS, 2024). Lors du recours à une anesthésie générale, on ne sait pas avec certitude si l’administration d’analgésiques avant la procédure a un effet sur la douleur après celle-ci (Ali, Shamim et Chughtai, 2015 ; Liu et al., 2005 ; Mustafa-Mikhail et al., 2017) et lorsque l’on pratique une anesthésie générale, l’administration d’un bloc paracervical n’apporte aucun bénéfice supplémentaire (Hall, et al., 1997 ; Renner et al., 2010). Pour de plus amples informations sur la définition des degrés de sédation, y compris l’anesthésie générale, se reporter à l’annexe B : Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des degrés de sédation/d’analgésie.
Contrôle non pharmacologique de la douleur
Les médicaments et le bloc paracervical doivent être complétés par des mesures de soutien visant à atténuer la douleur et l’anxiété (Allen et Singh, 2018). Quelques approches qui peuvent s’avérer utiles sont notamment de fournir à la patiente des explications sur ce à quoi elle doit s’attendre au cours de la procédure, de réaliser la procédure dans un environnement propre et privé, avec des membres du personnel qui ont une attitude encourageante et amicale, de lui offrir un soutien verbal, de recourir à une technique chirurgicale douce et efficace et d’appliquer un coussin chauffant ou une bouillotte d’eau chaude sur le bas-ventre en salle de réveil (Akin et al., 2001 ; Qian et al., 2023). Une analyse systématique de 2016 consacrée aux traitements adjuvants non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur a inclus des études portant sur l’hypnose, l’aromathérapie, la musique, la relaxation et des exercices d’imagerie mentale, ainsi que sur l’accompagnement par des doulas. Même si, selon cette analyse, aucune de ces interventions n’était associée à une réduction statistiquement significative de la douleur ou de l’anxiété, les patientes appréciaient beaucoup ces interventions non pharmacologiques et en recommandaient l’utilisation, en particulier celles faisant appel à une personne spécifique offrant son soutien (Tschann, Salcedo et Kaneshiro, 2016 ; Wilson, et al., 2016). Trois études randomisées ultérieures n’ont mis en évidence aucune différence en termes de douleur rapportée entre les personnes ayant bénéficié d’une thérapie musicale avant la procédure (Belloeil et al., 2020), d’aromathérapie (Free, Sheeder et Cohen, 2024) ou d’une stratégie supplémentaire de contrôle non pharmacologique de la douleur selon leur choix (musique d’ambiance, méditation guidée par imagerie mentale ou concentration sur la respiration) et celles ayant reçu des soins classiques (Tschann et al., 2018). Deux études qui ont examiné l’utilisation de l’acupuncture auriculaire, en combinaison avec un bloc paracervical et des AINS avant l’intervention, ont donné des résultats contradictoires (Ndubisi et al., 2019 ; Oviedo et al., 2021). En outre, un troisième essai combinant l’acupuncture auriculaire et la sédation profonde n’a pas révélé d’amélioration cliniquement significative de la douleur post-procédure dans le groupe d’intervention (Zhu et al., 2022). L’utilisation de la stimulation électrique transcutanée des points d’acupression (TEAS) comme moyen de moduler la douleur liée à l’avortement est un domaine de recherche actif, mais aucune recommandation ne peut être tirée des études existantes (Feng et al., 2016 ; Wang et al., 2018). Les données concernant l’efficacité de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) sont contradictoires. Un seul essai contrôlé, randomisé bien conçu a montré que la stimulation transcutanées était non inférieure à la sédation intraveineuse pour le soulagement de la douleur liée à l’aspiration jusqu’à la 12e semaine de gestation (Lerma et al., 2021), tandis qu’un deuxième essai contrôlé randomisé bien conçu n’a révélé aucune différence en matière de soulagement de la douleur entre la TENS et un traitement simulé (Henkel et al., 2025).
Un seul essai contrôlé randomisé bien conçu a mis en évidence que la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) à haute fréquence et à haute intensité comme alternative à la sédation intraveineuse pour le soulagement de la douleur d’aspiration jusqu’à la 12e semaine de gestation, et a constaté que la TENS n’est pas inférieure à la sédation (Lerma et al., 2021).
Ressources
Annexe: Tableau des analgésiques
Annexe: Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des niveaux de sédation/d’analgésie
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