Recommandation :
- Lorsqu’une personne choisit d’utiliser un dispositif intra-utérin (DIU), celui-ci doit être mis en place immédiatement après la réussite d’un avortement par aspiration intra-utérine ou par dilatation et évacuation (D&E) sans complications.
- Lorsqu’une personne choisit d’utiliser un DIU après un avortement médicamenteux, celui-ci doit être mis en place dès qu’il est raisonnablement certain qu’elle n’est plus enceinte.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : élevée
Mise en place d’un dispositif intra-utérin après un avortement avant 13 semaines de gestation
Le document Critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives publié en 2015 par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ainsi que les critères adoptés aux États-Unis en 2024 de recevabilité pour l’utilisation des contraceptifs (2024 US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) classent les DIU comme méthode de première catégorie ou sûre pour une utilisation immédiate après un avortement au cours du premier trimestre ; ces recommandations ne diffèrent pas en fonction du type d’avortement (Nguyen et al., 2024 ; WHO, 2015).
Par rapport aux méthodes contraceptives à courte durée d’action, les méthodes réversibles à durée d’action prolongée comme les implants ou les dispositifs intra-utérins sont associées à un taux de poursuite de l’utilisation plus élevé et à une moindre fréquence de nouvelle grossesse et de nouvel avortement (Blumenthal, et al., 1994 ; Cameron et al., 2012 ; Korjamo, Mentula et Heikinheimo, 2017 ; Langston, Joslin-Rohr et Westhoff, 2014 ; Peipert, Madden, Allsworth et Secura, 2012 ; Pohjoranta, et al., 2015 ; Roberts, Silva et Xu, 2010). Une analyse de 2014 par la collaboration Cochrane reprenant douze études portant sur un total de 7 119 personnes a mené à la conclusion que la mise en place d’un DIU après une aspiration intra-utérine ou une procédure de dilatation et évacuation est sûre et pratique (Okusanya, Oduwole et Effa, 2014). Cette analyse n’a pas mis en évidence de différence entre mise en place immédiate et retardée en ce qui concerne la fréquence d’événements indésirables graves tels qu’infection ou perforation. Une étude de 2011 a randomisé 575 personnes pour la mise en place immédiate ou retardée d’un DIU après une aspiration utérine avant 12 semaines de gestation (Bednarek et al., 2011). Même si le taux d’expulsion du dispositif intra-utérin était quelque peu plus élevée lors de sa mise en place immédiatement après l’avortement (5 % vs 2,7 %), les personnes assignées au groupe de mise en place retardée avaient significativement moins de chances de recevoir un DIU (75 % vs 100 % pour le groupe de mise en place immédiate) et risquaient davantage une grossesse ultérieure (cinq personnes vs aucune). Une étude de cohorte ayant comparé la mise en place d’un DIU immédiatement après la procédure effectuée par un prestataire de niveau intermédiaire ou par un médecin n’a pas constaté de différence entre les deux groupes en termes d’effets indésirables (Patil et al., 2016).
Après un avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation, un dispositif intra-utérin peut être mis en place dès que l’on est raisonnablement certain que la personne n’est plus enceinte (OMS, 2024). Les DIU posés dans les 48 heures suivant un avortement réussi sont associés à moins de douleurs que ceux posés plus tardivement (Hogmark et al., 2023). La mise en place d’un dispositif intra-utérin dans un délai de 5 à 10 jours après un avortement médicamenteux réussi est associée à un faible taux d’expulsion, à un taux élevé de poursuite de la méthode (Betstadt, et al., 2011 ; Sääv, Stephansson et Gemzell-Danielsson, 2012) et à un moindre taux de grossesse que sa mise en place plus tardivement (Pohjoranta, et al., 2017 ; Saav et al., 2012 ; Shimoni, et al., 2011). Une analyse systématique de trois études randomisées n’a pas constaté de différence entre une mise en place précoce ou retardée après un avortement à moins de 9 semaines de gestation et des taux plus importants d’expulsion, de poursuite et d’adoption de cette méthode après mise en place immédiate plutôt que plus tardive entre 9 et 12 semaines de gestation (Schmidt-Hansen et al., 2020). Le taux d’adoption d’un dispositif intra-utérin est plus élevé après un avortement chirurgical qu’après un avortement médicamenteux, malgré des choix et des souhaits en matière de contraception similaires (Fang, Sheeder et Teal, 2018 ; Rocca et al., 2018).
Mise en place d’un dispositif intra-utérin après un avortement à partir de 13 semaines de gestation
L’OMS et les critères de recevabilité médicale pour l’adoption de méthodes contraceptives des États-Unis (2024) classent l’utilisation d’un DIU après un avortement sans complications au cours du second trimestre comme méthode de catégorie deux, ce qui signifie que les avantages de l’utilisation de cette méthode sont supérieurs aux risques, cela en raison du risque accru d’expulsion du dispositif intra-utérin. L’analyse effectuée par la collaboration Cochrane concernant la mise en place d’un dispositif intra-utérin immédiatement après une procédure d’avortement citée plus haut est parvenue à la conclusion que, en dépit du fait que le taux d’expulsion soit potentiellement plus élevé lors de mise en place immédiate, le taux de poursuite de l’utilisation est plus élevé sans augmentation des complications (Okusanya et al., 2014). Dans deux études randomisées et contrôlées de mise en place immédiate ou retardée d’un dispositif intra-utérin après une procédure de dilatation et évacuation, le taux d’utilisation d’un dispositif intra-utérin est significativement plus élevé lors d’insertion immédiate, cela sans augmentation du taux d’infection ou de complications (Cremer et al., 2011 ; Hohmann et al., 2012). Le taux d’expulsion chez les femmes chez qui l’on avait procédé à une insertion immédiate dans ces études était faible (3,1 % et 6,8 %) et ne différait pas de celui observé après insertion retardée. Un point à retenir est que, dans ces deux études, la moitié environ des personnes randomisées pour une insertion retardée ne sont pas revenues pour procéder à la mise en place du dispositif intra-utérin. Le fait d’exiger une visite de suivi pour la mise en place d’un dispositif intra-utérin constitue un obstacle important à l’utilisation de cette méthode (Stanek, et al., 2009).
Une étude réalisée en 2022, qui a randomisé 114 personnes ayant recours à un avortement médical entre 17 et 20 semaines de gestation pour recevoir soit un DIU au cuivre immédiatement après l’avortement, soit une pose trois semaines plus tard, a constaté que beaucoup plus de personnes du groupe immédiat utilisaient un DIU après 6 semaines (56 %, contre 19 %), malgré un taux d’expulsion nettement plus élevé dans le groupe immédiat (32 %, contre 7 %) (Constant et al., 2022). La seule étude disponible, une étude plus restreinte a randomisé 57 personnes entre l’utilisation immédiate ou différée d’un stérilet hormonal et l’utilisation d’un DIU suite à un avortement médical entre 12 et 20 semaines de gestations et a montré que l’insertion du dispositif est réalisable et sûre ; toutefois l’étude n’a pas disposé de capacités suffisantes pour évaluer le taux d’expulsion (Korjamo, Mentula et Heikinheimo, 2017a ; Korjamo et al., 2017b). Un DIU peut être mis en place après expulsion des produits de conception et du placenta.
Jeunes personnes
Le DIU chez les jeunes personnes de moins de vingt ans est classé par l’OMS et les critères de recevabilité médicale pour l’adoption de méthodes contraceptives des États-Unis comme méthode de catégorie deux, c’est-à-dire que ses avantages sont généralement plus importants que les risques (Nguyen et al., 2024 ; OMS, 2015). Une étude de cohorte prospective à grande échelle réalisée aux États-Unis a examiné les taux de grossesse, de naissance et d’avortement chez des femmes à qui l’on avait dispensé gratuitement toutes les méthodes contraceptives ; cette étude, qui incluait 1056 jeunes femmes de moins de vingt ans a permis de constater que 62 % des jeunes femmes avaient choisi une méthode contraceptive réversible à durée d’action prolongée, à savoir dispositif intra-utérin (22%) ou implant (40%), contre 71 % des femmes plus âgées (Mestad et al., 2011). Les taux de poursuite de l’utilisation après 12 et 24 mois étaient identiques chez les femmes plus âgées et chez les jeunes femmes (Birgisson, et al., 2015). Les taux de grossesse, de naissance et d’interruption volontaire de grossesse parmi les jeunes femmes ayant participé à l’étude étaient diminués de 75 % par rapport à la moyenne nationale (Secura et al., 2014).
Une analyse systématique et une méta-analyse à grande échelle de 2017 portant sur les facteurs de risque de nouvelles grossesses chez les personnes adolescentes et ayant repris 26 études incluant plus de 160 000 personnes adolescentes a constaté que l’utilisation de contraceptifs réversibles à durée d’action prolongée exerçait un effet protecteur significatif, de même qu’un meilleur niveau d’éducation et la poursuite de la scolarité (Maravilla, et al., 2017).
Une analyse systématique de 2017 qui s’est intéressée aux risque de conséquences néfastes chez les très jeunes femmes utilisant un dispositif intra-utérin n’a pas observé de différence en termes de taux de perforation, d’échec contraceptif, d’infection pelvienne ou de saignements abondants chez les jeunes femmes de moins de 25 ans par rapport aux femmes plus âgées ; les taux d’expulsion du dispositif intra-utérin étaient légèrement plus élevés chez les très jeunes femmes (Jatlaoui, Riley et Curtis, 2017). Un dispositif intra-utérin n’augmente pas le risque d’infertilité chez les très jeunes femmes (Grimes, 2000) et la fertilité revient rapidement à son niveau initial après le retrait du dispositif (Hov, Skjeldestad et Hilstad, 2007).
Qui peut poser et retirer des DIU ?
L’OMS émet des recommandations de prestation de services pour la mise en place des DIU (OMS, 2024), recommandant que la pose et le retrait des DIU fassent partie du champ d’action des médecins spécialistes et médecins généralistes, des cliniciens associés et cliniciens avancés, des infirmières, des sages-femmes et des infirmières et sages-femmes auxiliaires, sur la base des compétences et des connaissances attendues pour ces catégories de professionnels de santé. L’OMS suggère que dans les contextes où il existe des mécanismes établis pour inclure les professions de médecine traditionnelle et complémentaire dans d’autres tâches liées aux soins de santé maternelle et reproductive, celles-ci peuvent poser et retirer les DIU en toute sécurité et efficacité, et que les infirmières auxiliaires peuvent poser et retirer les DIU dans le contexte d’une étude. Pour de plus amples informations sur le rôle des professionnels de la santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé sur le rôle des professionnels de la santé dans les soins liés à l’avortement.
Bibliographie
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