Recommandation :
- En cas d’avortement incomplet, de rétention de tissus dans l’utérus ou de mort fœtale intra-utérine, il est possible de proposer un traitement par des méthodes médicamenteuses ou par aspiration intra-utérine.
- Schémas de traitement recommandé :
- Avortement incomplet : Misoprostol 600 µg par voie orale en une seule dose ou 400 µg en une seule dose par voie buccale, sublinguale ou, en l’absence de saignements vaginaux, par voie vaginale.
- Mort fœtale intra-utérine : Misoprostol 800 µg par voie buccale, ou, en l’absence de saignements vaginaux, par voie vaginale toutes les trois heures jusqu’à expulsion (1 à 3 doses en général). Si disponible, ajouter un prétraitement à l’aide de 200 mg de mifépristone par voie orale 1 à 2 jours avant le misoprostol.
En pratique :
- C’est la taille de l’utérus, et non l’âge gestationnel qui doit être utilisée pour déterminer le traitement après avortement.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : modérée
Avortement incomplet
Une étude systématique et une méta-analyse en réseau réalisées en 2021 et portant sur les méthodes de prise en charge des fausses couches avant la 13e semaine de gestation ont inclus 26 essais randomisés portant sur 5 735 personnes traitées pour un avortement incomplet (Ghosh et al., 2021). L’aspiration (RR 1,19, intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,09, 1,31) et le traitement au misoprostol (RR 1,14, IC 95 % : 1,03, 1,25) ont été légèrement plus efficaces que la prise en charge attentiste ou le placebo pour obtenir un avortement complet, mais les taux de réussite ont été similaires pour toutes les stratégies de prise en charge. Les taux de réussite rapportés vont de 52 à 85 % pour la prise en charge attentiste, de 80 à 99 % pour le traitement par misoprostol et de 91 à 100 % pour le traitement chirurgical (Kim et al., 2017). Dans l’analyse, le misoprostol par voie orale, sublinguale ou vaginale a montré des profils d’efficacité et d’effets secondaires similaires ; l’allongement de la durée de l’évaluation de suivi augmente le succès du traitement au misoprostol (Kim et al., 2017).
Mort fœtale intra-utérine / avortement manqué
Une analyse systématique et une méta-analyse en réseau réalisées en 2021 et portant sur les méthodes de prise en charge des fausses couches avant la 13e semaine de gestation ont inclus 16 essais randomisés portant sur 4 397 femmes traitées pour un avortement manqué (Ghosh et al., 2021). L’aspiration (RR 2,43, CI 95 % 1,69, 3,49), la mifépristone associée au misoprostol (RR 1,82, CI 95 % 1,28, 2,58) et le misoprostol seul (RR 1,67, CI 95 % 1,18, 2,37) ont tous été plus efficaces pour obtenir un avortement complet que la prise en charge attentiste ou le traitement par placebo. Quatre essais contrôlés randomisés ont montré que les personnes qui ont subi un avortement manqué et ont reçu un prétraitement à la mifépristone avant de recevoir du misoprostol ont plus de chances de mener à bien leur avortement que celles qui n’ont reçu que du misoprostol. Dans l’étude de Schreiber et al. (2018), les personnes qui ont participé à l’étude ont reçu soit de la mifépristone, suivie 24 heures plus tard d’une dose unique de 800 µg de misoprostol par voie vaginale, soit du misoprostol sans prétraitement. Le succès de l’avortement, déterminé le jour suivant l’utilisation du misoprostol, était de 84 % dans le groupe mifépristone contre 67 % dans le groupe misoprostol seul. Dans une autre étude réalisée la même année (Sinha et al., 2018), les personnes participant ont reçu soit de la mifépristone, soit un placebo, suivi 48 heures plus tard par des schémas multidoses identiques de misoprostol. Les taux de réussite de l’avortement étaient respectivement de 87 % et 58 % ; les participantes du groupe mifépristone étaient plus nombreuses que celles du groupe placebo à expulser la grossesse après une seule dose de misoprostol (66 % contre 11 %, respectivement) et l’intervalle entre l’induction et l’avortement était significativement plus court (4,7 heures contre 8 heures, respectivement). Une troisième étude portant sur un schéma à base de mifépristone ou d’un placebo, suivis 48 heures plus tard par 800 µg de misoprostol, a démontré une expulsion réussie sept jours après la mifépristone chez 83 % et 76 % respectivement, des 696 personnes ayant participé à l’étude (Chu et al., 2020). Une quatrième étude portant sur 216 participantes a révélé un taux de réussite de 94 % lorsque la mifépristone était utilisée, contre 83 % lorsque seul le misoprostol était utilisé, lorsque le suivi avait lieu plus de deux semaines après l’administration du traitement (Bettencourt-Silva et al., 2023). La prise en charge des fausses couches précoces à l’aide de la mifépristone et du misoprostol est associée à un taux plus faible d’interventions ultérieures de curetage utérin (Benson, Gunaje, Holt, Gore et Dalton, 2024). Dans une étude de cohorte prospective, le risque d’échec après l’administration de mifépristone et de misoprostol pour un avortement manqué était plus élevé chez les femmes dont la taille de l’utérus était supérieure à 9 semaines de gestation (Ehrnsten et al., 2019). Malgré le coût relativement élevé de la mifépristone, deux études menées aux États-Unis et une au Royaume-Uni ont montré que l’utilisation d’un traitement associant la mifépristone et le misoprostol en cas d’avortement manqué était rentable, en particulier dans les contextes où l’évacuation chirurgicale de l’utérus est réalisée en salle d’opération (Berkley, Greene et Wittenberger, 2020 ; Nagendra et al., 2020 ; Okeke Ogwulu et al., 2021). L’Organisation mondiale de la santé (OMS), la Société de planification familiale et l’Institut national pour la santé et l’excellence clinique (NICE) recommandent d’associer la mifépristone au misoprostol dans le traitement des fausses couches précoces (OMS, 2024 ; Tarleton, Benson, Moayedi et Trevino, 2025 ; NICE, 2023).
Une analyse systématique de 2017 et une méta-analyse par un réseau portant sur la prise en charge par le misoprostol lors de mort fœtale intra-utérine, qui reprenait dix-huit études portant sur un total de 1.802 femmes est parvenue à la conclusion que 800 µg de misoprostol par voie vaginale ou 600 µg de misoprostol par voie sublinguale sont les traitements les plus efficaces (Wu, et al., 2017). Une dose unique de 800 µg de misoprostol par voie vaginale aboutissait à une évacuation utérine complète chez 76 à 93 % des patientes (Fernlund, et al., 2018 ; Mizrachi et al., 2017 ; Ngoc, et al., 2004). Dans deux études, en optant pour une prise en charge attentiste de sept jours après une dose unique de misoprostol, le taux de réussite augmentait avec le temps (Ngoc et al., 2004), jusqu’à 88 % après sept jours contre 72 % après quatre jours (Mizrachi et al., 2019). Un certain nombre d’études font état d’une augmentation du taux de réussite de l’avortement suite à l’administration d’une dose supplémentaire de misoprostol 24 (Barcelo et al., 2012 ; Graziosi, et al., 2004 ; Muffley, Stitely et Gherman, 2002), 48 (Lyra, et al., 2017) ou 72 heures après la dose initiale (Gilles et al., 2004 ; Zhang et al., 2005), mais il n’est pas possible d’établir avec certitude si cette augmentation du taux d’avortements complets est liée à la dose supplémentaire de médicament ou à la prolongation du délai avant évaluation. Une étude de 2017 ayant randomisé des patientes pour recevoir une dose unique de 800 µg de misoprostol par voie vaginale ou une dose supplémentaire de misoprostol après quatre jours a constaté un taux d’avortements complets après sept jours pratiquement identique pour les deux groupes, à savoir 77 et 76 % respectivement (Mizrachi et al., 2017).
Une dose de 600 µg de misoprostol par voie sublinguale administrée toutes les trois heures après une dose initiale avec un maximum de deux doses supplémentaires a permis d’obtenir un taux de réussite de l’avortement de 88 à 92 % (Tang, et al., 2003 ; Tang et al., 2006). Aucune étude n’a évalué une dose unique de misoprostol par voie sublinguale pour le traitement de la mort fœtale intra-utérine.
Qui peut pratiquer des soins après avortement pour des personnes présentant une taille utérine inférieure à 13 semaines de gestation ?
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) émet des recommandations sur la prestation de services pour les soins après avortement pour des personnes présentant une taille utérine inférieure à 13 semaine de gestation (OMS, 2024). Les agents de santé ayant les compétences nécessaires pour un examen bimanuel pour diagnostiquer la grossesse et déterminer l’âge gestationnel en fonction de la taille de l’utérus, et pour effectuer des interventions transcervicales, peuvent être formés à l’aspiration pour les soins après avortement. L’OMS indique que l’aspiration de l’utérus fait partie du champ d’activité des médecins généralistes et médecins spécialisés, et recommande que l’aspiration soit pratiquée par des cliniciens associés et cliniciens avancés, des sages-femmes et des infirmières, sur la base de preuves de sécurité et d’efficacité avec un niveau de certitude modéré. Il est recommandé aux professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire de pratiquer l’aspiration utérine sur la base de preuves de sécurité et d’efficacité avec un faible niveau de certitude, et l’OMS suggère que les infirmières et les sages-femmes auxiliaires peuvent être en mesure de pratiquer l’aspiration dans les contextes où elles fournissent des soins obstétriques d’urgence de base (OMS, 20224). L’OMS indique que tous les cadres du personnel de santé (médecins spécialistes et médecins généralistes, cliniciens associés et cliniciens avancés, sages-femmes, infirmières, infirmières et sages-femmes auxiliaires, professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, pharmaciens et préparateurs en pharmacie, et agents de santé communautaires) peuvent prendre en charge de manière sûre et efficace les avortements incomplets sans complication et les avortements manqués, sur la base de diverses données probantes et des compétences et connaissances attendues pour ces catégories de professionnels de santé (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur le rôle des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement.
Ressources
Protocoles pour l’avortement médical (Fiches de dosages)
Vidéos sur les soins d’avortement – Ipas : Soins en cas de fausse couche/avortement spontané
Bibliographie
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