Recommandation :
- Toute personne qui a recours à un avortement médicamenteux doit se voir proposer des analgésiques.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés et leur prise doit débuter au moment de l’administration du misoprostol.
- On doit proposer des analgésiques narcotiques et des anxiolytiques en plus des AINS.
- Des mesures non pharmacologiques de contrôle de la douleur peuvent s’avérer utiles.
- On peut proposer une anesthésie régionale ou une anesthésie contrôlée par la patiente si le centre en a la possibilité.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : très faible
Douleur lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation
Lors de multiples études de cohorte portant sur l’avortement médicamenteux par des analogues de la prostaglandine E1 (misoprostol, géméprost) à partir de 13 semaines de gestation, la majorité des personnes ont eu besoin d’analgésiques (Ashok, et al., 2004 ; Gemzell-Danielsson et Östlund, 2000 ; Hamoda, et al., 2004 ; Rose, Shand et Simmons, 2006). La nulliparité, un âge gestationnel avancé, un nombre plus élevé de doses de misoprostol et un intervalle plus long entre l’induction et l’avortement sont associés à une douleur plus intense lors d’un avortement médicamenteux (Hamoda et al., 2004 ; Louie et al., 2017 ; Rydelius et al., 2025). La douleur débute rarement après la prise de mifépristone ; les crampes douloureuses débutent généralement après la première dose de misoprostol et atteignent habituellement leur paroxysme au moment de l’expulsion (Mentula, Kalso et Heikinheimo, 2014).
Médicaments contre la douleur
On ne dispose que d’éléments factuels limités sur le schéma de traitement analgésique optimal lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation (Jackson et Kapp, 2020). Lors d’une étude randomisée portant sur 74 femmes ayant subi un avortement médicamenteux par la mifépristone et le misoprostol à 13 semaines de gestation et au-delà, les patientes ont reçu un traitement prophylactique par un AINS ou par une association de paracétamol et de codéine au moment de l’administration du misoprostol. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes en termes d’intensité de la douleur décrite, mais un traitement prophylactique par un AINS réduisait la nécessité d’administrer ultérieurement des opiacés par voie intraveineuse (Fiala, et al., 2005). Une seconde étude a randomisé 54 femmes subissant un avortement entre 14 et 24 semaines de gestation pour recevoir soit du célécoxib, un AINS, soit un placebo au moment de l’administration de misoprostol. Les personnes du groupe AINS ont présenté un score de douleur significativement moindre au moment de l’avortement ; néanmoins, dans les deux groupes, près de la moitié des personnes ont fait état d’une douleur intense et il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes en termes de recours à une analgésie supplémentaire (Tintara, Voradithi et Choobun, 2018). Une petite étude non randomisée portant sur 40 participants a comparé la prise en charge de la douleur par analgésie contrôlée par le patient à base de piritramide à un protocole par paliers administré par le personnel infirmier, comprenant de l’acétaminophène, de l’ibuprofène, du tramadol, du métamizole et du meptazinol/bromhydrate d’hyoscine (Tascon Padron et al., 2023). L’étude a révélé des taux plus élevés de douleur et de nausées dans le groupe piritramide, bien que la satisfaction à l’égard de la prise en charge de la douleur ait été similaire dans les deux groupes.
Lors de la plus vaste étude de cohorte, qui portait sur 1.002 femmes ayant subi un avortement médicamenteux par la mifépristone et le misoprostol à 13 semaines de gestation et au-delà, une association d’analgésiques narcotiques par voie orale et/ou parentérale et d’AINS a été proposée aux patientes pour contrôler la douleur (Ashok et al., 2004). Les auteurs de cette étude ont spécifié la proportion de femmes n’ayant utilisé aucun analgésique (18 %) et ayant eu recours à une association de paracétamol et de dihydrocodone (70 %), à de la morphine par voie parentérale (7 %) ou à des AINS (5 %) pour soulager la douleur ; ni la douleur éprouvée par les patientes ni leur satisfaction en ce qui concernait le contrôle de la douleur n’étaient rapportées. Dans une étude de cohorte de plus petite envergure, 425 participantes ayant reçu un traitement prophylactique et continu à base d’acétaminophène et d’AINS ont pu choisir parmi plusieurs modalités de prise en charge de la douleur pour soulager les douleurs paroxystiques survenant pendant un avortement médicamenteux par mifépristone et misoprostol. Le score de douleur des femmes (sur une échelle visuelle analogique de 100 points) a diminué d’environ 15 points après l’administration d’opioïdes, de 35 points après un bloc paracervical, et de 50 à 60 points lorsque le bloc paracervical était administré après les opioïdes (Rydelius et al., 2026). Deux petites études comparatives examinant l’utilisation du bloc paracervical lors d’un avortement médicamenteux à 13 semaines de gestation ou après n’ont constaté aucune amélioration de la douleur avec cette modalité (Andersson et al., 2016 ; Winkler et al., 1997).
Ipas recommande un schéma de traitement combiné associant des AINS administrés à titre prophylactique en même temps que le misoprostol et des analgésiques narcotiques par voie orale et/ou parentérale (Edelman et Mark, 2017). Une anesthésie régionale (péridurale) ou une anesthésie contrôlée par la patiente sont des méthodes de contrôle de la douleur sûres et efficaces : on peut les proposer si le personnel, les possibilités de monitorage et l’équipement nécessaires sont disponibles (Maggiore et al., 2016 ; Smith et al., 2016) ; Organisation mondiale de la Santé (OMS), 2024).
Contrôle non pharmacologique de la douleur
Il n’existe aucune étude comparative ayant évalué le bénéfice de stratégies de contrôle non pharmacologique de la douleur lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation. Néanmoins, les spécialistes recommandent de recourir en plus à des mesures non pharmacologiques pour améliorer le confort des patientes lors d’un avortement médicamenteux, notamment des informations complètes sur l’intensité de la douleur et des saignements attendus, un environnement encourageant et l’application d’un coussin chauffant ou d’une bouillotte d’eau chaude sur le bas-ventre (Akin et al., 2001). Ces méthodes peuvent venir compléter l’administration de médicaments pour contrôler la douleur mais ne les remplacent pas.
Ressources
Annexe: Tableau des analgésiques
Annexe: Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des niveaux de sédation/d’analgésie
Bibliographie
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