Lors de l’élaboration de ses programmes cliniques, Ipas s’efforce d’intégrer les meilleurs éléments factuels scientifiques. Cette section décrit la méthode utilisée par Ipas pour élaborer ses recommandations cliniques.
Utilisation des éléments factuels comme fondement pour la formulation des recommandations
Les recommandations cliniques sont basées sur des éléments factuels pertinents publiés dans des revues scientifiques avec comité de lecture. Pour chaque thème clinique abordé dans les Actualités cliniques dans le domaine de la santé reproductive, nous avons procédé à des recherches systématiques à travers la littérature en recourant à une méthode issue des directives PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [Éléments de rapport préférentiels pour les analyses systématiques et les méta-analyses]) et MOOSE (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology [Méta-analyse des études observationnelles en épidémiologie]) (Page et al., 2021 ; Stroup, Berlin et Morton, 2000).
Procédure d’élaboration des recommandations
Ipas met en œuvre le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour formuler ses recommandations. (Shunemann et al., 2013). Le système GRADE propose un cadre pour l’évaluation de la qualité des éléments factuels disponibles et pour leur traduction en recommandations adaptées au contexte. Pour chaque recommandation reprise dans les Actualités cliniques, nous spécifions la qualité des éléments factuels et le poids de la recommandation basée sur ces données.
Qualité des éléments factuels
Les sources des données cliniques factuelles varient d’études cliniques à grande échelle bien conçues et présentant un minimum de biais à des observations cliniques non contrôlées, des séries de cas ou des rapports de cas cliniques. Lorsqu’il n’existe pas d’éléments factuels, nous avons éventuellement utilisé des avis de spécialistes. Dans le système GRADE, la qualité des éléments factuels liés à un résultat clinique spécifique sont définis comme la mesure dans laquelle on peut avoir la certitude que l’estimation de l’effet est correcte et la mesure dans laquelle l’élément factuel disponible est en relation avec le contexte spécifique dans lequel il est appliqué. Pour l’évaluation de la qualité des éléments factuels, les critères suivants sont pris en considération :
- conception de l’étude
- limites de l’étude et le risque de biais
- reproductibilité des résultats à travers les études disponibles
- précision des résultats (intervalles de confiance larges ou étroits)
- faisabilité compte tenu des populations, des interventions et des conditions dans lesquelles l’intervention proposée pourrait être utilisée
- probabilité de l’existence d’un biais de publication
La détermination de la qualité des éléments factuels est indiquée comme suit (Balshem et al., 2011) :
- Degré élevé : nous sommes pratiquement certains que l’effet réel est proche de l’effet estimé.
- Degré modéré : nous sommes modérément certains de l’effet estimé. L’effet réel est vraisemblablement proche de l’effet estimé mais il subsiste une possibilité qu’il soit très différent.
- Degré faible : notre confiance dans l’effet estimé est limitée. L’effet réel pourrait être très différent de l’effet estimé.
- Degré très faible : nous n’accordons qu’une très faible confiance à l’estimation de l’effet. L’effet réel est probablement extrêmement différent de l’effet estimé.
Par exemple, les études randomisées se voient initialement attribuer un degré élevé, tandis que les études observationnelles sont initialement notées comme de faible qualité.
Poids de la recommandation
Le poids d’une recommandation est défini comme la mesure dans laquelle on peut avoir la certitude que les conséquences attendues d’une recommandation sont plus importantes que ses conséquences indésirables (Andrews et al., 2013). Les effets souhaitables peuvent être de meilleurs résultats en termes d’état de santé, une moindre charge pour les prestataires de soins et les systèmes de santé ou des économies sur le plan financier. Les effets indésirables sont notamment des dommages aux patientes, des désagréments ou des problèmes supplémentaires et une utilisation plus importante des ressources.
- Un poids important est attribué à une recommandation lorsque les effets souhaitables de l’intervention préconisée sont clairement plus importants que ses effets indésirables (Shunemann et al., 2013). La plupart des personnes informées feraient le choix de pratiquer l’intervention recommandée (Andrews et al., 2013).
- Un poids faible est attribué à une recommandation lorsque les éléments factuels suggèrent que les effets souhaitables de l’intervention préconisée sont probablement plus importants que ses effets indésirables, mais qu’elle n’est associée qu’à des bénéfices limités ou à des bénéfices qui ne valent pas la peine par rapport à l’effort consenti (Shunemann et al., 2013). Même si la plupart des personnes informées choisiraient d’entreprendre l’action recommandée, un nombre non négligeable ne le feraient pas (Andrews et al., 2013).
Peut-on établir une recommandation ayant un poids important sur la base d’éléments factuels de faible qualité ?
Réponse : Oui. De nombreux facteurs influencent le poids d’une recommandation.
Par exemple, même si les éléments factuels concernant la pratique d’un examen bimanuel avant une aspiration utérine sont limités, plusieurs facteurs augmentent le poids de la recommandation selon laquelle le clinicien qui pratiquera la procédure doit effectuer au préalable un examen bimanuel : 1) le bénéfice potentiel pour les patientes, 2) le faible risque de dommage associé à un examen bimanuel et 3) son faible coût et les économies potentielles liées au fait d’éviter des complications. Tous les prestataires de soins et toutes les patientes ou presque, s’ils sont informés de l’équilibre entre effets souhaitables et indésirables, choisiraient d’inclure un examen bimanuel avant une procédure utérine.
Mises à jour des Actualités cliniques
Les Actualités cliniques font l’objet de remises à jour régulières. La date de dernière révision pour chaque thème indique que tous les articles pertinents publiés dans la littérature jusqu’à cette date ont été pris en considération et intégrés le cas échéant. Les nouveaux thèmes et les propositions de révision du document proviennent des utilisateurs finaux, d’un comité consultatif composé de représentants régionaux et des observations faites dans le cadre du monitorage régulier de la qualité des services cliniques intégré dans les programmes soutenus par Ipas. Le Groupe consultatif clinique (Clinical Advisory Group), représentatif au niveau régional, examine toutes les mises à jour proposées par l’éditrice médicale. Les nouvelles recommandations ou celles qui subissent des modifications importantes sont éventuellement soumises à une procédure interne de révision collégiale. La procédure de révision, y compris les recherches et l’examen systématiques de la littérature, la documentation des éléments factuels, la génération et la révision des recommandations et les modifications apportées suite à cela aux Actualités cliniques dans le domaine de la santé reproductive, est documentée et archivée.
Bibliographie
Andrews, J., Guyatt, G., Oxman, A., Alderson, P., Dahm, P., Falck-Ytter, Y., …, Schunemann, H. J. (2013). GRADE Guidelines : 14. Going from evidence to recommendations : The significance and presentation of recommendations. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 719-725.
Balshem, H., Helfand, M., Schunemann, H. J., Oxman, A. D., Kunz, R., Brozek, J., …, Guyatt, G. H. (2011). GRADE Guidelines : 3. Rating the quality of the evidence. Journal of Clinical Epidemiology, 64, 401-406.
Page, M.J., McKenzie, J.E., Bossuyt, P.M., Boutron, I., Hoffman, T.C., Mulrow, C.D., Shamseer, L., Tetzlaff, J.M., Akl, E.A., Brennan, S.E., Chou, R., Glanville, J., Grimshaw, J.M., Hrobjartsson, A., Lalu, M.M., Li, T., Loder, E.W., Mayo-Wilson, E., McDonald, S., McGuinness, L.A., Stewart, L.A., Thomas, J., Tricco, A.C., Welch, V.A., Whiting, P., et Moher, D. (2021). The PRISMA 2020 statement : An updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ, 372, n71.
Schunemann, H., Brozek, J., Guyatt, G., et Oxman, A. (2013). GRADE Handbook. Available at :
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html#h.ged5uqebmir9. Accessed April 15, 2023.
Stroup, D. F., Berlin, J. A., Morton, S. C., Olkin, I., Williamson, G. D., Rennie, D. … pour le groupe MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology). (2000). Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology : A proposal for reporting. JAMA, 283(15), DOI : 10.1001/jama.283.15.2008.
Organisation mondiale de la Santé. (2024). Abortion Care Guideline, 2nd ed. Genève. Organisation mondiale de la Santé.