Recommandation :
- 200 mg de mifépristone par voie orale puis 1 à 2 jours plus tard suivis de 800 µg de misoprostol par voie buccale, sublinguale ou vaginale. La dose de misoprostol peut être répétée pour obtenir le succès de l’avortement.
- Après 9 semaine de gestation, l’administration routinière de deux doses de misoprostol à 3 ou 4 heures d’intervalle améliore les taux de succès de l’avortement.
- Un traitement combiné de mifépristone et de misoprostol est efficace et sûr, avec des taux de réussite de l’avortement supérieurs à 95 %, des taux de poursuite de la grossesse de l’ordre de 2 % et des taux de complications de 1 à 3 %.
En pratique :
- L’association de mifépristone et de misoprostol est plus efficace que le misoprostol utilisé seul et cette association est recommandée pour les avortements médicamenteux avant 13 semaines ; lorsque la mifépristone n’est pas disponible, il est possible d’utiliser le misoprostol seul.
- Des doses supplémentaires de misoprostol peuvent être utilisées si les saignements, les crampes ou l’expulsion de la grossesse n’ont pas eu lieu et si au moins 3 heures se sont écoulées depuis la dose précédente de misoprostol.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels :
- Jusqu’à 10 semaines de gestation : élevée
- À partir de 13 semaines de gestation : faible
Contexte
L’avortement médicamenteux est défini comme un avortement complet ne nécessitant aucune autre intervention. Un traitement combiné de mifépristone et de misoprostol est recommandé pour l’avortement médicamenteux, car il est plus efficace que leprozole et misoprostol ou le misoprostol seul (Abubeker et al., 2020 ; Blum et al., 2012 ; Kapp et al., 2019 ; Zhang et al., 2022 ; Ngoc et al., 2011 ; Raymond, Harrison et Weaver, 2019 ; Teong et al., 2026 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2024). Lorsque la mifépristone n’est pas disponible, le schéma à base de misoprostol seul peut être utilisé.
Jusqu’à 9 semaines (63 jours depuis la date des dernières règles)
Plusieurs études cliniques randomisées et contrôlées ont montré qu’une association de mifépristone et de misoprostol constitue un schéma de traitement efficace pour un avortement médicamenteux, avec des taux de réussites compris entre 95 et 98 % jusqu’à 9 semaines de gestation (Abubeker et al., 2020 ; Brandell et al., 2024 ; Brandell et al., 2023 ; Chen et Creinin, 2015 ; Kapp, Baldwin et Rodriguez, 2018 ; Zhang et al., 2022 ; Raymond, et al., 2012). En 2020, une étude systématique portant sur l’avortement médicamenteux pratiqué à l’aide de 200 mg de mifépristone et 800 mg de misoprostol jusqu’à 9 semaines de gestation dans des pays à revenu faible et intermédiaire s’appuyant sur 52 études a révélé un taux de réussite moyen de 95 % (Fergeson et Scott, 2020).Le misoprostol par voie vaginale, buccale et sublinguale est plus efficace que le misoprostol par voie orale (Zhang et al., 2022). Les voies d’administration buccale (Middleton et al., 2005) et sublinguale (Tang, et al., 2003 ; von Hertzen et al., 2010) sont associées à une fréquence d’effets indésirables gastro-intestinaux plus importante que la voie vaginale(Zhang et al., 2022). La voie sublinguale est associée à davantage d’effets indésirables que la voie buccale (Chai, Wong et Ho, 2013). Le fait de diminuer la dose de misoprostol par voie sublinguale à 400 µg diminue les effets indésirables, mais est associé à une augmentation du taux d’avortement incomplet et de poursuite de la grossesse (Bracken et al., 2014 ; Raghavan et al., 2013 ; von Hertzen et al., 2010) ; par conséquent, la dose recommandée de misoprostol par voie sublinguale demeure de 800 µg. La voie buccale ou sublinguale peut être préférable à la voie vaginale pour respecter les préférences individuelles ou en raison de restrictions légales.
L’administration simultanée de mifépristone et de misoprostol à des personnes jusqu’à 63 jours d’âge gestationnel a engendré un taux de réussite de l’ordre de 95 %, comparé à 97 à 98 % lorsque le misoprostol est administré 24 à 48 heures après la mifépristone (Creinin et al., 2007 ; Goel, et al., 2011 ; Lohr, et al., 2018 ; Schmidt-Hansen et al., 2022 ; Verma et al., 2017). Même si cette méthode est un peu moins efficace, elle peut s’avérer préférable dans certains contextes, par exemple là où l’utilisation à domicile des médicaments pour un avortement médicamenteux est limitée (Lohr et al., 2018).
Quatre études de cohorte de grande envergure, incluant un total de 300 112 femmes ayant subi des avortements médicamenteux à la mifépristone et au misoprostol jusqu’à 9 semaines de gestation (Cleland et al., 2013 ; Gatter, Cleland et Nucatola, 2015 ; Goldstone, Walker et Hawtin, 2017 ; Liu et Ray, 2023), ont révélé des taux d’aspiration utérine allant de 2,3 à 4,8 %. Une étude de cohorte danoise portant sur 86 437 avortements médicamenteux à la mifépristone et au misoprostol avant 9 semaines a conclu que l’augmentation de l’âge gestationnel était le facteur le plus fortement associée à la nécessité d’une intervention chirurgicale (Meaidi et al. 2019). Les taux de complications observés lors des avortements médicamenteux à la mifépristone et au misoprostol jusqu’à 9 semaines de gestation sont inférieurs à 1 % (Cleland et al., 2013 ; Gatter, Cleland, & Nucatola, 2015 ; Goldstone, Walker, et Hawtin, 2017 ; Liu et Ray, 2023).
| Goldstone, 2017 | Cleland, 2013 | Gatter, 2015 | |
| Nombre de personnes incluses | 13 078 | 233 805 | 13 373 |
| Âge gestationnel | 63 jours | ≤ 63 jours | ≤ 63 jours |
| Site/organisation | MSI Australie | Planned Parenthood USA | Planned Parenthood USA |
| Période | 2013-2015 | 2009-2010 | 2006-2011 |
| Avortement incomplet nécessitant une procédure d’aspiration utérine | 4.84 % | Non rapporté | 2.3 % |
| Grossesse extra-utérine non détectée | Not rapporté | 0.007 % | Non rapporté |
| Poursuite de la grossesse | 0.76 % | 0.5 % | 0.5 % |
| Transfusion | 0.13 % | 0.05 % | 0.03 % |
| Infection | 0.11 % | 0.02 % | 0.01 % |
De 9 à 11 semaines de gestation
Une étude rétrospective des dossiers médicaux réalisée en 2022 a évalué le taux de réussite de l’avortement chez 8 825 patientes ayant pris de la mifépristone suivie de 800 µg de misoprostol par voie vaginale ou buccale jusqu’à 70 jours de gestation (Young et al., 2022). Avant 64 jours de gestation , 97 % des patientes ayant utilisé du misoprostol par voie vaginale et 98 % de celles ayant utilisé du misoprostol par voie buccale ont obtenu un avortement réussi ; entre 64 et 70 jours de gestation , 93 % des patientes ayant utilisé le misoprostol par voie vaginale ou buccale ont obtenu un avortement réussi. Une analyse de 2015 reprend les données de cinq études comparatives ayant inclus 801 femmes enceintes de 64 à 70 jours et 1.163 femmes enceintes de 57 à 63 jours (Abbas, Chong et Raymond, 2015). Dans quatre études, les patientes avaient reçu 200 mg de mifépristone suivis d’une dose unique de 800 µg de misoprostol par voie buccale (Boersma, Meyboom-de Jong et Kleiverda, 2011 ; Pena et al., 2014 ; Sanhueza Smith et al., 2015 ; Winikoff et al., 2012) et dans une étude, elles avaient reçu de la mifépristone et une dose unique de 400 µg de misoprostol par voie sublinguale (Bracken et al., 2014). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de taux de réussite (93,9 % entre 57 et 63 jours contre 92,3 % entre 64 et 70 jours) et il n’y a pas eu non plus de différence entre les groupes en ce qui concernait les événements indésirables graves tels qu’hospitalisations ou transferts (0,7 % et 0,5 % respectivement).
Une étude prospective, ouverte de non-infériorité a comparé l’efficacité d’un schéma d’avortement médicamenteux à base de 200 mg de mifépristone, suivi d’une dose unique de 800 µg de misoprostol, chez 362 femmes à 64-70 jours de gestation, à l’efficacité du même schéma chez 286 femmes à 71-77 jours de gestation (Dzuba et al., 2020b). Le taux de réussite était de 92 % dans le groupe des 64-70 jours, avec un taux de poursuite de gestation de 4 %, contre 87 % et 9 % dans le groupe des 71-77 jours, respectivement. Une étude de cohorte rétrospective ultérieure a comparé les taux de réussite lorsque deux doses de 800 µg de misoprostol étaient prises à domicile, à quatre heures d’intervalle, pour des grossesses entre 64-70 jours et 71-77 jours (Dzuba et al., 2020a). Bien qu’un taux de nombreux cas qui n’ont pas pu être suivis (25 %) limite les conclusions qui peuvent être tirées, les chercheurs ont constaté que les taux de réussite de l’avortement s’amélioraient pour atteindre plus de 99 % à partir de 64-70 jours, et 98 % à partir de 71-77 jours. Une analyse systématique de 2019 sur l’avortement médicamenteux entre 63 et 84 jours de gestation a également conclu que les taux de réussite de l’avortement sont plus élevés lorsque des doses régulières et répétées de misoprostol sont utilisées, et lorsque la voie vaginale est utilisée pour l’administration du misoprostol, par rapport à la voie orale (Kapp et al., 2019). Cependant, l’étude ne recommande pas un schéma d’administration spécifique de mifépristone et de misoprostol (Kapp et al., 2019).
De 10 à 13 semaines de gestation
Un essai a réparti 340 personnes enceintes de 13 semaines au maximum en deux groupes : 1) 200 mg de mifépristone suivis de 800 µg par voie vaginale, ou 2) 600 µg de misoprostol par voie sublinguale, suivis de deux doses supplémentaires de 400 µg de misoprostol par voie sublinguale ou vaginale toutes les 3 heures (Hamoda et al., 2005). Le taux de réussite global de ce schéma est de 95,8 %. Dans les deux groupes, la plupart des personnes ont eu besoin de deux doses de misoprostol pour obtenir un avortement complet ; 3,4 % des personnes du groupe vaginal ont dû subir une évacuation chirurgicale de l’utérus, contre 2,9 % dans le groupe sublingual. Les utilisatrices de misoprostol par voie sublinguale étaient plus susceptibles de ressentir des effets secondaires. Une étude de cohorte prospective (Lokeland et al., 2010), incluant 254 personnes dont la grossesse se situait entre 63 et 90 jours de gestation, a rapporté un taux de réussite de l’avortement de 91,7 % et un taux de poursuite de la grossesse de moins de 1 % en utilisant un schéma similaire de mifépristone suivi de doses répétées de misoprostol. Entre 10 et 13 semaines, les taux rapportés d’aspiration utérine, quelle qu’en soit la raison, varient de 4 à 8 % (Hamoda et al., 2005 ; Lokeland et al., 2010) et les taux de complications sont d’environ 3 % (Hamoda et al., 2005).
Qui peut pratiquer l’avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation ?
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) émet des recommandations sur la prestation de services pour la réalisation d’un avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation, ce qui comprend l’évaluation de l’éligibilité à l’avortement médicamenteux (détermination de la durée de la grossesse et évaluation des contre-indications aux médicaments abortifs), l’administration des médicaments abortifs, la gestion du processus d’avortement et l’évaluation de la réussite de l’avortement (OMS, 2024). L’OMS indique que tous les cadres du personnel de santé (médecins spécialistes et médecins généralistes, cliniciens associés et cliniciens associés avancés, sages-femmes, infirmières, infirmières et sages-femmes auxiliaires, professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, pharmaciens et préparateurs en pharmacie, et agents de santé communautaires) peuvent pratiquer l’avortement médicamenteux à l’aide de mifépristone et de misoprostol ou de misoprostol seul en toute sécurité et efficacité, sur la base de diverses données probantes et des compétences et connaissances attendues pour ces catégories de professionnels de santé (OMS, 2024). L’OMS recommande également que la femme enceinte puisse gérer elle-même le processus d’avortement médicamenteux de manière sûre et efficace, en totalité ou en partie, lorsqu’elle a accès à des informations précises, à des médicaments de qualité garantie, y compris pour la prise en charge de la douleur, au soutien d’agents de santé qualifiés et, en cas de nécessité, à un établissement de santé (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur l’avortement médicamenteux autogéré, voir 3.5.2 : Recommandations pour un avortement avant 13 semaines : Auto prise en charge de l’avortement médicamenteux. Pour plus d’informations sur le rôle des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir l’annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé sur le rôle des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement.
Ressources
Schémas de traitement pour l’avortement médicamenteux (Fiche de doses)
Roues d’aide à la datation gestationnelle pour l’utilisation de mifépristone/misoprostol
Vidéos sur les soins d’avortement – Ipas : : Avortement médicamenteux pour une grossesse précoce
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