Principales informations :
- Une procédure de dilatation et évacuation et un avortement médicamenteux par la mifépristone et le misoprostol ou par le misoprostol seul sont des méthodes d’avortement sûres et efficaces.
- L’avortement médicamenteux est associé à un taux plus élevé de rétention des produits de conception, d’échec de l’avortement et d’événements indésirables mineurs.
- Une procédure de dilatation et évacuation nécessite un prestataire formé et expérimenté et un équipement spécialisé.
En pratique :
- Là où la méthode par dilatation et évacuation et l’avortement médicamenteux sont tous deux disponibles, les personnes concernées doivent avoir le choix de la méthode.
Qualité des éléments factuels : modérée
Comparaison entre les méthodes
Sécurité
Lors de la plus vaste étude randomisée ayant comparé les méthodes d’avortement à partir de 13 semaines de gestation, 58 patientes entre 13 et 20 semaines d’âge gestationnel ont subi une procédure de dilatation et évacuation et 52 autres ont bénéficié d’un avortement médicamenteux par la mifépristone et le misoprostol (Kelly, et al., 2010). Le taux global de complications était identique pour les deux groupes (12%), même si les types de complications rencontrés étaient différents. Cinq personnes du groupe avortement médicamenteux ont nécessité une évacuation utérine pour rétention des produits de conception et une a présenté des saignements ayant nécessité une transfusion ; une seule personne du groupe chirurgical a nécessité une nouvelle évacuation utérine, une personne a été victime d’une lacération cervicale et dans cinq autres cas il y a eu hémorragie mais sans nécessité de transfusion. Une proportion statistiquement significative des personnes randomisées pour subir un avortement médicamenteux ont présenté davantage de saignements et des douleurs plus importantes et ont été moins satisfaites de la procédure d’avortement que celles ayant subi une procédure de dilatation et évacuation. Une étude pilote randomisée portant sur dix-huit patientes entre 14 et 19 semaines de gestation a comparé la méthode par dilatation et évacuation et l’avortement médicamenteux par la mifépristone et le misoprostol et a constaté une fréquence plus importante d’événements indésirables, en particulier de rétention placentaire et de fièvre, chez les patientes ayant bénéficié d’un avortement médicamenteux, bien qu’aucun de ces événements indésirables n’ait été considéré comme grave (Grimes, Smith et Witham, 2004). Une étude prospective, non randomisée, dans laquelle des femmes cherchant à avorter entre 13 et 20 semaines de gestation ont pu choisir leur méthode d’évacuation utérine, a inclus 219 personnes ayant subi un avortement médicamenteux et 60 ayant subi une dilatation de l’utérus, et n’a trouvé aucune différence dans les taux de complications entre les deux groupes (Tufa et al., 2021). Cependant, neuf patientes (4 %) du groupe d’avortement médicamenteux ont dû subir une intervention supplémentaire pour terminer l’avortement (Tufa et al., 2021).
La plus vaste étude d’incidence rétrospective disponible provient du Népal et a inclus 2.294 femmes au-delà de 12 semaines de gestation ; 595 d’entre elles ont subi une procédure de dilatation et évacuation et 1.701 un avortement médicamenteux (Kapp, et al., 2020). Les complications ont globalement été rares (<1 % pour les procédures de dilatation et évacuation, 1,4 % pour les avortements médicamenteux) ; il s’agissait principalement d’hémorragies pour les deux groupes. Une étude de cohorte rétrospective menée aux États-Unis a comparé 1 049 interventions de D&E à 212 avortements médicamenteux pratiqués entre la 16e et la 24e semaine gestation, et a mis en évidence un taux de complications plus élevé dans le groupe des avortements médicamenteux (8 % contre 17 %) (Naseem et al., 2025). La lacération cervicale était la complication la plus fréquente lors d’une D&E, tandis que l’hémorragie était la plus fréquente lors d’un avortement médicamenteux. Lors d’études d’incidence rétrospectives à plus petite échelle, les personnes ayant eu recours à un avortement médicamenteux entre 13 et 24 semaines de gestation présentaient une fréquence plus importante d’échec de l’avortement et de rétention des produits de conception nécessitant une intervention supplémentaire que celles ayant subi une procédure de dilatation et évacuation ; aucune différence n’a été observée entre les deux méthodes quant au taux d’événements indésirables majeurs, y compris infections, transfusions, hystérectomie et décès. (Autry, et al., 2002 ; Sonalkar, et al., 2017). Une petite étude de cohorte rétrospective comparant les personnes subissant un avortement médicamenteux (n=77) ou une D&E (n=41) pour une mort fœtale intra-utérine entre 13 et 24 semaines a révélé des taux de complications similaires dans les deux groupes (19 % et 17 % respectivement), bien que 2 patientes du groupe avortement médicamenteux (3 %) aient connu une complication majeure (McLaren et al., 2022).
Dans les études publiées ayant comparé l’avortement médicamenteux à la méthode par dilatation et évacuation, le taux d’intervention après avortement médicamenteux pourrait être artificiellement élevé parce que l’échec était défini comme l’absence d’expulsion dans les 24 heures (Bryant et al., 2011) et la rétention placentaire était diagnostiquée après deux heures (Grimes et al., 2004). Dans la pratique, on peut admettre une durée plus longue pour qu’un avortement médicamenteux soit considéré comme réussi.
Conséquences périnatales ultérieures
Une étude finnoise basée sur un registre des mères ayant donné naissance à leur premier enfant a comparé l’incidence de conséquences périnatales indésirables entre celles sans antécédents d’avortement antérieur (364.392 femmes), celles avec un antécédent d’avortement médicamenteux ou chirurgical jusqu’à 12 semaines de gestation (46.589 femmes) et celles avec un antécédent d’avortement médicamenteux ou chirurgical au-delà de 12 semaines de gestation (7709 femmes) (KC, Gissler et Klemetti, 2020). Les investigateurs ont constaté que le risque de toute conséquence périnatale indésirable ultérieure était faible mais que ce risque augmentait avec l’âge gestationnel au moment de l’interruption volontaire de grossesse. Les femmes ayant subi un avortement médicamenteux tardif présentaient un risque de naissance avant terme et de faible poids à la naissance 1,4 fois supérieur par rapport à celles ayant subi un avortement médicamenteux plus précoce. Les femmes ayant subi un avortement chirurgical tardif présentaient un risque 2,6 fois supérieur d’accouchement fortement prématuré et un risque 1,5 fois supérieur de très faible poids à la naissance par rapport à celles ayant subi un avortement chirurgical plus précoce.
Importance du choix
Les conditions d’un avortement médicamenteux et d’une procédure de dilatation et évacuation sont extrêmement variables ; là où les deux méthodes d’avortement sont disponibles, si une personne est éligible pour chacune des deux, cette personne doit avoir la possibilité de choisir elle-même la méthode. Le choix de la méthode d’avortement est une chose extrêmement personnelle (Kerns et al., 2018) : certaines personnes préfèrent la rapidité et la prédictibilité d’une procédure de dilatation et évacuation, tandis que d’autres préfèrent une procédure ressemblant davantage à un véritable accouchement avec un fœtus intact (Kelly et al., 2010 ; Kerns et al., 2012). L’acceptabilité et la satisfaction vis-à-vis de la procédure d’avortement sont maximales lorsque chaque individu peut avoir recours à la méthode de son choix (Kapp et Lohr, 2020). Les deux études randomisées citées plus haut (Kelly et al., 2010 ; Grimes et al., 2004) ont rencontré des difficultés de recrutement en raison de la préférence marquée des personnes concernées pour une méthode par rapport à l’autre, généralement une procédure de dilatation et évacuation. Dans la plus récente de ces études, 100 % des patientes randomisées pour subir une procédure de dilatation et évacuation déclarent qu’elles opteraient à nouveau pour cette méthode contre seulement 53 % de celles randomisées pour un avortement médicamenteux (Kelly et al., 2010). Pour choisir le type de procédure d’avortement qui leur convient le mieux, les personnes doivent recevoir des informations adéquates sur les deux méthodes d’avortement et avoir la possibilité de prendre leur décision en toute autonomie (Kerns et al., 2018).
Bibliographie
Autry, A. M., Hayes, E. C., Jacobson, G. F. et Kirby, R. S. (2002). A comparison of medical induction and dilation and evacuation for second-trimester abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(2), 393-397.
Bryant, A. G., Grimes, D. A., Garrett, J. M. et Stuart, G. S. (2011). Second-trimester abortion for fetal anomalies or fetal death: Labor induction compared with dilation and evacuation. Obstetrics & Gynecology, 117(4), 788-792.
Grimes, D. A., Smith, M. S. et Witham, A. D. (2004). Mifepristone and misoprostol versus dilation and evacuation for mid-trimester abortion: A pilot randomised controlled trial. BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 111(2), 148-153.
Kapp, N., Griffin, R., Bhattarai, N. et Dangol, D.S. (2020). Does prior ultrasonography affect the safety of induced abortion at or after 13 weeks’ gestation? A retrospective study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, doi : 10.1111/aogs.14040. Publication électronique en attente d’impression. PMID : 33185906.
Kapp, N. et Lohr, P.A. (2020). Modern methods to induce abortion : Safety, efficacy and choice. Best Practice & Research : Clinical Obstetrics and Gynaecology, 63, 37-44.
KC, S., Gissler, M. et Klemetti, R. (2020). The duration of gestation at previous induced abortion and its impacts on subsequent births : A nationwide registry-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 99(5), 651-659.
Kelly, T., Suddes, J., Howel, D., Hewison, J. et Robson, S. (2010). Comparing medical versus surgical termination of pregnancy at 13-20 weeks of gestation : A randomised controlled trial. BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 117(12), 1512-1520.
Kerns, J. L., Light, A., Dalton, V., McNamara, B., Steinauer, J. et Kuppermann, M. (2018). Decision satisfaction among women choosing a method of pregnancy termination in the setting of fetal anomalies and other pregnancy complications: A qualitative study. Patient Education and Counseling, 101(10), 1859-1864.
Kerns, J., Vanjani, R., Freedman, L., Meckstroth, K., Drey, E. A. et Steinauer, J. (2012). Women’s decision making regarding choice of second trimester termination method for pregnancy complications. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 116(3), 244-248.
McLaren, H., Cancino, D., McCulloch, M. Wolff, S., et French, V. (2022). Rates of complication for dilation and evacuation versus induction of labor in treatment of second trimester intrauterine fetal demise. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 277, 16-20.
Naseem, A., Valenzuela, A., Venuti, K., Kominiarek, M. A., Lancki, N., et Kiley, J. W. (2025). Medication abortion and procedural abortion in the second trimester : Comparison of complications at 16–23 6/7 Weeks’ gestation. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 314.
Sonalkar, S., Ogden, S. N., Tran, L. K. et Chen, A. Y. (2017). Comparison of complications associated with induction by misoprostol versus dilation and evacuation for second-trimester abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138(272), 275-248.
Tufa, T.H., Prager, S., Wondafrash, M., Mohammed, S., Byl, N., et Bell, J., (2021). Comparison of surgical versus medical termination of pregnancy between 13-20 weeks of gestation in Ethiopia : A quasi-experimental study. PLoS One, 16(4), e0249529.