Schéma de traitement recommandé entre 13 et 24 semaines de gestation
- Mifépristone 200 mg par voie orale, suivie 1 à 2 jours plus tard de 400 µg de misoprostol par voie buccale, sublinguale ou vaginale, toutes les trois heures jusqu’à expulsion des produits de conception et du placenta.
- Le schéma combiné est sûr et efficace, avec des taux d’expulsion des produits de conception de plus de 90 % à 24 heures et des taux de complications majeures de l’ordre de 1 %.
- Le délai médian de l’avortement est de 6 à 10 heures après le début de l’administration du misoprostol, bien que certaines personnes aient besoin de plus de temps pour compléter leur avortement.
En pratique :
- L’association de mifépristone et de misoprostol est plus efficace que le misoprostol utilisé seul et est recommandée pour les avortements médicamenteux à 13 semaines et plus ; lorsque la mifépristone n’est pas disponible, le misoprostol seul peut être utilisé.
- Si la personne est stable et si cela s’avère opportun, les prestataires de soins devraient attendre au moins quatre heures après l’expulsion des produits de conception pour que le placenta soit expulsé et de devraient pas intervenir avant.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels :
- Jusqu’à 20 semaines de gestation : modérée
- De 21 à 24 semaines de gestation : faible
Contexte
Une association de mifépristone et de misoprostol est le schéma de traitement de choix pour un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation : en effet, il associe une grande efficacité, un délai court entre induction et avortement et un excellent profil de sécurité (Wildschut et al., 2011 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2024 ; Zwerling et al., 2024). Une association de mifépristone et de misoprostol est associée à un délai systématiquement plus court entre induction et avortement et à un taux de réussite après 15 heures (Ngoc et al., 2011), 24 (Constant et al., 2016 ; Shay et al., 2021) et encore plus élevés après 48 heures que le misoprostol seul (Dabash et al., 2015).
Schéma combiné : mifépristone et misoprostol
Taux d’expulsion
Les études utilisant le schéma recommandé de mifépristone et de misoprostol montrent des taux d’expulsion fœtale de 94 % à 24 heures et de 97 % à 48 heures (Abbas et al., 2016), et des taux d’expulsion fœtale et placentaire de 88 % à 24 heures et de 92 % à 48 heures (Dabash et al., 2015). Lorsque les personnes poursuivent l’administration de misoprostol jusqu’à l’expulsion, sans limite de délai l, 99 % d’entre elles finissent par terminer l’avortement (Ashok et al., Templeton, Wagaarachchi et Flett, 2004 ; Louie et al., 2017).
Intervalle entre l’induction et l’avortement
Dans les études utilisant le schéma recommandé de mifépristone et de misoprostol, les délais médians jusqu’à l’expulsion des produits de conception étaient de 6 à 10 heures, avec un large éventail de délais jusqu’à expulsion complète (Abbas et al., 2016 ; Dabash et al., 2015 ; Louie et al., 2017 ; Ngoc et al., 2011 ; Prodan et al., 2019 ; Shaw et al., Topp, Shaw et Blumenthal, 2013). L’intervalle entre l’induction et l’avortement est plus long chez les personnes nullipares et les personnes dont le stade de gestation est plus avancé (Abbas et al., 2016 ; Ashok et al., 2004 ; Dabash et al., 2015 ; Louie et al., 2017 ; Platais et al., 2019 ; Yitina et al., 2025). L’association de mifépristone à un schéma d’avortement médicamenteux au misoprostol réduit systématiquement l’intervalle entre l’induction et l’avortement (Constant et al., 2016 ; Dabash et al., 2015 ; Kapp et al., Borgatta, Stubblefield, Vragovic et Moreno, 2007 ; Ngoc et al., 2011 ; Prodan et al., 2019).
Taux de complications
Le taux de complications majeures liées à l’avortement médicamenteux par mifépristone et misoprostol à 13 semaines de gestation ou plus, est faible, bien que des complications mineures – telles que la nécessité d’une intervention en cas de saignements ou de rétention de produits de conception – soient plus fréquentes que dans le cas de la D&E (Autry et al., 2002). Dans la plus grande étude, une cohorte rétrospective portant sur 1 393 personnes enceintes entre 13 et 28 semaines de gestation, 19 % ont présenté une rétention placentaire après une heure, 4 % ont subi une perte sanguine supérieure à 1 000 ml et 1,7 % ont nécessité une transfusion (Dickinson et Doherty, 2023). Une étude rétrospective de cohorte plus restreinte a porté sur 1 002 femmes entre 13 et 21 semaines de gestation (Ashok et al., 2004). Quatre-vingt-une femmes (8,1 %) ont eu besoin d’une procédure d’évacuation utérine, la majorité d’entre elles en raison d’une rétention placentaire ; seules deux femmes ont eu besoin d’une évacuation pour interrompre la grossesse. Dans cette étude, des complications graves telles qu’une hémorragie, une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale imprévue sont survenues chez huit femmes (moins de 1 %). Dans une étude de cohorte prospective plus récente, mais de moindre ampleur, menée au Népal sur l’avortement par mifépristone et misoprostol entre 13 et 18 semaine de gestation, 35 femmes sur 230 ont dû subir un retrait du placenta (15 %) et trois femmes ont eu une hémorragie, soit un taux d’effets indésirables graves de 1,3 % (Blum et al., 2019). Dans une étude de cohorte de 2017 dans laquelle 120 personnes présentant une grossesse de 13 à 22 semaines de gestation ont reçu de la mifépristone suivie d’une dose illimitée de misoprostol jusqu’à l’expulsion des produits de conception et du placenta, 99 % des femmes ont évacué l’utérus sans intervention supplémentaire (Louie et al., 2017). Aucun événement indésirable grave n’a été signalé dans cette étude et seule une femme n’a pas réussi à avorter avec le schéma combiné.
Dans une méta-analyse des données issues d’études sur l’avortement médicamenteux à 13 semaines de gestation ou plus, utilisant soit le schéma combiné, soit le schéma à base de misoprostol seul, le taux global de rupture utérine était de 0,08 %, avec un taux de 0,28 % chez les personnes qui précédemment ont accouché par césarienne (Goyal, 2009).
À quel moment administrer de la mifépristone ?
Une analyse systématique de 2013 a évalué l’effet de l’intervalle entre l’administration de mifépristone et de misoprostol sur le délai entre induction et avortement en reprenant vingt études randomisées et contrôlées et neuf études observationnelles (Shaw, et al., 2013). Sur la base des résultats de trois études randomisées et contrôlées, cette analyse conclut que lorsque la mifépristone est administrée 12 à 24 heures avant le misoprostol, le délai entre induction et avortement est un peu plus long (délai médian : 7,3 heures ; intervalle : 7 à 8,5 heures) que lorsqu’elle est administrée 36 à 48 heures avant la première dose de misoprostol (délai médian : 6,8 heures ; intervalle : 6,3 à 7,2 heures), mais que le taux d’avortement après 12 et 24 heures est similaire (Shaw et al., 2013). Une étude randomisée contrôlée menée en 2024 a comparé un intervalle de 12 heures entre la prise de mifépristone et celle de misoprostol à un intervalle de 24 heures, et a révélé que le délai entre le début de l’induction et l’avortement était significativement plus long dans le groupe des 12 heures (respectivement 12,5 et 9,5 heures) (Meyer et al., 2024). Le nombre de patientes ayant mené leur avortement à terme au bout de 12 et 24 heures ne différait pas entre les groupes. Une étude systématique réalisée en 2020, comprenant trois études contrôlées randomisées, dont deux avaient été incluses dans l’étude de Shaw en 2013, n’a pas constaté de différences significatives dans l’intervalle entre l’induction et l’avortement ou dans le taux de succès de l’avortement lorsque le misoprostol était administré un ou deux jours après la mifépristone (Wu et al., 2021). Une étude randomisée de non-infériorité menée dans plusieurs pays et portant sur 531 participantes a montré qu’un intervalle de 24 heures entre la mifépristone et le misoprostol n’était pas non-inférieur à un intervalle de 48 heures. Les participantes du groupe à intervalle de 48 heures avaient plus de chances d’avorter dans les 12 heures suivant la prise du misoprostol (Endler et al., 2025). Une étude de cohorte rétrospective de plus petite envergure a également montré que l’intervalle entre l’induction et l’avortement était plus court lorsque la mifépristone était administrée 48 heures avant le misoprostol, par rapport à 24 heures, dans les grossesses de 20 à 28 semaines (Sium et al., 2024). Dans les études portant sur l’administration simultanée de mifépristone et de misoprostol, le délai d’expulsion médian parmi le groupe d’administration simultanée était de 10 à 13 heures, contre 5 à 8 heures chez les femmes ayant attendu 24 à 36 heures entre la mifépristone et le misoprostol ; le taux d’expulsion après 48 heures était cependant équivalent entre les deux groupes (Abbas et al., 2016 ; Chai et al., 2009).
Dose de charge de misoprostol
Bien qu’une série de cas cliniques à grande échelle antérieure ait utilisé une dose de charge initiale de misoprostol par voie vaginale (Ashok, Templeton, Wagaarachchi et Flett, 2004), une étude randomisée et contrôlée à petite échelle plus récente a assigné 77 femmes pour recevoir une dose de charge de misoprostol par voie vaginale (600 µg, suivis de 400 µg toutes les six heures) et 80 pour recevoir un schéma de traitement sans dose de charge (400 µg toutes les six heures) (Pongsatha et Tongsong, 2014). Le délai médian entre induction et avortement et le taux d’avortements complets après 24 et 48 heures ne différaient pas entre les deux groupes, mais le groupe ayant reçu la dose de charge a souffert nettement plus d’effets indésirables associés au misoprostol. Des études cliniques récentes n’ayant pas utilisé de dose de charge de misoprostol font état d’un délai moyen entre induction et avortement de 8 à 10 heures et de taux de réussite similaires ou supérieurs à ceux observés lors des études avec dose de charge (Abbas et al., 2016 ; Dabash et al., 2015 ; Louie et al., 2017 ; Ngoc et al., 2011). Par conséquent, une forte dose initiale de misoprostol ne semble offrir aucun bénéfice en termes de délai d’expulsion.
Administration de misoprostol
Voie d’administration : Lors des études cliniques portant sur l’avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation, le misoprostol à la dose de 400 µg par voie vaginale ou sublinguale était associé à un taux de réussite plus élevé et à un délai entre avortement et induction plus court qu’en cas d’administration par voie orale (Dickinson, Jennings et Doherty, 2014 ; Tang, Chang, Kan et Ho, 2005). L’administration de misoprostol par voie buccale n’a pas été directement comparée aux autres voies d’administration dans le cadre d’un schéma de traitement combiné pour un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation, mais présentait une efficacité similaire à celle des autres voies d’administration pour un avortement avant 13 semaines (Kulier et al., 2011 ; Raymond, Shannon, Weaver et Winikoff, 2013). Les études qui ont utilisé le misoprostol par voie buccale dans le cadre d’un schéma de traitement combiné par la mifépristone et le misoprostol montrent un délai moyen entre induction et avortement de 8 à 10 heures (Abbas et al., 2016 ; Dabash, 2015 ; Louie et al. ; Ngoc et al., 2011 ; Blum et al., 2019).
Dose : Une dose de 400 µg de misoprostol, comparée à une dose de 200 µg, est associée à un taux d’expulsion plus élevé, à un délai entre induction et avortement plus court et à des effets indésirables similaires, cela quelle que soit la voie d’administration (Brouns, et al., 2010 ; Shaw et al., 2013).
Moment d’administration : Dans une étude randomisée ayant comparé deux schémas d’avortement médicamenteux utilisant le misoprostol seul à partir de 13 semaines de gestation, le délai entre induction et avortement était plus court et le taux d’expulsion après 24 heures plus élevé lorsque le misoprostol était administré toutes les trois heures plutôt que toutes les six heures ; la fréquence d’événements indésirables était similaire (Wong, et al., 2000).
Nombre de doses : Une étude de cohorte prospective portant sur 120 personnes avec une grossesse entre 13 et 22 semaines de gestation ayant reçu de la mifépristone suivie 24 heures plus tard de 400 µg de misoprostol par voie buccale toutes les trois heures jusqu’à expulsion des produits de conception et du placenta fait état d’un taux d’avortements complets de 99 % sans intervention supplémentaire (Louie et al., 2017). Le nombre médian de doses de misoprostol nécessaires était de quatre (intervalle : 2 à 6) et aucun événement indésirable n’a été décrit. Lors d’une étude prospective similaire portant sur 306 personnes avec une grossesse entre 13 et 22 semaines de gestation, 90 % d’entre elles ont nécessité un maximum de cinq doses de misoprostol (Platais et al., 2019).
Expulsion du placenta
Lors d’une étude prospective ayant utilisé la mifépristone et le misoprostol chez des femmes entre 13 et 18 semaines de gestation, la majorité des femmes ont expulsé le fœtus et le placenta dans un délai à peu près équivalent, avec un délai médian entre expulsion des produits de conception et du placenta de 15 minutes (intervalle : 0 à 4,5 heures) et 15,5 % ont nécessité une révision manuelle du placenta (Blum et al., 2019). Une étude de cohorte rétrospective a mesuré la fréquence d’intervention pour élimination du placenta chez 233 femmes à qui l’on avait administré un fœticide et des doses répétées de misoprostol pour une interruption volontaire de grossesse entre 18 et 23 semaines d’âge gestationnel (Green et al., 2007). Après expulsion des produits de conception, on a laissé le placenta s’expulser spontanément ; une intervention active n’a eu lieu qu’en cas de saignements excessifs après expulsion des produits de conception ou pour accélérer la sortie du centre après un délai minimum de quatre heures depuis l’expulsion des produits de conception. Le taux global d’intervention pour rétention placentaire a été de 6 % et la plupart de ces interventions visaient à accélérer la sortie du centre. L’étude n’a pas constaté d’augmentation de la morbidité pour celles chez qui on avait opté pour une attitude attentiste au cours de cette période.
Qui peut pratiquer un avortement médicamenteux à 13 semaines de gestation ou plus ?
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) émet des recommandations sur la prestation de services pour l’avortement médicamenteux à partir de la 13e semaine de gestation, qui comprennent l’évaluation de l’admissibilité à l’avortement médicamenteux (détermination de la durée de la grossesse et évaluation des contre-indications aux médicaments abortifs), l’administration des médicaments abortifs, la gestion du processus d’avortement et l’évaluation du succès de l’avortement (OMS, 2024). L’OMS recommande que l’avortement médicamenteux à 13 semaines ou plus soit pratiqué par des médecins spécialistes et médecins généralistes, et suggère que dans les contextes où il existe un accès établi et facile à un soutien chirurgical approprié et à d’autres infrastructures nécessaires pour faire face à d’éventuelles complications, les cliniciens associés et cliniciens avancés, les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et sages-femmes auxiliaires, ainsi que les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, puissent également fournir ce service de manière sûre et efficace, sur la base des compétences attendues pour ces catégories de professionnels de santé (OMS, 2024). Une étude randomisée contrôlée menée en 2024 n’a révélé aucune différence en matière de sécurité ou d’efficacité de l’avortement médicamenteux entre la 13e et la 20e semaine de gestation, que la prise en charge soit assurée par un médecin ou par des professionnels de santé de niveau intermédiaire (Kapp et al., 2024).
Pour plus d’informations sur les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.
Ressources
Protocoles pour l’avortement médicamenteux (Fiche de dosages)
Bibliographie
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