Recommandation :
- L’âge gestationnel doit être évalué avant la dispense de soins d’avortement.
- Si la personne est certaine de la date de ses dernières règles, l’âge gestationnel peut être calculé en se basant uniquement sur la date des dernières règles.
- En cas d’incertitude quant à la durée de la grossesse en utilisant uniquement la DDR, et seulement lorsque cela s’avère cliniquement pertinent, l’âge gestationnel doit être évalué à partir de la date estimée des dernières règles associée à un examen bimanuel ; le recours à une échographie peut s’avérer utile en cas de doute sur l’âge gestationnel ou de discordance entre ces deux estimations.
- Le recours systématique à une échographie pour la détermination de l’âge gestationnel n’est pas nécessaire.
En pratique :
L’examen bimanuel constitue une étape de routine avant les procédures intra-utérines et doit être réalisé avant toute procédure d’aspiration intra-utérine, même lorsqu’il n’est pas indiqué pour l’estimation de l’âge gestationnel
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : modérée
Importance de la détermination de l’âge gestationnel
L’âge gestationnel de la grossesse influencera la méthode d’avortement et déterminera si l’avortement peut avoir lieu à domicile ou s’il doit être pratiqué dans un établissement de soins. Il existe plusieurs façons d’évaluer l’âge gestationnel, notamment la DDR, l’examen clinique de la taille de l’utérus et l’échographie. L’utilisation de la DDR, seule ou en combinaison avec un outil validé tel qu’une roue d’aide à la datation gestationnelle ou une liste de contrôle, permet aux individus d’évaluer eux-mêmes l’âge gestationnel (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2024). Il n’est pas nécessaire de procéder à un dépistage échographique de la grossesse extra-utérine chez les personnes ne présentant pas de symptômes et ne présentant pas de facteurs de risque avant un avortement médicamenteux (OMS, 2024) ; l’incidence de la grossesse extra-utérine est plus faible chez les femmes souhaitant avorter que dans la population générale (Duncan, Reynolds-Wright et Cameron, 2022). Voir 3.3 : Recommandations pour un avortement avant 13 semaines de gestation : Dépistage de la grossesse extra-utérine pour plus d’informations.
Date des dernières règles (DDR) uniquement
Évaluation de l’âge gestationnel par le praticien à partir de la DDR
La plupart des personnes se souviennent de manière raisonnablement exacte de la date de leurs dernières règles, cela indépendamment de leur niveau d’éducation et du fait qu’elles aient ou non l’habitude de prendre note de cette date (Averbach, et al., 2018 ; Harper, Ellertson et Winikoff, 2002 ; Wegienka et Baird, 2005). Plusieurs études ont évalué la précision de la date des dernières règles comme unique élément pour la détermination de l’âge gestationnel avant un avortement médicamenteux comparé à échographie (Blanchard et al., 2007 ; Bracken et al., 2011 ; Constant, et al., 2017 ; Schonberg, et al., 2014). Deux études ayant inclus ensemble un total de 833 femmes ont montré que 12 % des femmes éligibles pour un avortement médicamenteux sur la base de la date de leurs dernières règles se situaient au-delà de la limite en termes d’âge gestationnel lorsque celui-ci était déterminé par échographie (Blanchard et al., 2007 ; Constant et al., 2017). Toutefois, dans la plus vaste étude disponible, en fixant la valeur seuil d’éligibilité pour un avortement médicamenteux à 63 jours, seules 3,3 % des 4 257 personnes ayant participé se situaient dans ce groupe ; une proportion encore plus faible (1,2 %) de femmes évaluées comme éligibles selon la date de leurs dernières règles étaient au-delà de 70 jours de gestation (Bracken et al., 2011). Cette étude s’est également intéressée à la précision de l’évaluation de l’âge gestationnel par le prestataire en se basant à la fois sur la DDR associée à un examen bimanuel et a constaté que, en recourant à cette double méthode de détermination de l’âge gestationnel, la proportion de femmes évaluées à tort comme étant éligibles pour un avortement médicamenteux diminuait de 3,3 % à 1,6 %. Une étude portant sur 660 femmes demandeuses d’un avortement médicamenteux au Népal a comparé la détermination de l’âge gestationnel par la date des dernières règles ou par la date des dernières règles associée à un examen bimanuel sans comparaison avec l’échographie (Averbach et al., 2018). Les investigateurs ont constaté une excellente concordance (99 %) entre ces deux mesures de l’âge gestationnel.
Deux études d’incidence prospectives qui se sont intéressées à la sécurité et à l’efficacité de la télémédecine pour la dispense de services d’avortement médicamenteux au cours de la pandémie de COVID-19 ont eu recours exclusivement à la DDR rapportée pour la détermination de l’âge gestationnel et de l’éligibilité pour un avortement médicamenteux (Aiken, et al., 2021 ; Reynolds-Wright, et al., 2021). Une étude menée en Angleterre a comparé un groupe de 22 158 personnes ayant bénéficié avant la pandémie d’un avortement médicamenteux classique incluant une visite d’évaluation et une échographie de routine à un groupe qui a bénéficié soit d’un avortement par télémédecine si elles ne présentaient qu’un faible risque de grossesse extra-utérine et que la date des dernières règles qu’elles avaient fourni correspondait à un âge gestationnel inférieur à 10 semaines (n=18.435), soit d’un avortement médicamenteux classique si elles ne satisfaisaient pas à ces critères (n=11.549) (Aiken et al., 2021). La réussite du traitement, les événements indésirables graves et l’incidence de grossesse extra-utérine ne différaient pas entre les deux groupes ; 11 personnes (0,04 %) du groupe télémédecine se sont avérées être à un âge gestationnel supérieur aux 10 semaines attendues ; toutes ont pu mener à bien jusqu’à son terme leur avortement à domicile sans incident. Une étude d’incidence à plus petite échelle menée en Écosse a suivi un protocole de télémédecine similaire mais en incluant des personnes jusqu’à 12 semaines de gestation selon la date des dernières règles rapportée par elles-mêmes (Reynolds-Wright et al., 2021). Parmi ces 663 personnes incluses dans cette étude, l’âge gestationnel a été déterminé uniquement par la date des dernières règles chez 79 % d’entre elles ; une échographie a été réalisée pour âge gestationnel incertain chez 14 % et pour confirmer une grossesse intra-utérine chez 5 %. Un avortement complet a eu lieu dans 98 % des cas et une poursuite de la grossesse n’est survenue que chez moins de 1 % des personnes ; 2,4 % des personnes ont nécessité des soins supplémentaires mais aucun événement indésirable grave n’a été rapporté.
Auto-évaluation de l’âge gestationnel à partir de la DDR
Lorsqu’on leur demande de déterminer leur âge gestationnel ou leur éligibilité pour un avortement médicamenteux en se basant sur la DDR, seule un minorité des personnes concernées formulent un avis contraire à celui leur prestataire de soins. Dans la plus ancienne étude (Ellertson et al., 2000), 10 % des 173 femmes indiennes ayant utilisé une fiche de travail et la date de leurs dernières règles pour déterminer l’âge gestationnel pensaient être éligibles pour un avortement médicamenteux alors que la détermination par le prestataire indiquait un âge gestationnel se situant au-delà du seuil de 56 jours. Au Népal, 13 % de 3.091 femmes ayant utilisé la date de leurs dernières règles et un disque de détermination de l’âge gestationnel modifié pour déterminer leur éligibilité pour un avortement médicamenteux, avec une valeur seuil de 63 jours, ont fourni une estimation incorrecte par rapport à celle faite par un prestataire (Andersen et al., 2017). Au Ghana, 770 femmes ont utilisé un disque de détermination de l’âge gestationnel modifié pour déterminer si leur âge gestationnel était inférieur ou supérieur à 13 semaines (Shellenberg et al., 2017) ; par rapport à l’évaluation par un prestataire, 3,6 % d’entre elles pensaient à tort être enceintes de moins de 13 semaines. Parmi celles-ci, une était enceinte de 13 semaines (0,1 % du total de 770), quinze de 14 semaines (1,9 %), sept de 16 semaines (0,9 %), deux de 18 semaines et deux de 22 semaines (0,3 % pour chaque catégorie) et une de 28 semaines (0,1 %). Une étude américaine a comparé l’auto-évaluation de l’âge gestationnel par rapport aux mesures échographiques dans une cohorte de 1 089 personnes demandant un avortement (Ralph et al., 2022). En utilisant leur DDR, 84 % des participantes qui ne pouvaient prétendre à un avortement médicamenteux (en utilisant une limite de 70 jours) se sont identifiées avec précision comme telles ; par contre, lorsque la question posée était si elles étaient enceintes de plus de 10 semaines, la sensibilité passait à 91 %. La précision s’est avérée constante chez les adolescents, les jeunes adultes et les adultes (Ralph et al., 2023). Deux études prospectives menées aux États-Unis ont évalué des outils auto-administrés qui interrogeaient sur des facteurs pouvant entraîner une erreur de datation, tels que des règles irrégulières ou l’utilisation d’une contraception, ou indiquant une possible grossesse extra-utérine, comme des douleurs ou des saignements inexpliqués, en plus d’utiliser la date des dernières règles (DDR) pour établir l’éligibilité à l’avortement médicamenteux (Kerstes et al., 2024 ; Ralph et al., 2025). Dans les deux études, moins de 2 % des participantes auraient été identifiées à tort comme éligibles à l’avortement médicamenteux à l’aide de cet outil, alors qu’une échographie ou une évaluation clinique complémentaire les avait identifiées comme non éligibles.
DDR combinée à un examen bimanuel
L’évaluation du prestataire basée sur la DDR déclarée, combinée à un examen bimanuel, est un moyen précis de déterminer l’âge gestationnel avant l’avortement (Bracken et al., 2011 ; Fielding, Schaff, et Nam, 2002 ; Kaneshiro et al., 2011). Les deux essais les plus importants comparant l’utilisation de la DDR et de l’examen bimanuel à l’échographie avant l’avortement médicamenteux jusqu’à 9 semaines de gestation ont révélé que moins de 2 % des quelque 5 000 personnes incluses se seraient vu proposer de manière inappropriée un avortement médicamenteux au-delà de la limite en fonction de l’âge gestationnel si la DDR et l’examen bimanuel avaient été utilisés pour déterminer la durée de la grossesse (Bracken et al., 2011 ; Fielding et al., 2002).
Deux études portant sur de petites cohortes ont examiné la précision de l’examen bimanuel par rapport à l’échographie pour la datation gestationnelle avant un procédure d’aspiration (Kulier et Kapp, 2011). Dans une étude portant sur 120 femmes, 81 % des déterminations de l’âge gestationnel effectuées à l’aide de l’évaluation du prestataire concordaient avec l’échographie, et 13 % supplémentaires se situaient à moins de deux semaines des estimations échographiques (Fakih et al., 1986). Une deuxième étude, portant sur 245 femmes, a révélé que les prestataires expérimentés utilisant uniquement l’examen bimanuel parvenaient à la même estimation, à 2 semaines près, que l’échographie dans 92 % des cas, tandis que les prestataires inexpérimentés parvenaient à la même estimation, à deux semaines près, que l’échographie dans 75 % des cas seulement (Nichols, Morgan et Jensen, 2002).
Échographie
Bien que fréquemment utilisée dans certains contextes pour déterminer l’âge gestationnel, l’échographie est associée à une marge d’erreur intrinsèque de 3 à 5 jours avant 12 semaines de gestation et cette marge d’erreur augmente à mesure de l’avancement de la grossesse (Hadlock, et al., 1992). Dans les études réalisées dans des régions où les ressources sont limitées et l’accès à l’échographie difficile, par exemple en Inde, au Népal, au Vietnam et en Tunisie, l’absence d’échographie n’a pas eu d’impact sur la réussite des avortements (Coyaji et al., 2001 ; Mundle, et al., 2007 ; Ngoc et al., 1999 ; Warriner et al., 2011). Une échographie peut s’avérer utile pour déterminer l’âge gestationnel lorsqu’il n’est pas possible de l’estimer par d’autres méthodes, pour confirmer que la grossesse est bien intra-utérine ou pour identifier d’éventuelles malformations utérines (Clark, et al., 2007 ; Kulier et Kapp, 2011). L’exigence d’une échographie systématique pour la détermination de l’âge gestationnel risque de limiter l’accès à des soins d’avortement sécurisé et cet examen n’est pas nécessaire pour évaluer avec précision l’âge gestationnel (Collège américain des obstétriciens et gynécologues et Association de planification familiale, 2020 ; Kaneshiro, et al., 2011 ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2022 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2024).
Ressources
Vidéos sur les soins d’avortement – Ipas : Détermination de l’âge gestationnel
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