Recommandation :
- Un bloc paracervical par un anesthésique local est une méthode efficace de contrôle de la douleur et doit faire partie intégrante de toute procédure d’aspiration intra-utérine, de mise en place de dilatateurs osmotiques et de dilatation et évacuation.
- De nombreux prestataires de santé différents – y compris des cliniciens associés et associés avancés, des infirmières, des sages-femmes, des professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, des infirmières et infirmières obstétriciennes auxiliaires – peuvent pratiquer l’anesthésie paracervicale de manière sûre et efficace.
- Un bloc paracervical n’est pas un moyen efficace pour contrôler la douleur associée à l’expulsion des produits de conception lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation.
- Il est recommandé pour faire un bloc paracervical d’injecter 20 ml de lidocaïne à 1 % à une profondeur de 3 cm. Si l’on ne dispose pas de lidocaïne à 1%, on peut la remplacer par 10 ml de lidocaïne à 2%, même si les données factuelles en faveur de l’utilisation de lidocaïne à 2 % sont peu nombreuses. Il convient d’utiliser une technique d’injection paracervicale en deux points ou en quatre points.
Dans la pratique :
- Un bloc para cervical doit être utilisé dans toutes les procédures d’évacuation utérine qu’il s’agisse d’un avortement induit ou de soins après avortement.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : élevée
Anesthésie locale pour le contrôle de la douleur
Aspiration intra-utérine
Une analyse systématique de 2024 qui a évalué le bloc paracervical lors de procédures d’avortement est parvenue à la conclusion que celui-ci atténue la douleur lors de la dilatation cervicale et de l’aspiration utérine mais non la douleur après la procédure par rapport à un placebo ou à l’absence d’anesthésie (Renner, et al., 2024). Lors de la meilleure étude disponible sur le bloc paracervical, 120 patientes ayant subi un avortement par aspiration avant onze semaines de gestation ont été randomisées pour recevoir soit un bloc paracervical par 20 ml de lidocaïne à 1 % tamponnée avec du bicarbonate de sodium et injectée à une profondeur de trois centimètres en quatre points paracervicaux, soit une pseudo-injection lors de laquelle une aiguille capuchonnée était appliquée au niveau de la jonction cervico-vaginale pour imiter l’administration d’un bloc paracervical. Les personnes ayant reçu le bloc paracervical avaient eu moins mal pendant la dilatation et l’aspiration que celles ayant reçu la pseudo-injection (Renner, et al., 2012). Une injection plus en profondeur (3 cm) de l’anesthésique améliore le contrôle de la douleur par rapport à une injection superficielle (1,5 cm) (Cetin et Cetin, 1997 ; Renner, et al., 2010). Une étude randomisée et contrôlée ultérieure a montré que, comparé à la lidocaïne seule, l’ajout de bicarbonate de sodium à celle-ci (1 ml de bicarbonate de sodium à 8,4 % par 10 ml de solution d’anesthésique) ne diminuait pas les scores de douleur au moment de l’injection ou lors de la dilatation cervicale (Chin et al., 2020). On ne sait pas avec certitude si une technique d’injection en quatre points est supérieure à une technique d’injection en deux points. Dans une étude randomisée, une technique en quatre points était supérieure à une technique en deux points, mais la différence en termes de douleur ressentie était faible (Renner et al., 2016). Dans une autre étude randomisée, on n’a pas constaté de différence en termes de douleur entre les techniques en deux et en quatre points (Glantz et Shomento, 2001). Une période d’attente entre l’injection et la dilatation cervicale n’est pas nécessaire car cela n’améliore pas le contrôle de la douleur (Phair, Jensen et Nichols, 2002 ; Renner et al., 2016 ; Wiebe et Rawling, 1995).
On ignore si le volume d’anesthésique administré influence le soulagement de la douleur ; un essai randomisé portant sur 114 personnes ayant subi une aspiration utérine n’a révélé aucune différence dans la douleur rapportée lorsque les personnes recevaient un bloc paracervical de 40 ml de lidocaïne à 0,5 % ou de 20 ml de lidocaïne à 1 % (Crouthamel et al., 2022), tandis que deux études d’observation comportant des variables significativement confondantes ont montré que les personnes qui avaient reçu un bloc de 20 ml ont rapporté des scores de douleur inférieurs à celles qui avaient reçu un bloc de 10 ml (Alent et al., 2006 ; Wiebe, 1992). Les prestataires de soins doivent veiller à éviter une injection intravasculaire accidentelle afin de limiter la toxicité potentielle liée à la dose de lidocaïne (Lau, et al., 1999), et peuvent préférer une technique d’injection en deux points lorsqu’une dose plus faible d’anesthésique est utilisé.
Chez les personnes ayant bénéficié d’une sédation profonde pour le contrôle de la douleur, il n’est pas certain que l’administration d’un bloc paracervical apporte un bénéfice supplémentaire (Kan, Ng et Ho, 2004 ; Renner et al., 2010 ; Wells, 1992 ; Wong, et al., 2002). Lors de l’utilisation d’une anesthésie générale, l’administration d’un bloc paracervical n’apporte aucun bénéfice supplémentaire (Hall, et al., 1997 ; Renner et al., 2010).
Dilatation et évacuation
Aucune étude n’a évalué le bloc paracervical pour le contrôle de la douleur lors d’une procédure de dilatation et évacuation sans sédation ou anesthésie concomitante. Une étude randomisée s’est intéressée à l’utilisation d’un bloc paracervical lors d’une procédure de dilatation et évacuation chez des patientes ayant également bénéficié d’une sédation profonde ou d’une anesthésie générale ; l’association d’un bloc paracervical n’a pas atténue la douleur postopératoire (Lazenby, Fogelson et Aeby, 2009). La recommandation d’administrer un bloc paracervical pour une procédure de D&E est extrapolée à partir des données provenant des études portant sur l’aspiration intra-utérine et de deux études randomisées et contrôlées portant sur 41 personnes qui ont mis en évidence une réduction significative de la douleur lors de la mise en place des dilatateurs osmotiques suite au recours à un bloc paracervical (Soon, et al., 2017). L’autre étude a porté sur 91 personnes et a mis en évidence qu’un volume plus faible d’anesthésique (12ml de lidocaïne à 1 %) n’était pas inférieur à celui d’un volume plus élevé (20ml de lidocaïne à 1 %) pour gérer la douleur liée à la mise en place d’un dilatateur osmotique (Shaw et al. 2021).
Avortement médicamenteux
Aucune étude n’a évalué l’administration d’un bloc paracervical pour le contrôle de la douleur lors d’un avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation. Deux études portant sur le recours à un bloc paracervical lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation n’ont mis en évidence aucune amélioration en termes de contrôle de la douleur (Andersson, et al., 2016 ; Winkler, et al., 1997).
Qui est habilité à réaliser un bloc paracervical
L’Organisation mondiale de la santé (OMS), dans le cadre de la prestation de services pour l’aspiration utérine, recommande l’administration systématique d’un bloc paracervical (OMS, 2024). Les agents de santé ayant les compétences nécessaires pour effectuer une procédure transcervicale et un examen pelvien bimanuel visant à diagnostiquer une grossesse et à déterminer l’âge gestationnel en fonction de la taille de l’utérus, peuvent être formés pour effectuer une aspiration sous vide avec réalisation d’un bloc paracervical. OMS indique que l’aspiration de l’utérus fait partie du champ d’activité des médecins généralistes et médecins spécialistes, et recommande que l’aspiration soit pratiquée par des cliniciens associés et des cliniciens associés de niveau avancé, des sages-femmes et des infirmières, sur la base de preuves de sécurité et d’efficacité avec un niveau de certitude modéré. L’OMS suggère que les infirmières et les sages-femmes auxiliaires peuvent être en mesure de pratiquer l’aspiration utérine dans les contextes où elles fournissent des soins obstétriques d’urgence de base (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur les personnes habilitées à effectuer des tâches spécifiques liées aux soins d’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.
Technique
Pour plus d’informations sur la technique de réalisation d’un bloc paracervical, voir : Technique de réalisation d’un bloc paracervical – Aide-mémoire, dont le lien figure ci-dessous.
Ressources
Annexe: Tableau des analgésiques
Annexe: Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des niveaux de sédation/d’analgésie
Vidéos sur les soins d’avortement – Ipas : Comment réaliser un bloc paracervical
Bibliographie
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