Recommandation :
- Une association d’un bloc paracervical, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’analgésiques narcotiques, avec ou sans anxiolytiques, est recommandée.
- Une sédation intraveineuse doit être proposée aux patientes si cette option est disponible.
- Les risques plus importants associés à une anesthésie générale doivent être évalués par rapport aux bénéfices.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : très faible
Douleur lors d’une procédure de dilatation et évacuation
Une durée de gestation plus avancée au moment de l’avortement est associée à des scores de douleur plus élevés lors de la dilatation et de l’évacuation (D&E) (Dzuba et al., 2022). À un âge gestationnel plus avancé, la procédure de dilatation et évacuation (D&E) nécessite une dilatation cervicale préopératoire et peropératoire plus importante, dure plus longtemps et implique une manipulation utérine plus en profondeur.
Méthodes de contrôle de la douleur
Il n’existe guère d’études comparatives sur le contrôle de la douleur lors d’une procédure de dilatation et évacuation. Les études existantes portent sur la gestion de la douleur lors de la mise en place d’un dilatateur osmotique avant la procédure de D&E, l’effet des médicaments adjuvants sur la douleur postopératoire chez les personnes bénéficiant d’une anesthésie générale ou d’une sédation intraveineuse profonde ou se sont davantage intéressées à la sécurité des stratégies de contrôle de la douleur lors d’une procédure de D&E. Les déclarations internationales de consensus sont généralement centrées sur le niveau minimal d’anesthésie permettant de réaliser une procédure de dilatation et évacuation plutôt que sur une optimisation du contrôle de la douleur, cela afin de permettre aux femmes d’y avoir accès dans des centres de santé de niveau inférieur (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2022 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2024).
Dans les études portant sur les programmes de dilatation et évacuation, le contrôle de la douleur consistait généralement en une sédation intraveineuse par une association de narcotiques et d’anxiolytiques et un bloc paracervical (Altman, et al., 1985 ; Castleman, et al., 2006 ; Jacot et al., 1993). Ipas recommande une association d’un bloc paracervical, d’AINS et d’analgésiques narcotiques, avec ou sans anxiolytiques (Edelman et Kapp, 2017). On proposera aux patientes des AINS, un bloc paracervical et une sédation intraveineuse si ces options sont disponibles (Jackson et Kapp, 2020 ; RCOG, 2022 ; OMS, 2024).
Anesthésie locale
Se reporter à la section 2.5, Bloc paracervical.
Médicaments
Aucune étude n’a évalué l’efficacité des analgésiques par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse lors d’une procédure de dilatation et évacuation. Une étude a permis d’observer que les personnes ayant reçu par voie intraveineuse un AINS, à savoir du kétorolac, en association avec une sédation intraveineuse profonde ou une anesthésie générale lors de la procédure de dilatation et évacuation faisaient état de significativement moins de douleur post-opératoire que celles n’ayant pas reçu ce médicament (Liu et Flink-Bochacki, 2021). Ces données doivent être interprétées avec prudence car l’étude n’avait pas été conçue pour une telle comparaison. Néanmoins, les études portant sur l’aspiration intra-utérine ont toutes permis de constater que l’administration d’AINS par voie orale ou intramusculaire avant la procédure atténuait systématiquement la douleur éprouvée par la personne pendant et après celle-ci (Braaten, et al., 2013 ; Renner, et al., 2010 ; Romero, Turok et Gilliam, 2008 ; Suprapto et Reed, 1984 ; Wiebe et Rawling, 1995).
Sédation intraveineuse
Une seule étude randomisée a évalué l’efficacité d’une sédation intraveineuse modérée lors d’une procédure de dilatation et évacuation. Elle a constaté qu’une sédation modérée par le fentanyl et le midazolam était significativement plus efficace que le protoxyde d’azote en inhalation pour le contrôle de la douleur chez des femmes entre 12 et 16 semaines de gestation ayant également reçu de l’ibuprofène et un bloc paracervical avant la procédure (Thaxton et al., 2018). Des données supplémentaires issues d’études sur l’aspiration intra-utérine ont montré qu’une sédation intraveineuse par une association de narcotiques et d’anxiolytiques est une méthode efficace de contrôle de la douleur et améliore la satisfaction vis-à-vis de la procédure d’avortement (Allen, Fitzmaurice, Lifford, Lasic et Goldberg, 2009 ; Allen, et al., 2009 ; Allen, et al., 2006 ; Wells, 1992 ; Wong, et al., 2002). Des études ont évalué la sécurité d’une sédation intraveineuse par du fentanyl et du midazolam en association avec un bloc paracervical lors d’une procédure de dilatation et évacuation. Elles font état d’un taux de complications majeures associées à la procédure inférieur à 1 % (Racek, Chen et Creinin, 2010), et ne rapportent aucun événement indésirable supplémentaire lié à l’anesthésie ((Gokhale et al. 2016 ; Wilson, Chen et Creinin, 2009 ; Wiebe et al., 2013). Une étude a randomisé 126 participantes recevant du fentanyl et du midazolam dans le cadre d’une dilatation et évacuation (D&E) entre la 14e et la 19e semaine de gestation, pour leur administrer soit de la gabapentine, soit un placebo en complément. L’étude n’a révélé aucune différence quant à l’intensité maximale de la douleur rapportée entre les deux groupes ; toutefois, les participantes ayant reçu de la gabapentine ont ressenti moins de douleur peropératoire et ont fait état d’un niveau de satisfaction plus élevé (Brant et al., 2022).Une sédation intraveineuse profonde par le propofol sans intubation est sans danger en ambulatoire et n’engendre aucun risque d’inhalation bronchique (Aksel et al., 2018 ; Dean, et al., 2011 ; Gokhale et al., 2016 ; Mancuso et al., 2017).
Une sédation intraveineuse augmente le coût, la complexité et les risques potentiels de la procédure et nécessite un prestataire formé à cet effet et l’équipement nécessaire pour assurer le monitorage des personnes concernées (Cansino et al., 2021). Le monitorage supplémentaire que requiert l’administration en toute sécurité d’une sédation intraveineuse exige de la part des centres des investissements en termes de formation et d’équipement. Pour de plus amples informations sur la définition des degrés de sédation, y compris l’anesthésie générale, se reporter à Annexe B : Continuum des niveau de sédation : définition de l’anesthésie générale et des degrés de sédation/d’analgésie.
Anesthésie générale
Même si elle est efficace pour assurer le contrôle de la douleur durant la procédure, une anesthésie générale augmente le coût, la complexité et les risques potentiels associés à un avortement et n’est pas recommandée pour des procédures de routine (Atrash, Cheek et Hogue, 1988 ; Bartlett et al., 2004 ; MacKay, Schulz et Grimes, 1985 ; RCOG, 2022 ; OMS, 2024). Pour de plus amples informations sur la définition des degrés de sédation, y compris l’anesthésie générale, se reporter à Annexe B : Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des degrés de sédation/d’analgésie.
Contrôle non pharmacologique de la douleur
Les analgésiques et le bloc paracervical doivent être complétés par des mesures de soutien visant à atténuer la douleur et l’anxiété. Quelques approches qui peuvent s’avérer utiles sont notamment de fournir à la patiente des explications sur ce à quoi elle doit s’attendre au cours de la procédure, de réaliser la procédure dans un environnement propre et privé, avec des membres du personnel qui ont une attitude encourageante et amicale, de lui offrir un soutien verbal, de recourir à une technique chirurgicale douce et efficace et d’appliquer un coussin chauffant ou une bouillotte d’eau chaude sur le bas-ventre en salle de réveil (Akin et al., 2001).
Ressources
Annexe: Tableau des analgésiques
Annexe: Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des niveaux de sédation/d’analgésie
Bibliographie
Akin, M. D., Weingard, K. W., Hengehold, D. A., Goodale, M. B., Hinkle, R. T. et Smith, R. P. (2001). Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstetrics & Gynecology, 97, 343-349.
Aksel, S., Lang, L., Steinauer, J. E., Drey, E. A., Lederle, L., Sokoloff, A. et Carlisle, A. S. (2018). Safety of Deep Sedation Without Intubation for Second-Trimester Dilation and Evacuation. Obstetrics & Gynecology, 132(1), 171-178.
Allen, R.H., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L., Lasic, M. et Goldberg, A. (2009). Oral compared with intravenous sedation for first-trimester surgical abortion : A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 113(2Pt1), 276-283.
Allen, R. H., Kumar, D., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L. et Goldberg, A. B. (2006). Pain management of first-trimester surgical abortion : Effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation. Contraception, 74(5), 407-413.
Altman, A. M., Stubblefield, P. G., Schlam, J. F., Loberfeld, R. et Osathanondh, R. (1985). Midtrimester abortion with laminaria and vacuum evacuation on a teaching service. The Journal of Reproductive Medicine, 30(8), 601-606.
Atrash, H., Cheek, T. et Hogue, C. (1988). Legal abortion mortality and general anesthesia. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 158(2), 420.
Bartlett, L. A., Berg, C. J., Shulman, H. B., Zane, S. B., Green, C. A., Whitehead, S. et Atrash, H. K. (2004). Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States. Obstetrics & Gynecology, 103, 729-739.
Braaten, K.P., Hurwitz, S., Fortin, J. et Goldberg, A.B. (2014). Intramuscular ketorolac versus oral ibuprofen for pain relief in first-trimester surgical abortion : A randomized clinical trial. Contraception, 89(2), 116-121.
Brant, A. R., Reeves, M. F., Ye, P. P., Scott, R. K., Floyd, S., Tefera, E., et Lotke, P. S. (2023). Gabapentin as an adjunct for pain management during dilation and evacuation : A double-blind randomized controlled trial. Contraception, 118.
Cansino, C., Denny, C., Carlisle, A.S., et Stubblefield, P. (2021). Society of Family Planning clinical recommendations : Pain control in surgical abortion part 2-Moderate sedation, deep sedation, and general anesthesia. Contraception, 104(6), 583-592.
Castleman, L. D., Oanh, K. T. H., Hyman, A. G., Thuy, L. T. et Blumenthal, P. D. (2006). Introduction of the dilation and evacuation procedure for second-trimester abortion in Vietnam using manual vacuum aspiration and buccal misoprostol. Contraception, 74, 272-276.
Dean, G., Jacobs, A. R., Goldstein, R. C., Gevirtz, C. M. et Paul, M. E. (2011). The safety of deep sedation without intubation for abortion in the outpatient setting. Journal of Clinical Anesthesia, 23437-442.
Dzuba, I.G., Chandrasekaran, S., Fix, L., Blanchard, K., et King, E. (2022). Pain, side effects, and abortion experience among people seeking abortion care in the second trimester. Women’s Health Reports, 3.1, 533-542.
Edelman, A. et Kapp, N. (2018). Guide de référence sur la technique de dilatation et évacuation : Interruption volontaire de grossesse et soins après avortement à partir de la treizième semaine de gestation. Chapel Hill, NC : Ipas.
Gokhale, P., Lappen, J. R., Waters, J. H. et Perriera, L. K. (2016). Intravenous sedation without intubation and the risk of anesthesia complications for obese and non-obese women undergoing surgical abortion : A retrospective cohort study. Anesthesia and Analgesia, 122(6), 1957-1962.
Jacot, F. R. M., Poulin, C., Bilodeau, A. P., Morin, M., Moreau, S., Gendron, F. et Mercier, D. (1993). A five-year experience with second-trimester induced abortions : No increase in complication rate as compared to the first trimester. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168(2), 633-637.
Jackson, E. et Kapp, N. (2020). Pain management for medical and surgical termination of pregnancy between 13 and 24 weeks of gestation : a systematic review. BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 127,1348-1357.
Liu, S.M, et Flink-Bochacki, R. (2021). A single-blinded randomized controlled trial evaluating pain and opioid use after dilator placement for second-trimester abortion. Contraception, 103(3), 171-177 .
MacKay, H. T., Schulz, K. F et Grimes, D. A. (1985). Safety of local versus general anesthesia for second-trimester dilatation and evacuation abortion. Obstetrics & Gynecology, 66, 661-665.
Mancuso, A. C., Lee, K., Zhang, R., Hoover, E. A., Stockdale, C. et Hardy-Fairbanks, A. J. (2017). Deep sedation without intubation during second trimester surgical termination in an inpatient hospital setting. Contraception, 95, 288-291.
Organisation mondiale de la Santé. (2024). Abortion Care Guideline, 2nd ed. Genève. Organisation mondiale de la Santé
Racek, C. M., Chen, B. A. et Creinin, M. D. (2010). Complication rates and utility of intravenous access for surgical abortion procedures from 12 to 18 weeks of gestation. Contraception, 82, 286-290.
Renner, R.M., Jensen, J.T., Nichols, M.D. et Edelman, A.B. (2010). Pain control in first-trimester surgical abortion : A systematic review of randomized controlled trials. Contraception, 81, 372-388.
Romero, I., Turok, D. et Gilliam, M. (2008). A randomized trial of tramadol versus ibuprofen as an adjunct to pain control during vacuum aspiration abortion. Contraception, 77(1), 56-59.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2022). Best practice in abortion care. Londres : Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Siddiqui, K. M. et Chohan, U. (2007). Tramadol versus nalbuphine in total intravenous anaesthesia for dilatation and evacuation. Journal of the Pakistani Medical Association, 57(2), 67-70.
Suprapto, K. et Reed, S. (1984). Naproxen sodium for pain relief in first-trimester abortion. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 150(8), 1000-1001.
Thaxton, L., Pitotti, J., Espey, E., Teal, S., Sheeder, J. et Singh, R.H. (2018). Nitrous oxide compared with intravenous sedation for second-trimester abortion : a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 132, 1182-1187.
Wells, N. (1992). Reducing distress during abortion : A test of sensory information. Journal of Advanced Nursing, 17, 1050-1056.
Wiebe, E. R., Byczko, B., Kaczorowski, J. et McLane, A. L. (2013). Can we safely avoid fasting before abortions with low-dose procedural sedation? A retrospective cohort chart review of anesthesia-related complications in 47,748 abortions. Contraception, 87, 51-54.
Wiebe, E. R. et Rawling, M. (1995). Pain control in abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 50(1), 41-46.
Wilson, L. C., Chen, B. A. et Creinin, M. D. (2009). Low-dose fentanyl and midazolam in outpatient surgical abortion up to 18 weeks of gestation. Contraception, 79, 122-128.
Wong, C. Y., Ng, E. H., Ngai, S. W. et Ho, P. C. (2002). A randomized, double blind, placebo-controlled study to investigate the use of conscious sedation in conjunction with paracervical block for reducing pain in termination of first trimester pregnancy by suction evacuation. Human Reproduction, 17(5), 1222-1225.