Recommandation :
- Moins de 22 à 24 semaines de gestation avec une cicatrice utérine : Aucune modification des schémas de traitement recommandés n’est nécessaire.
- Plus de 22 à 24 semaines de gestation avec une cicatrice utérine ou 13 à 24 semaines avec plusieurs cicatrices utérines : Envisager une réduction de la dose de misoprostol avec ou sans allongement de l’intervalle d’administration du misoprostol. Il n’existe pas suffisamment de données factuelles pour déterminer si ces mesures diminuent le risque de rupture de l’utérus.
Poids de la recommandation : faible
Qualité des éléments factuels : très faible
Risque de rupture de l’utérus lors d’avortement médicamenteux
Une rupture de l’utérus lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation a été décrite chez des personnes présentant ou non une cicatrice utérine. Une méta-analyse portant sur 22 études et incluant 7 118 participantes ayant subi un avortement médicamenteux à base de mifépristone et de misoprostol a révélé un risque de rupture utérine de 1,1 % chez les femmes présentant une cicatrice antérieure, contre 0,01 % chez celles qui n’en avaient pas (Henkel et al., 2023). Lors d’une méta-analyse de seize études portant sur 3.556 patientes ayant subi un avortement médicamenteux par un schéma de traitement combiné ou par le misoprostol seul à partir de 13 semaines de gestation, trois femmes ont présenté une rupture de l’utérus, ce qui correspond à une fréquence de 0,28 % avec antécédent de césarienne et de 0,04 % sans antécédent de césarienne (Goyal, 2009). Le risque de rupture semble augmenter en présence de plusieurs cicatrices (Latta et al., 2023 ; Zwerling et al., 2024).
D’autres études portant uniquement sur le misoprostol, publiées ultérieurement la méta-analyse mentionnée ci-dessus, ont montré que la rupture utérine est rare, même en présence de cicatrices multiples. Une étude de cohorte prospective comparative menée dans un seul centre a porté sur 158 personnes sans cicatrice antérieure et 80 personnes présentant une cicatrice ayant subi un avortement médicamenteux par misoprostol seul entre 14 et 28 semaines ; elle n’a révélé aucune différence en termes de réussite de l’avortement ou d’intervalle entre l’induction et l’avortement. Une personne du groupe présentant une cicatrice a subi une rupture utérine (1,3 %) (Pongsatha, Suntornlimsiri et Tongsong, 2024). Une analyse rétrospective monocentrique a été réalisée portant sur 279 patientes ayant subi un avortement entre 14 et 26 semaines de gestation a inclus 60 patientes présentant une seule cicatrice utérine et 26 patientes en présentant plusieurs (Küçükgöz Güleç et al., 2013). Ces patientes ont reçu 200 µg de misoprostol par voie vaginale toutes les quatre heures ; trois d’entre elles ont présenté une rupture de l’utérus. Dans une autre analyse rétrospective portant sur 263 patientes entre 12 et 24 semaines de gestation subissant un avortement par le misoprostol seul, 48 présentaient une seule cicatrice et 29 en présentaient plusieurs ; un cas de rupture a été observé chez une patiente ayant subi précédemment trois césariennes et qui avait reçu 200 µg de misoprostol par voie sublinguale toutes les trois heures (Cetin et al., 2016). Une troisième analyse rétrospective incluant 231 femmes avec un antécédent d’accouchement par césarienne et 37 femmes avec deux antécédents d’accouchement par césarienne et ayant utilisé une dose de charge de 800 µg de misoprostol suivie de trois doses de 200 µg à deux heures d’intervalle ; pas une personne n’a présenté de rupture (Torriente, Steinberg et Joubert, 2017). Une étude de cohorte rétrospective comparant des femmes sans cicatrice (n = 80) à celles présentant une cicatrice (n = 79) et deux cicatrices (n = 58) n’a révélé aucune différence en termes de complications entre les groupes, que l’on ait utilisé soit 400 µg de misoprostol, ou du misoprostol à 400 µg suivi de doses répétées de 200 µg (Erturk et al., 2022). Une patiente présentant deux cicatrices a subi une rupture utérine ; elle avait reçu le traitement à la dose la plus faible de misoprostol.
Une seule étude prospective monocentrique a été réalisée portant sur 250 femmes subissant une évacuation utérine pour cause de mort fœtale à l’aide d’un schéma à base de misoprostol à faible dose a inclut 95 personnes présentant une cicatrice utérine (Shakir, 2022). Celles dont la gestation se situait entre 13 et 17 semaines ont reçu 100 µg de misoprostol par voie vaginale toutes les six heures pendant 24 heures, et celles dont la gestation se situait entre 18 et 24 semaines ont reçu 50 µg de misoprostol. Aucune rupture ne s’est produite, mais seulement 67 % des femmes étaient parvenues à un avortement complet après 24 heures.
Schéma de traitement chez les patientes présentant une cicatrice utérine
En raison de la rareté de la rupture de l’utérus chez les personnes ayant une cicatrice préexistante, il n’est pas possible de trouver des directives claires dans la littérature publiée (Daponte, Nzewenga, Dimopoulos et Guidozzi, 2006 ; Daskalakis et al., 2004 ; Dickinson, 2005 ; Morris et al., 2017 ; Zwerling et al., 2024).
Les opinions des spécialistes sont les suivantes :
- Aucune modification des schémas de traitement recommandés n’est nécessaire chez les personnes enceintes de moins de 22 à 24 semaines.
- Au-delà de 22 à 24 semaines de gestation avec une seule cicatrice utérine ou 13 à 24 semaines avec plusieurs cicatrices utérines :
- Envisager une réduction de la dose de misoprostol avec ou sans allongement de l’intervalle d’administration du misoprostol (Ho et al., 2007 ; Küçükgöz Güleç et al., 2013).
Il n’existe pas suffisamment de données factuelles pour suggérer qu’une modification du schéma de traitement diminue le risque de rupture de l’utérus.
Bibliographie
Cetin, C., Buyukkurt, S., Seydaoglu, G., Kahveci, B., Soysal, C. et Ozgunen, F. T. (2016). Comparison of two misoprostol regimens for mid-trimester pregnancy terminations after FIGO’s misoprostol dosage recommendation in 2012. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29(8), 1314-1317.
Daponte, A., Nzewenga, G., Dimopoulos, K. D. et Guidozzi, F. (2006). The use of vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with previous single cesarean section. Contraception, 74(4), 324-327.
Daskalakis, G. J., Mesogitis, S. A., Papantoniou, N. E., Moulopoulos, G. G., Papapanagiotou, A. A. et Antsaklis, A. J. (2004). Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section. BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112(1), 97-99.
Dickinson, J. E. (2005). Misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with a prior cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology, 105(2), 352-356.
Erturk, A., Karapinar, B. T., Tasgoz, F. N., Dundar, B., et Kender Erturk, N. (2022). The safety of misoprostol alone used for second-trimester termination of pregnancy in women with previous caesarean deliveries. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 27(6), 473–477.
Goyal, V. (2009). Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery : A systematic review. Obstetrics & Gynecology, 113(5), 1117-1123.
Henkel, A., Miller, H. E., Zhang, J., Lyell, D. J., et Shaw, K. A. (2023). Prior Cesarean Birth and Risk of Uterine Rupture in Second-Trimester Medication Abortions Using Mifepristone and Misoprostol : A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, 142(6), 1357.
Ho, P. C., Blumenthal, P. D., Gemzell-Danielsson, K., Gómez Ponce de León, R., Mittal, S. et Tang, O. S. (2007). Misoprostol for the termination of pregnancy with a live fetus at 13 to 26 weeks. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 99(2), 178-181.
Küçükgöz Güleç, Ü., Urunsak, I. F., Eser, E., Guzel, A. B., Ozgunen, F. T., Evruke, I. C. et Buyukkurt, S. (2013). Misoprostol for midtrimester termination of pregnancy in women with 1 or more prior cesarean deliveries. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 120, 85-87.
Latta, K., Barker, E., Kendall, P., Testani, E., Laursen, L., McClosky, L., et York, S. (2023). Complications of second trimester induction for abortion or fetal demise for patients with and without prior cesarean delivery. Contraception, 117, 55–60.
Morris, J. L., Winikoff, B., Dabash, R., Weeks, A., Faundes, A., Gemzell-Danielsson, K., …, Visser, G. H. A. (2017). FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynaecology and obstetrics. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138(3), 363-366.
Pongsatha, S., Suntornlimsiri, N., et Tongsong, T. (2024). Comparing the outcomes of termination of second trimester pregnancy with a live fetus using intravaginal misoprostol between women with and without previous cesarean section. BMC Pregnancy and Childbirth, 24, 274.
Shakir, H.M. (2022). Safety of vaginal misoprostol for the termination of second trimester miscarriage in women with previous uterine scar in Iraq. Archives of Razi Institute, 77(1), 199-204.
Torriente, M. C., Steinberg, W. J. et Joubert, G. (2017). Misoprostol use for second-trimester termination of pregnancy among women with one or more previous cesarean deliveries. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138, 23-27.
Zwerling, B., Edelman, A., Jackson, A., Burke, A., et avec l’assistance de Prabhu, M. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation : Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation : Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Contraception, 129.