Hémorragie consécutive à un avortement : prévention et prise en charge

Recommandation :

• Le clinicien doit envisager des mesures visant à prévenir une augmentation des saignements ou être préparé à y faire face chez les personnes à haut risque d’hémorragie qui subissent un avortement.
• Une hémorragie consécutive à une atonie utérine peut être traitée par un massage utérin, des médicaments utérotoniques, une nouvelle aspiration, par tamponnement ou par une intervention chirurgicale.
• Les personnes qui présentent une hémorragie doivent faire l’objet d’une surveillance attentive pour les signes de choc.

Poids de la recommandation : important

Qualité des éléments factuels : faible

Epidémiologie

La Society for Family Planning définit une hémorragie après un avortement comme des saignements excessifs nécessitant des mesures cliniques telles qu’une transfusion ou une hospitalisation et/ou une perte de sang supérieure à 500 ml (Glibert et al., 2023 ; Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024). Une hémorragie après une interruption volontaire de grossesse est rare : cette complication survient dans 0 à 3 cas pour mille après une aspiration intra-utérine jusqu’à 9 semaines de gestation ou après une aspiration intra-utérine avant 13 semaines et dans 0.3 à 9 cas pour mille après une évacuation utérine à partir de 13 semaines de gestation (Kerns et Steinauer, 2013 ; Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024 ; Upadhyay et al., 2014). Les causes de saignements sont notamment, placenta previa ou accreta, atonie utérine, rétention des produits de conception, lacérations cervicales ou vaginales, lésion utérine et coagulopathie (Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024 ; Perriera, Arslan et Masch, 2017).

Prévention

Toutes les personnes demandeuse de services d’avortement doivent être interrogée sur ses antécédents médicaux pouvant être associés à un risque accru de saignements. Cet interrogatoire portera notamment sur les points suivants : complications obstétricales, en particulier hémorragies, antécédents d’au moins deux accouchements par césarienne, existence d’un trouble de la coagulation, âge gestationnel supérieur à 20 semaines, mort fœtale, obésité, âge maternel avancé et placenta previa ou placenta accreta (Kerns et Steinauer, 2018 ; Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024 ; Whitehouse et al., 2017). Le prestataire doit envisager des mesures visant à prévenir des saignements importants ou à être préparé à y faire face, par exemple procéder à la détermination de l’hémoglobine ou de l’hématocrite avant la procédure d’avortement, veiller à la disponibilité immédiate d’utérotoniques, se préparer en vue d’une éventuelle transfusion ou organiser un renvoi vers un centre de soins de niveau supérieur, même s’il n’existe que peu de données factuelles permettant de proposer une guidance en matière de bonnes pratiques (Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024). Lors d’une étude randomisée, l’association de quatre unités de vasopressine à un bloc paracervical avant la procédure réduisait significativement la perte de sang lors des procédures de dilatation et évacuation et diminuait l’incidence d’hémorragie après avortement par rapport à un placebo (Schulz, Grimes et Christensen, 1985). Cet effet était plus marqué pour un âge gestationnel plus avancé. Il n’a pas été démontré que l’administration prophylactique d’ocytocine ou de syntocinon (5 ou 10 unités) réduise de façon cliniquement significative les saignements après une procédure d’aspiration intra-utérine au cours du premier trimestre (Nygaard, et al., 2010 ; Ali et Smith, 1996). L’administration de 30 unités d’ocytocine avant une procédure de dilatation et évacuation entre 18 et 24 semaines de gestation diminue la perte de sang et l’incidence d’hémorragie par rapport à un placebo (Whitehouse et al., 2019). La méthylergonovine, un médicament couramment administré à titre prophylactique pour prévenir les saignements excessifs après une D&E, s’est avérée augmenter les saignements au lieu de les réduire lorsqu’elle était administrée à titre prophylactique immédiatement après une D&E entre 20 et 24 semaines (Kerns, et al, 2021).

Diagnostic

Lorsqu’il suspecte une hémorragie après un avortement, le clinicien doit recourir à une approche rapide et systématique pour évaluer et traiter la personne concernée. L’évaluation initiale comprendra une inspection du col de l’utérus pour la présence de lacérations, un examen bimanuel pour évaluer une éventuelle atonie utérine et une nouvelle aspiration ou une échographie pour évaluer la rétention de produits de conception ou de sang (Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024).

Traitement

Les lacérations du col utérin peuvent être traitées par compression directe avec de la gaze ou une pince circulaire, par application topique d’agents coagulants (tels que nitrate d’argent ou solution de sulfate de fer) ou par la pose de sutures résorbables (Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024).

Une atonie utérine nécessite une réaction rapide et séquentielle débutant par un massage utérin, puis des utérotoniques, une nouvelle aspiration, un tamponnement utérin et, en dernier recours, des mesures chirurgicales. Le clinicien doit passer rapidement à l’étape suivante si les saignements ne sont toujours pas contrôlés. Lorsque l’on administre des médicaments utérotoniques, une dose supplémentaire ou l’administration de doses répétées peut être envisagée si les saignements ne diminuent pas après la première dose (Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024).

Tableau 5.5.1 Médicaments utérotoniques et posologie*

*Extrapolé des données postpartum (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017, réaffirmé 2024 ; Escobar et al., 2022 ; Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024 ; Mavrides et al., 2016 ; Prata et Weidert, 2016 ; Organisation mondiale de la Santé (OMS), 2020).

Si l’on recourt à un tamponnement pour arrêter les saignements, il convient de laisser en place le ballonnet de Foley, le ballonnet obstétrical, la gaze ou la poche de drainage pendant plusieurs heures tout en surveillant la personne. Si l’état de celle-ci reste stable après le retrait du ballonnet ou de la gaze, elle peut quitter le centre de soins.

Si les saignements persistent après que l’on ait confirmé le caractère complet de l’évacuation utérine et en l’absence de lacérations visibles, le prestataire doit envisager d’autres complications telles qu’une perforation, une coagulopathie ou un placenta accreta (National Abortion Federation, 2024). En cas de coagulopathie, notamment de coagulopathie intravasculaire disséminée, il peut s’avérer nécessaire d’administrer des dérivés de sang. Des mesures chirurgicales telles qu’une hystérectomie, des sutures de compression de l’utérus, une ligature ou une embolisation de l’artère utérine peuvent être prises en cas de saignements importants impossibles à contrôler par d’autres mesures. Les prestataires qui travaillent dans des centres de santé ne disposant pas d’une salle d’opération ou n’ayant pas les compétences nécessaires doivent disposer de protocoles clairs de réanimation et de transfert vers un établissement hospitalier de niveau supérieur. Les personnes à risque de choc requièrent la mise en place d’une voie intraveineuse, l’administration d’oxygène, la restauration du volume liquidien et une transfusion de sang ou de dérivés de sang si nécessaire.

Qui peut assurer la prise en charge initiale d’une hémorragie post-abortum ne mettant pas la vie en danger ?

L’OMS formule des recommandations en matière de prestation de services pour la prise en charge initiale de l’hémorragie post-abortum, qui comprennent l’identification de la complication, la stabilisation de la personne et l’administration de fluides intraveineux avant l’orientation vers un agent de santé ou un établissement de santé approprié (OMS, 2024). L’OMS recommande que les médecins spécialistes et médecins généralistes, les cliniciens associés et les cliniciens avancés, les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et les sages-femmes auxiliaires, ainsi que les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire puissent dispenser ces soins en fonction de leur champ d’activité établi ou des connaissances et compétences attendues pour le rôle de ce type d’agent de santé (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.

Bibliographie

Ali, P.B. et Smith, G. (1996). The effect of syntocinon on blood loss during first trimester suction curettage. Anesthesia, 51, 483-485.

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2017, réaffirmé 2024). ACOG Practice Bulletin Number 183: Postpartum hemorrhage. Obstetrics & Gynecology, 130(4), e168-e186.

Escobar, M. F., Nassar, A. H., Theron, G., Barnea, E. R., Nicholson, W., Ramasauskaite, D., Lloyd, I., Chandraharan, E., Miller, S., Burke, T., Ossanan, G., Andres Carvajal, J., Ramos, I., Hincapie, M. A., Loaiza, S., Nasner, D., et FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. (2022). FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 157(S1), 3–50.

Gilbert, C. M., Matulich, M. C., Ponzini, M. D., Wilson, M. D., et Creinin, M. D. (2023). Clinical interventions are more accurate than quantitative measurements for defining hemorrhage with dilation and evacuation. Contraception, 120, 109914.

Kerns, J.L., Pearlson, G., Mengesha, B., Harter, K., Jackson, R.A. et Drey, E.A. (2021). A randomized controlled trial of methylergonovine prophylaxis after dilation and evacuation abortion. Contraception, 103(2), 116-120.

Kerns, J. L., Brown, K., Nippita, S., et Steinauer, J. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation: Management of hemorrhage at the time of abortion. Contraception, 129.

Kerns, J., Ti, A., Askel, S., Lederle, L., Sokoloff, A. et Steinauer, J. (2019). Disseminated intravascular coagulation and hemorrhage after dilation and evacuation abortion for fetal death. Obstetrics & Gynecology, 134(4), 708-713.

Lauerson, N. H. et Conrad, P. (1974). Effect of oxytocic agents on blood loss during first trimester suction curettage. Obstetrics & Gynecology, 44(3), 428-433.

Kerns, J., Ti, A., Askel, S., Lederle, L., Sokoloff, A. et Steinauer, J. (2019). Disseminated intravascular coagulation and hemorrhage after dilation and evacuation abortion for fetal death. Obstetrics & Gynecology, 134(4), 708-713.

Mavrides, E., Allard, S., Chandraharan, E., Collins, P., Green, L. et Hunt, B. J., … au nom du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2016). Prevention and management of postpartum hemorrhage. BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 124, e106-e149.

Morris, J. L., Winikoff, B., Dabash, R., Weeks, A., Faundes, A., Gemzell-Danielsson, …, Visser, G. H. A. (2017). FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138(3), 363-366.

National Abortion Federation. (2024). Clinical Policy Guidelines. Washington DC : National Abortion Federation.

Nygaard, I. H. H., Valbo, A., Heide, H. C. et Kresovic, M. (2010). Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy useful? A randomized controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 90, 174-178.

Organisation mondiale de la Santé. (2020). Recommandation de l’OMS sur les voies d’administration de l’ocytocine pour la prévention de l’hémorragie du post-partum après un accouchement par voie basse ; Genève. Organisation mondiale de la Santé.

Organisation mondiale de la Santé. (2024). Abortion Care Guideline, 2nd ed. Genève. Organisation mondiale de la Santé.

Perriera, L. K., Arslan, A. A. et Masch, R. (2017). Placenta previa and the risk of adverse outcomes during second trimester abortion : A retrospective cohort study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 57(1), 99-104.

Prata, N. et Weidert, K. (2016). Efficacy of misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage: Current knowledge and implications for health care planning. International Journal of Women’s Health, 8, 341-349.

Schulz, K. F., Grimes, D. A. et Christensen, D. D. (1985). Vasopressin reduces blood loss from second-trimester dilatation and evacuation abortion. The Lancet, 2, 353-356.

Upadhyay, U. D., Desai, S., Zlidar, V., Weitz, T. A., Grossman, D., Anderson, P. et Taylor, D. (2014). Incidence of emergency department visits and complications after abortion. Obstetrics & Gynecology, 125, 175-183.

Whitehouse, K., Tschann, M., Davis, J., Soon, R., Salcedo, J., Friedlander, E. et Kaneshiro, B. (2017). Association between prophylactic oxytocin use during dilation and evacuation and estimated blood loss. Contraception, 96, 19-24.

Whitehouse, K., Tschann, M., Soon, R., Davis, J., Micks, E., Salcedo, J., … et Kaneshiro, B. (2019). Effects of prophylactic oxytocin on bleeding outcomes in women undergoing dilation and evacuation. Obstetrics & Gynecology, 133(3), 484-491.