Recommandation :
- Toutes les personnes qui subissent un avortement médicamenteux doivent se voir proposer des analgésiques.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés, soit préventivement, soit au moment où les crampes commencent à se manifester.
- On peut également recourir à des mesures non pharmacologiques de contrôle de la douleur.
- L’efficacité des analgésiques narcotiques pour soulager la douleur lors d’une procédure d’avortement médicamenteux n’a pas été démontrée, aussi leur utilisation systématique n’est pas recommandée.
- Ne pas utiliser le paracétamol, sauf en cas d’allergie ou de contre-indication aux AINS.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : faible
Douleur lors d’un avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation
La douleur est l’effet indésirable le plus fréquemment décrit d’un avortement médicamenteux (Fiala et al., 2014). Lors d’une étude portant sur 6.755 femmes ayant eu recours à un avortement médicamenteux jusqu’au 63e jour de grossesse, 78,4 % d’entre elles ont mentionné de la douleur et des crampes modérées à intenses (Goldstone, Michelson et Williamson, 2012). De même, une analyse systématique de 2006 ayant repris cinq importantes séries de cas cliniques britanniques et américaines portant sur l’utilisation d’analgésiques lors d’un avortement médicamenteux est parvenue à la conclusion que 75 % des femmes avaient éprouvé une douleur suffisamment intense pour nécessiter le recours à des analgésiques narcotiques (Penney, 2006). Une étude qualitative portant sur la douleur éprouvée lors d’un avortement médicamenteux au Népal, en Afrique du Sud et au Vietnam indique que les femmes décrivent leur douleur comme plus intense que celle ressentie lors de leurs menstruations et se manifestant selon quatre schémas distincts : douleur minime ou totalement absente, douleur brève et intense, généralement juste avant l’expulsion, douleur intermittente, similaire à des contractions et douleur constante pendant une ou plusieurs heures (Grossman et al., 2019). La douleur atteint habituellement son paroxysme 2,5 à 4 heures après l’administration du misoprostol et ce pic dure environ une heure (Colwill et al., 2019). Plus de 75 % des personnes signalent une disparition de la douleur dans les 12 heures suivant la prise du misoprostol, ce pourcentage atteignant 90 % au bout de 24 heures (Friedlander et al., 2022). Les personnes qui signalent une douleur plus intense et de plus longue durée ont notamment comme caractéristiques associée un âge gestationnel plus avancé, d’être plus jeune, d’être nullipare, de ne jamais avoir accouché par voie vaginale ou d’avoir des antécédents de dysménorrhée (Dragoman et al., 2021 ; Kemppainen, et al., 2020 ; Suhonen, et al., 2011 ; Teal, Dempsey-Fanning et Westhoff, 2007 ; Westhoff, et al., 2000).
Peu d’études ont évalué l’efficacité des stratégies de contrôle de la douleur lors d’un avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation. Ni la douleur ni son traitement ne sont systématiquement décrits dans les études cliniques portant sur l’avortement médicamenteux ; lorsque ces données sont reprises, la multiplicité des schémas et protocoles de traitement utilisés les rendent difficiles à comparer (Fiala et al., 2014 ; Fiala et al., 2019 ; Jackson et Kapp, 2011 ; Reynolds-Wright, 2022).
Médicaments contre la douleur
Deux études randomisées et contrôlées à petite échelle indiquent que l’ibuprofène est plus efficace qu’un placebo (Avraham, et al., 2012) ou que le paracétamol (Livshits et al., 2009) pour soulager la douleur associée à un avortement médicamenteux à moins de 7 semaines de gestation. Un traitement préventif par l’ibuprofène n’assure pas un meilleur contrôle de la douleur qu’un traitement au moment où les crampes commencent à se manifester (Raymond et al., 2013). Un essai randomisé portant sur trois groupes a comparé les effets de l’’ibuprofène associé au métoclopramide, le tramadol ou un placebo pris au moment de l’administration du misoprostol et à nouveau 4 heures plus tard ; il a été constaté que l’ibuprofène et le métoclopramide et le tramadol soulageaient la douleur plus efficacement que le placebo, mais n’entraînaient pas de différences cliniquement significatives dans la douleur rapportée par les personnes participant à l’étude (Dragoman et al., 2021). Chez des femmes jusqu’à 10 semaines de gestation, une étude randomisée et contrôlée a permis de constater que la prégabaline (un analogue de l’acide gamma-aminobutyrique) ne diminuait pas le score de douleur maximale lorsqu’elle était prise au moment de l’administration du misoprostol ; néanmoins, celles qui avaient reçu de la prégabaline étaient moins susceptibles de nécessiter de l’ibuprofène ou des analgésiques narcotiques et plus susceptibles de se déclarer satisfaites de l’analgésie que celles ayant reçu un placebo (Friedlander et al., 2018). Une étude randomisée n’a constaté aucune différence en termes d’intensité ou de durée de la douleur entre les personnes ayant reçu un opiacé par voie orale (oxycodone) pour atténuer la douleur d’un avortement médicamenteux et celles ayant reçu un placebo (Colwill et al., 2019). Les auteurs de cette étude en concluent que la dispense systématique d’opiacés est inutile mais que, si les elles en font la demandent, il est alors raisonnable de donner à ces personnes un maximum de quatre comprimés d’oxycodone. Une étude réalisée en milieu hospitalier a réparti au hasard les personnes subissant un avortement médical en deux groupes : soit analgésie intraveineuse contrôlée par la personne elle-même pour soulager la douleur, soit administration à la demande d’oxycodone par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse pour soulager la douleur (Kemppainen et al., 2022). Les résultats montrent dans les deux groupes que la plupart des personnes ont utilisé des médicaments opioïdes ; celles du groupe « analgésie contrôlée par la personne concernée » étaient plus susceptibles de qualifier la douleur de légère ou tolérable (21 % contre 6 % dans le groupe « à la demande »), bien que l’intensité maximale de douleur rapportée ait été la même dans les deux groupes.
Contrôle non pharmacologique de la douleur
Dans une étude randomisée, la neurostimulation électrique transcutanée à haute fréquence (TENS à 80 Hz) appliquée sur l’abdomen et le dos lorsque les contractions débutent atténuent la douleur éprouvée lors d’un avortement par comparaison avec un placebo (Goldman, et al., 2020). Une autre étude randomisée a montré que l’acuponcture ou l’acupression auriculaire n’avait pas apporté de soulagement de la douleur lors de l’avortement médicamenteux comparativement avec un placebo (Whesthoff, et al., 2021). Les autres stratégies de contrôle non pharmacologique de la douleur lors d’un avortement médicamenteux avant 13 semaines de gestation n’ont pas fait l’objet d’études comparatives. Néanmoins, les spécialistes recommandent de recourir en plus à des mesures non pharmacologiques pour améliorer le confort des personnes lors d’un avortement médicamenteux, notamment des informations complètes sur l’intensité de la douleur et des saignements attendus (Teal, Dempsey-Fanning et Westhoff, 2007), un environnement compatissant, du soutien et l’application d’un coussin chauffant ou d’une bouillotte d’eau chaude sur le bas-ventre (Akin et al., 2001). Ces méthodes peuvent venir compléter l’administration de médicaments pour contrôler la douleur mais sans les remplacent pas.
Ressources
Annexe: Tableau des analgésiques
Annexe: Continuum des niveaux de sédation : définition de l’anesthésie générale et des niveaux de sédation/d’analgésie
Bibliographie
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