Recommandation :
- Toute personne chez qui l’on suspecte une perforation utérine, même si elle est asymptomatique, doit être informée de cette complication et son état clinique doit être surveillé.
- Si son état est stable, la personne concernée doit être informée des signes d’alerte qui doivent l’inciter à demander des soins d’urgence et le cas échéant doit recevoir un plan de suivi avant de quitter le centre.
- Si l’on constate que son état clinique est instable ou s’aggrave, elle doit être transférée vers une institution de niveau tertiaire pour une prise en charge adaptée.
- Toute personne dont on sait qu’elle a subi une perforation utérine avec des signes de lésions intestinales doit être transférée vers une institution de niveau tertiaire pour une prise en charge adaptée.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : faible
Epidémiologie
Une perforation utérine lors d’une aspiration intra-utérine est une complication rare mais potentiellement grave ; on estime qu’elle survient lors de 0,1 à 3 sur mille procédures d’interruption volontaire de grossesse (Kerns, Brown, Nippita et Steinauer, 2024 ; Pridmore et Chambers, 1999). Cette fréquence augmente avec l’âge gestationnel et lorsque la procédure est réalisée par un prestataire moins expérimenté (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013, réaffirmé 2023).
Facteurs susceptibles d’accroître le risque de perforation utérine lors d’avortement chirurgical (Shakir et Diab, 2013 ; Obed et Wilson, 1999 ; Grimes et al., 2006) :
- Position de l’utérus : rétroversion, antéversion importante ou rétroflexion
- Infection
- Multiparité
- Grossesse multiple
- Âge gestationnel avancé
- Préparation insuffisante du col
- Difficultés à dilater le col
- Anomalies utérines ou cavité utérine déformée par des fibromes
- Antécédents de chirurgie cervicale ou utérine, notamment de césarienne
- Manque d’expérience du prestataire
- Présentation pour des soins après avortement (après une procédure d’avortement non sécurisé)
Une perforation utérine peut survenir à pratiquement n’importe quelle étape de la procédure d’avortement dès lors que des instruments pénètrent dans l’utérus. Une perforation peut également survenir à cause d’un objet étranger ou d’un accessoire utilisé pour pratiquer un avortement non sécurisé.
La perforation peut se situer en n’importe quel endroit de l’utérus, mais les localisations les plus fréquentes sont la ligne médiane antérieure ou la surface postérieure du fond de la cavité utérine (Sharma, Malhotra et Pundir, 2003). Une perforation utérine souvent non détectée et guérit sans nécessiter d’intervention chez les personnes qui subissent une procédure d’avortement avant 13 semaines (Kaali, Szigetvari et Bartfai, 1989 ; Sharma, Malhotra et Pundir, 2003). Par exemple une perforation du fond de la cavité utérine par un petit instrument à extrémité mousse a peu de risques d’engendrer des complications, guérit rapidement et ne nécessite aucune prise en charge supplémentaire. Les perforations latérales de l’utérus sont rares mais particulièrement inquiétantes en raison de la proximité des ramifications de l’artère utérine et du risque d’hémorragie grave (Berek et Stubblefield, 1979).
Diagnostic
Le prestataire doit suspecter une perforation utérine en cas de perte de résistance soudaine au cours de la dilatation du col ou de l’aspiration intra-utérine, si l’instrument pénètre bien au-delà de la longueur attendue de l’utérus. Si disponible, une échographie peut s’avérer utile comme aide au diagnostic (Coughlin, et al., 2013 ; Crosfil et Hughes, 2006 ; Gakhal et Levy, 2009 ; Shalev, Ben-Ami et Zuckerman, 1986 ; Skolnick, Katz et Lancet, 1982).
Une perforation utérine peut être visualisée par laparoscopie et laparotomie. Il n’est pas indispensable que le prestataire diagnostique avec certitude une perforation si la patiente est stable et que le risque de lésion intra-abdominale est faible. Si le prestataire voit du tissu au adipeux jaunâtre dans le produit d’aspiration utérine, il doit fortement suspecter une perforation utérine et des lésions de l’intestin et la personne concernée doit être renvoyée vers une institution compétente pour un traitement chirurgical immédiat, cela indépendamment du fait que son état soit stable ou non. Une identification et une prise en charge rapide des lésions des viscères abdominaux et pelviens (intestin, vessie, vaisseaux sanguins, etc.) consécutives à une perforation utérine est essentielle pour éviter des complications graves (Obed et Wilson, 1999 ; Amarin et Badria, 2005).
Prise en charge
Dans un grand nombre de cas, le prestataire peut prendre en charge une perforation utérine sans complications avant 13 semaines de gestation par un traitement conservatoire, en surveillant toute modification de l’état clinique de la patiente (Moburg, 1976 ; Freiman et Wulff, 1977 ; Grimes, Schultz et Cates, 1984 ; Mittal et Misra, 1985 ; Chen, Lai, Lee et Leong, 1995 ; Lindell et Flam, 1995 ; Peterson, et al., 1983 ; Pridmore et Chambers, 1999). Le prestataire doit craindre davantage une lésion intra-abdominale si la perforation survient lors d’un avortement au-delà de 13 semaines de gestation ou d’une procédure de dilatation et évacuation ; les patientes concernées doivent être immédiatement renvoyées vers une institution compétente pour une évaluation plus approfondie car un traitement supplémentaire peut s’avérer nécessaire (Darney, Atkinson et Hirabayashi, 1990).
En cas de crainte de lésions des viscères abdominaux et pelviens, y compris de l’intestin, si la personne est stable et que l’expérience et l’équipement requis sont disponibles sur place, une laparoscopie constitue la technique exploratoire de choix. En cas de lésion intestinale manifeste ou d’hernie au travers de la perforation de la paroi utérine, de saignements excessifs ou d’instabilité hémodynamique, une laparotomie immédiate peut être préférable (Lauersen et Birnbaum, 1973 ; Grimes, Schultz et Cates, 1984 ; Chen, et al., 1995 ; Lindell et Flam, 1995 ; Kumar et Rao, 1998 ; Obed et Wilson, 1999). Si l’avortement n’est pas terminé, l’utérus doit être évacué sous visualisation directe lors de la laparoscopie ou de la laparotomie (Lauersen et Birnbaum, 1973 ; Goldschmitt, et al., 1995 ; Chen, et al., 1995). Il n’existe pas de données factuelles en faveur de la sécurité ou de l’efficacité d’un traitement médicamenteux pour terminer l’évacuation utérine immédiatement après une perforation utérine suspectée ou confirmée.
Les prestataires qui travaillent dans des centres de santé ne disposant pas d’une salle d’opération ou n’ayant pas les compétences nécessaires doivent disposer de protocoles clairs de réanimation et de transfert vers un établissement hospitalier de niveau supérieur. Les personnes à risque de choc requièrent la mise en place d’une voie intraveineuse, l’administration d’oxygène, la restauration du volume liquidien et une transfusion de sang ou de dérivés sanguins si nécessaire.
Bibliographie
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