Recommandation :
- Si le clinicien décide de pratiquer une échographie pour le suivi d’un avortement médicamenteux, la seule observation échographique qui nécessite une intervention est la poursuite d’une grossesse viable.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : faible
Contexte
L’échographie n’est pas nécessaire pour dispenser des soins d’avortement (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2024) mais est couramment utilisée dans certains établissements de soins. Une échographie de suivi après un avortement médicamenteux présente certaines limites en matière de diagnostic. Sauf dans l’éventualité de la poursuite d’une grossesse viable, toute intervention après un avortement médicamenteux doit se baser sur les symptômes cliniques et non pas sur les observations échographiques.
Observations échographiques lors de la visite de suivi
Épaississement de l’endomètre : Après un avortement médicamenteux réussi, l’endomètre peut présenter une épaisseur variable et un aspect complexe ou hétérogène.
Épaississement de l’endomètre
Avec l’aimable autorisation de Mary Fjerstad
Une étude systématique de 2021, portant sur 79 essais contrôlés randomisés et 169 études d’observation, a examiné les critères de diagnostic des produits de conception conservés à la suite d’un avortement provoqué ou spontané avant 14 semaines de gestation, et a constaté que, bien que la plupart des études aient utilisé l’échographie, cette méthode n’était pas très précise sur le plan du diagnostic (Hamel et al., 2021).Plusieurs études de cohorte rétrospectives et prospectives ont montré que l’épaisseur de l’endomètre était extrêmement variable après un avortement médicamenteux, avec un chevauchement important entre les femmes chez qui l’avortement médicamenteux avait réussi ou échoué (Cowett, et al., 2004 ; Markovitch, et al., 2006 ; Parashar, et al., 2007 ; Rørbye, Nørgaard et Nilas, 2004 ; Tzeng, et al. 2013). Dans une analyse groupée portant sur 2.208 femmes une semaine après un avortement médicamenteux, après exclusion de celles présentant une persistance du sac gestationnel, l’épaisseur moyenne de l’endomètre était de 10,9 mm chez les femmes ne nécessitant pas d’intervention supplémentaire et de 14,5 mm chez les trente femmes qui nécessitaient une intervention (Reeves, et al., 2009). Même si l’épaisseur moyenne de l’endomètre a tendance à être plus importante chez les femmes qui nécessitent une intervention, en raison de sa variabilité importante et du chevauchement entre avortement réussi et échec de l’avortement, aucune étude n’a permis de déterminer une épaisseur au-delà de laquelle on puisse poser un diagnostic d’échec de l’avortement médicamenteux. La décision d’intervenir ou non doit reposer sur les signes et symptômes cliniques, par exemple la présence de saignements persistants ou abondants, plutôt que sur les observations échographiques.
Persistance du sac gestationnel
lorsque l’on utilise le schéma de traitement recommandé utilisant la mifépristone et le misoprostol (Creinin et al., 2004 ; Creinin et al., 2007 ; Winikoff et al., 2008), le sac demeure présent mais ne contient pas de tissus embryonnaires viables, dans moins de 1 % des cas. Une persistance du sac gestationnel n’est pas une grossesse viable et peut être traitée par aspiration, par une dose additionnelle de misoprostol ou via une prise en charge attentiste, selon les préférences individuelles. Lors d’une étude portant sur des femmes présentant une persistance du sac gestationnel dans les onze jours qui suivaient un avortement médicamenteux, une seconde dose de misoprostol a mené à l’expulsion dans 69 % des cas (Reeves, Kudva et Creinin, 2008).
Persistance du sac gestationnel
Avec l’aimable autorisation de Mary Fjerstadte
Poursuite d’une grossesse viable :
la poursuite de la grossesse, avec présence d’un sac en croissance et/ou d’un embryon présentant une activité cardiaque, survient dans moins de 1 % des avortements médicamenteux lorsque le schéma de traitement recommandé à base de mifépristone et de misoprostol a été utilisé (Chen et Creinin, 2015 ; Von Hertzen et al., 2009 ; Winikoff et al., 2008). Certaines femmes sont capables d’identifier ce problème sans échographie suite à une absence totale de saignements ou à la persistance des symptômes de grossesse. Une femme chez qui la grossesse se poursuit doit se voir proposer dès que possible une évacuation utérine par aspiration intra-utérine ou une dose additionnelle de misoprostol, en fonction de l’âge gestationnel et de la situation locale. Le taux de réussite du misoprostol après échec d’un avortement médicamenteux est de 36 % (Reeves et al., 2008). Si la patiente choisit le misoprostol, elle doit faire l’objet d’un suivi afin de déterminer si l’avortement a réussi.
Bibliographie
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Hamel, C.C., van Wessel, S., Carnegy, A., Coppus, S.F.P.J., Snijders, M.P.L., Clark, J., et Emanuel, M.H. (2021). Diagnostic criteria for retained products of conception-A scoping review. Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica 100(12), 2135-2143.
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Von Hertzen, H., Piaggio, G., Wojdyla, D., Marions, L., My Huong, N., Tang, O. et Mittal, S. (2009). Two mifepristone doses and two intervals of misoprostol administration for termination of early pregnancy : A randomised factorial controlled equivalence trial. BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 116(3), 381-389.
Winikoff, B., Dzuba, I. G., Creinin, M. D., Crowden, W. A., Goldberg, A. B., Gonzales, J., … et Shannon, C. S. (2008). Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion : A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 112(6), 1303-1310.