Recommandation :
- Misoprostol 800 µg par voie buccale, sublinguale ou vaginale toutes les trois heures jusqu’à l’expulsion.
- Un traitement à base de misoprostol seul présente des taux de réussite de 84 à 93 %, avec des taux de poursuite de la grossesse de 3 à 10 % et des taux de complications de 1 à 4 %.
En pratique :
- Un traitement combinant mifépristone et misoprostol est plus efficace que le misoprostol utilisé seul et est recommandé pour les avortements médicamenteux avant 13 semaines ; lorsque la mifépristone n’est pas disponible, le traitement à base de misoprostol seul peut être utilisé.
- Des doses supplémentaires de misoprostol peuvent être utilisées si les saignements, les crampes ou l’expulsion de la grossesse n’ont pas eu lieu et si au moins 3 heures se sont écoulées depuis la dose précédente de misoprostol.
- Les personnes qui subissent un avortement médicamenteux au misoprostol en dehors d’un établissement de santé doivent recevoir, en fonction de leur cas, 3 à 4 doses de misoprostol. Une dose supplémentaire de misoprostol, ainsi que des informations décrivant à partir de quel moment utiliser des doses supplémentaires, doivent être fournies pour être utilisées en cas de besoin.
Poids de la recommandation : forte
Qualité des éléments factuels :
- Jusqu’à 9 semaines de gestation : modérée
- De 9 à 13 semaines de gestation : faible
Contexte
L’avortement médicamenteux est défini comme un avortement complet ne nécessitant aucune autre intervention. Un traitement combiné de mifépristone et de misoprostol est recommandé pour l’avortement médicamenteux, car il est plus efficace que le misoprostol seul (Abubeker et al., 2020 ; Blum et al., 2012 ; Kapp et al., 2019 ; Kulier at al., 2011 ; Ngoc et al., 2011 ; Raymond, Harrison et Weaver, 2019 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2022). Lorsque la mifépristone n’est pas disponible, le schéma à base de misoprostol seul peut être utilisé.
Schéma de traitement pour l’avortement à l’aide de misoprostol seul
Une étude systématique de 2023 a évalué l’efficacité du misoprostol seul en analysant 49 études dans lesquelles au moins un groupe de personnes a reçu du misoprostol seul pour provoquer un avortement jusqu’à 91 jours de gestation (Raymond, Weaver et Shochet, 2023). Les schémas à base de misoprostol différaient d’une étude à l’autre. L’analyse, qui a porté sur 16 354 femmes pour lesquelles des données sont disponibles sur l’issue de l’avortement, a révélé un taux global de réussite de l’avortement de 85 % et un taux de poursuite de la grossesse de 6 %. Lorsque l’analyse a été limitée aux participantes ayant reçu au moins trois doses de misoprostol par voie non orale, le taux d’échec s’élevait à 11 % et le taux de gestation s menées à terme à 5 %. Un très petit nombre de participantes (0,2 %) ont dû être hospitalisées, le plus souvent pour une transfusion. Le plus grand essai randomisé utilisant le schéma recommandé de misoprostol seul, à savoir 3 doses de 800 µg de misoprostol par voie vaginale ou sublinguale, a inclus 2 046 personnes dont la gestation était inférieure ou égale à sept semaines (von Hertzen et al., 2007). Le taux de réussite de l’avortement par misoprostol seul était de 84 %. Une étude plus récente a randomisé 390 personnes enceintes de 10 semaines au maximum pour recevoir 3 doses de misoprostol 800µg par voie buccale ou sublinguale, avec l’option d’une dose supplémentaire de misoprostol si l’avortement n’était pas complet au moment du suivi (Sheldon et al., 2019). Lors du suivi initial, le taux de poursuite de la grossesse pour les deux groupes combinés était de 3 %, et le taux de réussite de l’avortement était de 86 %. Après avoir proposé une dose supplémentaire de misoprostol à toutes les personnes dont l’avortement n’avait pas été complet, les taux de réussite sont passés à 93 %. Des études plus modestes utilisant des schémas similaires ont rapporté des taux de réussite de 92 % pour des gestations allant jusqu’à 8 semaines (Fekih, 2010), de 89 à 91 % pour des gestations allant jusqu’à 9 semaines (Salakos et al., 2005 ; Velazco et al., 2000), et de 84 à 87 % pour des gestations allant de 9 à 13 semaines (Carbonell et al., Varela, Velazco, Tanda et Sanchez, 1999 ; Carbonell Esteve et al., 1998, Carbonell et al., 2001). Dans les études qui ont utilisé le schéma recommandé de misoprostol seul ou des schémas similaires, le taux d’aspiration utérine ultérieure, quelle qu’en soit la raison, varie de 7 à 17 %, avec des taux de poursuite de la grossesse de 3 à 10 % (Carbonell et al., 1999 ; Carbonell et al., 2001 ; Sheldon et al., 2019 ; Velazco et al., 2000 ; von Hertzen et al., 2007).
Les études portant sur les stratégies visant à favoriser un avortement sûr et efficace en dehors du cadre clinique, comme celles qui explorent l’accompagnement de l’avortement ou la distribution communautaire de misoprostol pour l’auto-prise en charge de l’avortement médicamenteux, font état de taux de réussite de l’avortement par misoprostol seul, supérieurs à ceux des soins en établissement de soins (Moseson et al., 2020b). Dans l’étude SAFE, qui documente l’efficacité de l’auto-prise en charge de l’avortement avec accompagnement, 98 % des utilisatrices de misoprostol seul ont fait état d’un avortement réussi sans intervention chirurgicale (Jayaweera et al., 2023a ; Jayaweera et al., 2023b ; Moseson et al., 2022). Deux études ont documenté la sécurité et l’efficacité de l’avortement autogéré au misoprostol seul, accessible par le biais d’une distribution communautaire jusqu’à 9 ou 10 semaines de gestation ; les taux de réussite de l’avortement étaient de 94 à 96 %, sans aucun événement indésirable grave enregistré (Foster, Arnott et Hobstetter, 2017 ; Foster et al., 2022). Une étude de cohorte prospective menée au Nigéria a évalué les taux de réussite chez des femmes enceintes qui avaient acheté du misoprostol auprès de vendeurs de médicaments pour gérer elles-mêmes leur avortement médicamenteux (Stillman et al., 2020). Bien que les personnes n’aient pas reçu d’informations suffisantes sur les médicaments, sur ce à quoi elles devaient s’attendre ou sur quand et où elles pouvaient obtenir des soins supplémentaires, 94 % des personnes de cet échantillon ont déclaré avoir subi un avortement complet sans intervention chirurgicale. Une seule personne de l’échantillon a eu besoin d’une transfusion sanguine.
L’unique étude multicentrique randomisée et contrôlée ayant comparé différents intervalles d’administration dans le cas d’un avortement par le misoprostol seul a montré que le taux d’avortements complets est équivalent, que le misoprostol soit administré par voie vaginale toutes les 3 à 12 heures ou par voie sublinguale toutes les trois heures avec un total de trois doses. L’administration sublinguale est associée à une incidence d’effets indésirables plus élevée que l’administration vaginale (von Hertzen et al., 2007). Des analyses systématiques menées entre 2022 et 2023 ont constaté, en résumant les données relatives à l’efficacité de misoprostol seul pour un avortement médicamenteux, que les voies d’administration vaginale, buccale et sublinguale aboutissaient à des taux d’intervention chirurgicale similaires, tandis que l’administration par voie orale en engendrait significativement davantage (Raymond, Weaver et Shochet, 2023 ; Zhang et al., 2022). Une étude ayant randomisé des femmes jusqu’à 10 semaines de gestation pour recevoir du misoprostol par voie buccale ou sublinguale (800 µg toutes les trois heures avec un maximum de trois doses) a montré que l’administration sublinguale menait à significativement moins de cas de poursuite de la grossesse, 1,1 % contre 5,5 % (Sheldon et al., 2019). Les personnes du groupe sublinguale ont présenté davantage de fièvre et de frissons que celles du groupe buccale.
En général, les taux de réussite les plus élevés avec les schémas de misoprostol seul sont associés à un âge gestationnel inférieur à 7 semaines (von Hertzen et al., 2007 ; Zikopoulos et al., 2002), à un nombre plus élevé de doses répétées de misoprostol (Carbonell et al., 1999 ; Jain et al., Dutton, Harwood, Meckstroth, et Mishell, 2002 ; Kapp et al, 2018), des doses initiales plus élevées de misoprostol (Raymond et al., 2019), des voies non orales d’administration du misoprostol (Kapp et al., 2018 ; Raymond, Weaver et Shochet, 2023 ; Zhang et al., 2022), et un délai plus long avant le suivi du prestataire pour confirmer la réussite de l’avortement (Bugalho et al., Mocumbi, Faundes et David, 2000 ; Sheldon et al., 2019). Toutefois, la satisfaction individuelle des personnes concernées diminue au fur et à mesure que le processus d’avortement se prolonge (Ngai et al., Tang, Chan et Ho, 2000).
L’association de létrozole
Un essai contrôlé randomisé de haute qualité a évalué si l’association de létrozole – un inhibiteur de l’aromatase de troisième génération qui diminue les niveaux d’œstrogènes et conduit à la perte de la grossesse – à un traitement à base de misoprostol seul améliore le succès de l’avortement médical jusqu’à 9 semaines de gestation (Lee et al., 2011a). Cent soixante-huit personnes ont été randomisées entre un traitement de trois jours au létrozole (10 mg par voie buccale chaque jour, suivi d’une dose unique de misoprostol par voie vaginale le troisième jour) et un placebo, suivi de misoprostol. L’avortement complet était plus probable dans le groupe létrozole (87 %) que dans le groupe placebo (73 %, p=0,021) ; il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les deux groupes en ce qui concerne la poursuite des grossesses (8 % contre 11 %, p=0,6). Une étude pilote antérieure, menée auprès de 20 personnes dont la gestation allait jusqu’à 9 semaines, a examiné un schéma à deux doses de létrozole (10 mg par voie orale pendant deux jours, suivis d’une dose unique de 800 µg de misoprostol administrée par voie vaginale le troisième jour), avec un taux de réussite plus faible de 80 % (Lee et al., 2011b). Une étude pilote ultérieure, portant sur 20 personnes dont la gestation allait jusqu’à 9 semaines, a révélé un taux d’avortement plus élevé (95 %), comparable à celui observé avec le traitement à base de mifépristone et de misoprostol, lorsqu’une cure de sept jours de 10 mg de létrozole était administrée avant une dose unique de 800 µg de misoprostol par voie vaginale au jour 7 (Yeung et al., 2021).
Un essai contrôlé randomisé a examiné l’association de létrozole au misoprostol par rapport au placebo et au misoprostol chez 46 personnes ayant un âge gestationnel moyen de 11 à 13 semaines (Javanmanesh, Kashanian et Mirpangi, 2018). Le groupe létrozole, qui a pris 10mg de létrozole par jour pendant trois jours, suivi de doses répétées de misoprostol sublingual, a eu un taux de réussite de 78 %, contre 13 % dans le groupe placebo (p=0,0001), sans différence au niveau des effets secondaires et sans aucune complication rapportée. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu de la très faible qualité de l’étude, de la taille réduite de l’échantillon, de la différence d’âge gestationnel moyen entre les deux groupes (11,2 ± 4 semaines dans le groupe létrozole contre 13,2 ± 3 semaines dans le groupe placebo) et du taux de réussite nettement faible rapporté pour le groupe placebo, qui ne correspond pas aux taux de réussite rapportés par d’autres études avec des schémas de traitement à base de misoprostol seul. Deux autres essais randomisés, menés chez des personnes participantes dont la gestation était supérieure à 13 semaines, ont comparé le létrozole et le misoprostol au placebo et au misoprostol (Lee et al., 2011b ; Naghshineh, Allame et Farhat, 2015). Naghsineh, Allame et Farhat (2015) comprenant 121 personnes participantes avec un âge gestationnel moyen de 13 semaines, et ont constaté un taux de réussite significativement plus élevé dans le groupe ayant pris du létrozole (10 mg par jour pendant trois jours avant le misoprostol sublingual) -77 %-par rapport au placebo (43 %, p<0,0001). Lee et al. (2011b) ont utilisé une dose plus faible de létrozole (7,5 mg) et n’ont trouvé aucune différence dans les taux d’avortements complets dans un échantillon de 130 personnes participantes dont l’âge gestationnel moyen était de 15 semaines. Dans ces deux études, les effets secondaires étaient comparables entre les deux groupes et aucune complication n’a été rapportée. Deux analyses systématiques examinant le létrozole et le misoprostol, comparés au placebo et au misoprostol – toutes deux comprenant des études sur l’avortement du deuxième trimestre et l’une d’entre elles comprenant une étude utilisant le létrozole comme traitement de l’avortement manqué – ont abouti à des conclusions contradictoires. Zhou et al. (2021), sur la base de 4 essais contrôlés randomisés hétérogènes incluant un total de 497 personnes, ont constaté que l’avortement complet était plus probable avec l’association de létrozole (risque relatif [RR] : 1,38, avec un intervalle de confiance [IC] de 95 % : 1,07, 1,78). Nash et al. (2018), sur la base de 3 essais contrôlés randomisés incluant 503 personnes, n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative dans la réussite de l’avortement entre le létrozole et le misoprostol (74 %), ou entre le placebo et le misoprostol (56 %, RR : 1,24, IC de 95 % : 0,92, 1,66).
Malgré le peu de preuves disponibles pour étayer son utilisation, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a suggéré que le létrozole (10 mg par voie orale chaque jour pendant trois jours), suivi du misoprostol, peut être utilisé pour l’avortement médical avant 12 semaines de gestation dans les contextes où la mifépristone n’est pas disponible (OMS, 2024).
Jeunes personnes
La sécurité et l’efficacité de l’avortement à l’aide de misoprostol seul ont été démontrées chez des personnes adolescentes enceintes jusqu’à 9 semaines de gestation (Velazco et al., 2000) et entre 9 et 12 semaines (Carbonell et al., 2001). Les taux de réussite de l’avortement à l’aide de misoprostol seul chez des jeunes personnes sont similaires à ceux observés dans les études portant sur des personnes plus âgées.
Qui peut pratiquer un avortement médicamenteux avant la 13e semaine de gestation ?
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) formule des recommandations relatives à la prestation de services pour la pratique d’un avortement médicamenteux avant la 13e semaine de gestation . Ces recommandations portent notamment sur l’évaluation de l’éligibilité à l’avortement médicamenteux (détermination de la durée de la grossesse et évaluation des contre-indications aux médicaments abortifs), l’administration des médicaments abortifs, la prise en charge du processus d’avortement et l’évaluation de la réussite de l’avortement (OMS, 2024). L’OMS recommande que tous les types de professionnels de santé (médecins spécialistes et généralistes, cliniciens associés et cliniciens associés avancés, sages-femmes, infirmiers, aides-soignants et aides-soignants sages-femmes, praticiens de médecine traditionnelle et complémentaire, pharmaciens et personnel de pharmacie, ainsi que les agents de santé communautaires) puissent pratiquer de manière sûre et efficace l’avortement médicamenteux à base de mifépristone et de misoprostol ou de misoprostol seul, sur la base de diverses données probantes et des compétences et connaissances attendues pour ce type de professionnel de santé (OMS, 2024). L’OMS recommande également que la personne enceinte puisse gérer de manière sûre et efficace, en tout ou en partie, le processus d’avortement médicamenteux lorsqu’elle a accès à des informations précises, à des médicaments de qualité garantie, y compris pour la prise en charge de la douleur, au soutien de professionnels de santé formés, et à un établissement de santé si nécessaire (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur l’avortement médicamenteux autogéré, voir 3.5.2 : Recommandations pour l’avortement avant 13 semaines : avortement médicamenteux autogéré. Pour plus d’informations sur les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement.
Ressources
Protocoles pour l’avortement médical (Fiche de dosages)
Roues d’aide à la datation gestationnelle – misoprostol seul
Vidéos sur les soins d’avortement – Ipas : Avortement médicamenteux dans les cas de grossesses précoces
Bibliographie
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