Recommandation :
- Une préparation cervicale préopératoire est systématiquement recommandée avant une procédure de dilatation et évacuation.
- On peut employer des dilatateurs osmotiques, du misoprostol ou de la mifépristone pour la préparation du col. Le choix dépendra de la disponibilité et du coût des produits, de l’âge gestationnel et du moment de la procédure.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : élevée
Contexte
Une préparation cervicale avant une procédure de dilatation et évacuation diminue le risque de complications (Fox et Krajewski, 2014 ; Peterson, et al., 1983). On ne dispose que de données limitées pour proposer une méthode de préparation cervicale comme étant la meilleure avant une procédure de dilatation et évacuation car les études existantes proposent des comparaisons hétérogènes, donnent des résultats indirects pour les événements indésirables, portent sur des échantillons de petite taille et incluent peu de personnes enceintes de plus de 20 semaines (Ralph et Shulman, 2019 ; Tufa et al., 2025). Même si les études disponibles indiquent des différences en termes de dilatation cervicale ou de durée de la procédure, elles ne portent pas sur un nombre suffisant de patientes pour mettre en évidence des différences en ce qui concerne des conséquences plus graves telles que lésions cervicales ou utérines ou impossibilité de réaliser la procédure (O’Shea et al., 2021). Une étude de cohorte rétrospective de non-infériorité a rapporté les taux de complications chez des patientes dont l’âge gestationnel était compris entre 14 et 16 semaines et qui avaient bénéficié d’une préparation cervicale sur deux jours (n = 455 patientes ayant reçu des dilatateurs osmotiques sur deux jours, avec ou sans misoprostol) ou d’une préparation cervicale en une seule journée (n = 864 patientes ayant reçu des dilatateurs osmotiques en une seule journée, avec ou sans misoprostol, ou du misoprostol seul en une seule journée), et n’a constaté aucune différence dans les taux de complications entre les groupes (Ngo et al., 2023). Le choix de la méthode est souvent limité par sa disponibilité, particulièrement là où les ressources sont limitées.
Tableau 4.6.1 : Méthodes de préparation du col
| Méthode | Administration | Remarque |
| Dilatateurs osmotiques (laminaires ou dilatateurs osmotiques synthétiques) |
6 à 24 heures avant la procédure | Les dilatateurs osmotiques synthétiques peuvent être utilisés le jour de la procédure de dilatation et évacuation |
| Misoprostol | 400 µg par voie buccale ou vaginale 3 heures avant la procédure |
Peut être utilisé comme unique traitement jusqu’à 18 semaines, données extrêmement limitées en faveur de son utilisation comme unique traitement au-delà de 18 à 20 semaines Peut être associé à des dilatateurs osmotiques ou à la mifépristone Peut être répété si nécessaire |
| Mifépristone | 200 mg par voie orale 24 à 48 heures avant la procédure |
Données limitées en faveur de son utilisation comme unique traitement au-delà de 18 semaines Souvent utilisée avant le misoprostol |
Dilatateurs osmotiques
Les dilatateurs osmotiques sont sûrs et efficaces et leur utilisation n’augmente pas la morbidité infectieuse (Bryman, Granberg et Norström, 1988 ; Fox et Krajewski, 2014 ; Jonasson, et al., 1989 ; Peterson et al., 1983). Un examen systématique de Cochrane en 2025 ainsi qu’une méta-analyse portant sur la préparation cervicale avant une procédure de D&E entre 14 et 24 semaines de gestation a montré que la préparation cervicale à l’aide de dilatateurs osmotiques induisait une meilleure dilatation cervicale et réduisait la difficulté de la procédure comparé aux schémas de traitement sans dilatateurs (Tufa et al., 2025) ; mais les schémas de traitement incluant des dilatateurs étaient également associés à une baisse de la satisfaction des personnes concernées. (O’Shea et al., 2021). Dans une étude randomisée et contrôlée, les dilatateurs synthétiques placés le jour même de la procédure de D&E ont eu pour résultat une dilatation cervicale initiale moins importante et ont nécessité davantage de dilation mécanique que la pose de laminaires la nuit précédente ; aucune différence n’a toutefois été observée entre les deux groupes en termes de durée de la procédure ou en termes de complications (Newmann et al., 2014 ; Tufa et al., 2025). La décision quant au nombre de dilatateurs et au moment de leur utilisation doit être prise sur une base individuelle, en tenant compte du type et de la taille des dilatateurs, de l’âge gestationnel, de la parité et de la souplesse du col, ainsi que de l’expérience du prestataire (Fox et Krajewski, 2014 ; Diedrich, Drey et Newmann, 2020).
Les personnes éprouvent de la douleur à la fois lors de la mise en place des dilatateurs et lorsque ceux-ci dilatent le col de l’utérus pendant la nuit ; la douleur atteint le plus souvent son paroxysme deux heures après la mise en place des dilatateurs (Creinin et al., 2020 ; Liu et Flink-Bochacki, 2020 ; Nagendra et al., 2020) et ne varie pas en fonction du type de dilatateurs utilisé (Liu et Flink-Bochacki, 2020). Dans des études randomisées et contrôlées, l’administration par le prestataire de soins d’un bloc paracervical (Shaw et al., 2021 ; Soon et al., 2017) or auto-administration de 2 % de gel de lidocaïne (Schivone et al., 2019) avant l’insertion de dilatateurs osmotiques atténue la gêne occasionnée par la mise en place des dilatateurs. De plus, l’administration d’anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) réduit la sensation de contractions douloureuses dans les heures qui suivent leur insertion et jusqu’au moment de la procédure, comparé à des opiacés administrés par voie orale (Nagendra et al., 2020).
Misoprostol
Le misoprostol est peu coûteux, sûr (Nucatola, et al., 2008) et plus aisément disponible que des dilatateurs osmotiques dans des contextes où les ressources sont limitées. Il peut être utilisé pour la préparation cervicale avant une procédure de dilatation et évacuation jusqu’à 20 semaines de gestation (Fox et Krajewski, 2014 ; O’Connell, et al., 2008 ; Shakir-Reese et al., 2019 ; Tufa et al., 2025) ; on ne dispose que de données limitées en faveur de son utilisation de misoprostol comme unique traitement au-delà de 18 semaines (Maurer, Jacobson et Turok, 2013 ; Shakir-Reese et al., 2019). Dans les études ayant comparé les dilatateurs osmotiques au misoprostol, les dilatateurs induisaient une dilatation plus marquée (Goldberg et al., 2005 ; Sagiv et al., 2015 ; Shakir-Reese et al., 2019). Par contre, chez les personnes ayant reçu du misoprostol pour la préparation du col, la procédure pouvait en toute sécurité être réalisée le même jour (Bartz et al., 2013 ; Goldberg et al., 2005 ; Sagiv et al., 2015) et les personnes préféraient souvent le misoprostol aux dilatateurs (Goldberg et al., 2005). On peut administrer du misoprostol à des personnes avec des antécédents d’accouchement par césarienne car une rupture de l’utérus est rare (Fox et Krajewski, 2014). Une étude a porté sur l’utilisation le même jour de dilatateurs osmotiques et d’un traitement adjuvant à base de 400 µg de misoprostol comparé au misoprostol seul 4 à 6 heures avant une procédure de dilatation et évacuation jusqu’à 20 semaines de gestation. Le résultat était une durée comparable de la procédure entre les deux groupes, en dépit du fait que le groupe dilatateur osmotique plus misoprostol présentait une dilatation significativement plus importante au début de la procédure (Shakir-Reese et al., 2019). Comme la mise en place de dilatateurs osmotiques prend davantage de temps que celui gagné suite à la dilatation initiale plus importante, la durée totale de la procédure (mise en place des dilatateurs osmotiques plus procédure de dilatation et évacuation) a été plus longue de 3,2 minutes parmi le groupe dilatateur osmotique plus misoprostol.
Misoprostol plus dilatateurs osmotiques
Une revue Cochrane de 2025 et une méta-analyse sur la préparation cervicale entre 12 et 24 semaines ont inclus quatre essais contrôlés randomisés comparant le misoprostol à un placebo en complément de laminaires laissées en place pendant une nuit ont constaté que le misoprostol adjuvant ne modifiait pas la capacité à mener l’intervention à terme, mais réduisait la durée de l’intervention et la nécessité d’une dilatation initiale (Tufa, et al., 2025). Les effets indésirables sont plus sévères dans le groupe ayant pris du misoprostol (Cahill, et al., 2019 ; Drey et al., 2013 ; Edelman, et al., 2006 ; Goldberg et al., 2015). Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et la Society of Family Planning recommandent de ne pas administrer de misoprostol comme adjuvant aux patientes qui ont reçu des insertions de dilatateurs sans complication la veille de la D&E (Diedrich, Drey et Newmann, 2020 ; O’Shea et al., 2021), tandis que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande d’ajouter un médicament adjuvant (misoprostol, mifépristone, ou les deux) aux dilatateurs osmotiques pour la D&E à partir de 19 semaines ou plus (OMS, 2024).
Deux études prospectives randomisées à petite échelle ont examiné l’association de misoprostol à des dilatateurs pour une procédure de D&E le même jour (Borras et al., 2016 ; Kim et al., 2022 2016). Les investigateurs ont arrêté prématurément ces deux études l’une en raison de la difficulté de recruter des personnes disposées à participer (Kim et al., 2022)et l’autre, en raison d’un taux élevé et inattendu de complications, et plus particulièrement de graves lacérations cervicales, chez les personnes enceintes de 19 semaines et plus, pour lesquelles uniquement des dilatateurs avaient été utilisés pour la préparation cervicale (Borras et al. 2016).
Mifépristone
Une étude randomisée portant sur 50 femmes entre 14 et 16 semaines de gestation a comparé la mifépristone utilisée comme unique traitement à des dilatateurs, tous deux administrés la veille de la procédure d’avortement (Borgatta et al., 2012). Chez les personnes participant à l’étude chez qui une préparation par des dilatateurs osmotiques a été réalisée, la durée de la procédure a été légèrement plus brève et la dilatation plus importante que chez celles ayant reçu de la mifépristone la veille de l’intervention, mais la douleur a été moins forte avec la mifépristone et les patientes ont montré une préférence manifeste pour la mifépristone. Une deuxième étude randomisée de conception similaire portant sur 49 femmes entre 15 et 18 semaines de gestation (mifépristone seule comparée à des dilatateurs osmotiques placés la veille de la procédure) n’a pas constaté de différence entre les deux groupes de traitement en termes de durée de la procédure (Paris, et al., 2019). Lorsqu’interrogées, la plupart des personnes ayant reçu de la mifépristone ont exprimé une préférence pour ce traitement, tandis que la plupart de celles ayant reçu par des dilatateurs osmotiques ont dit qu’elles auraient préféré une autre option de traitement pour la préparation cervicale.
Dans les études portant sur l’utilisation de mifépristone en association avec le misoprostol, l’administration le même jour de mifépristone et de misoprostol n’offrait aucun bénéfice par rapport au misoprostol seul (Casey, et al., 2016) et même si l’administration de mifépristone deux jours avant le misoprostol améliorait la dilatation cervicale dans une étude, le taux d’expulsion fœtale avant la procédure était également augmenté (Carbonell et al., 2007). Comparée à des dilatateurs osmotiques pendant une nuit plus du misoprostol, la mifépristone administrée la veille de la procédure d’avortement plus du misoprostol le jour même est moins efficace (Shaw et al., 2017).
Mifépristone plus dilatateurs osmotiques
Deux études randomisées ont évalué l’association de mifépristone en complément de l’utilisation de dilatateurs osmotiques pendant la nuit précédente plus du misoprostol pour la préparation cervicale ; aucune de ces études n’a mis en évidence un bénéfice supplémentaire associé à la mifépristone (Shaw et al., 2017 ; Shaw et al., 2015). Une troisième étude randomisée a comparé l’utilisation de dilatateurs osmotiques seuls pendant une nuit, de dilatateurs osmotiques pendant une nuit associés au misoprostol et de dilatateurs osmotiques pendant une nuit associés à la mifépristone (Goldberg et al., 2015) et n’a mis en évidence aucune différence en termes de temps opératoire ou de degré de dilatation cervicale entre les trois groupes, mais les prestataires de soins ont constaté que les procédures entre 19 et 24 semaines de gestation étaient plus aisées pour le groupe dilatateurs osmotiques associés à la mifépristone.
Qui peut effectuer la préparation cervicale avant la D&E ?
L’OMS formule des recommandations en matière de prestation de services pour la réalisation de la D&E, qui comprennent l’évaluation de l’âge gestationnel, la préparation cervicale, la procédure elle-même, la prise en charge de la douleur, y compris la réalisation d’un bloc paracervical, et l’évaluation de la réussite de la procédure par l’examen visuel des produits de conception (OMS, 2024). L’OMS indique que la fourniture de médicaments pour la préparation cervicale fait partie du champ d’activité des médecins spécialistes et médecins généralistes, et recommande la fourniture de médicaments pour la préparation cervicale par les cliniciens associés et cliniciens avancés, les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et les sages-femmes auxiliaires, ainsi que les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, sur la base des compétences attendues pour ces rôles et sur des preuves de sécurité et d’efficacité de faible niveau de certitude. Malgré des preuves directes insuffisantes, l’OMS suggère que les agents de santé communautaires, les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie peuvent fournir des médicaments pour la préparation cervicale de manière sûre et efficace, sur la base des compétences attendues pour ces rôles, en ajoutant que ces agents de santé doivent assurer la continuité des soins pour la personne qui obtient les médicaments avant une procédure d’avortement (OMS, 2024). L’OMS indique que la préparation cervicale à l’aide de dilatateurs osmotiques entre dans le champ d’activité des médecins spécialistes et médecins généralistes, et recommande la mise en place de dilatateurs osmotiques par des cliniciens associés et cliniciens avancés en se fondant sur des éléments indirects et sur les compétences attendues pour ces catégories de professionnels de santé. Bien que les preuves directes soient insuffisantes, l’OMS recommande que les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et les sages-femmes auxiliaires puissent effectuer des procédures transcervicales, y compris la pose de dilatateurs osmotiques, sur la base des compétences attendues pour ces rôles. Pour plus d’informations sur le rôle des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.
Bibliographie
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