Recommandation :
- Un traitement par des méthodes médicamenteuses ou une procédure de D&E peuvent être proposés en cas d’avortement incomplet ou de mort fœtale intra-utérine.
- Schéma de traitement médicamenteux recommandé :
- Avortement incomplet : Misoprostol 400 µg par voie buccale, sublinguale ou, en l’absence de saignements vaginaux, par voie vaginale toutes les trois heures jusqu’à expulsion.
- Mort fœtale intra-utérine (jusqu’à 24 semaines) : Misoprostol 400 µg par voie buccale, sublinguale ou, en l’absence de saignements vaginaux, par voie vaginale toutes les 4 à 6 heures jusqu’à expulsion. Si disponible, ajouter un prétraitement par 200 mg de mifépristone par voie orale 1 à 2 jours avant le misoprostol.
En pratique :
- La taille de l’utérus, et non l’âge gestationnel, doit être utilisée pour déterminer le traitement après avortement.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : faible
Contexte
La majorité des recherches et programmes sur les soins après avortement se sont concentrés sur les femmes présentant une taille utérine inférieure à 13 semaines (Ipas, 2013). Néanmoins, là où les avortements non sécurisés sont courants, jusqu’à 40 % des personnes demandeuses de soins après avortement viennent se présenter au-delà de 12 semaines de gestation (Ministère de la santé du Kenya, Ipas et Guttmacher Institute, 2013). Les personnes peuvent venir demander des soins pour un avortement incomplet, une rétention placentaire, une mort fœtale ou une rupture des membranes. Toutes ces situations nécessitent une évacuation utérine.
Schémas de traitement médicamenteux
Les données factuelles sont limitées pour proposer un schéma de traitement médicamenteux optimal pour des soins après avortement à partir de 13 semaines de gestation mais une analyse systématique de la littérature suggère qu’une dose d’au moins 200 µg de misoprostol par voie vaginale, sublinguale ou buccale administrée toutes les six heures, constitue un schéma de traitement efficace (Bracken et al., 2014 ; Mark, Borgatta et Edelman, 2015). Deux études ayant randomisée des patientes pour recevoir un traitement par 200 µg ou 400 µg de misoprostol par voie vaginale ont permis de constater que la plus forte dose de misoprostol aboutissait à des taux d’expulsion plus importants après 24 et 48 heures (Dickinson et Evans, 2002 ; Eslamian, et al., 2007). De nombreuses études et deux revues systématiques montrent qu’un prétraitement par la mifépristone un à deux jours avant le misoprostol augmente le taux de réussite de l’avortement dans les 24 heures et diminue le délai avant expulsion des produits de conception (Allanson et al., 2021 ; Bracken et al., 2020 ; Chaudhuri et Datta, 2015 ; Oliveira et al., 2024 ; Panda et Singh, 2013 ; Pirrami et Reinert, 2025). Une analyse systématique portant sur le traitement médicamenteux lors de mort fœtale in utero a permis de constater qu’une dose de 400 µg administrée toutes les quatre heures était plus efficace et était associée à un moindre taux d’événements indésirables que d’autres doses ; il n’y a cependant pas eu de comparaison directe confirmant que quatre heures est bien l’intervalle idéal (Cleeve, Fonhus et Lavelanet, 2019).
Dilatation et évacuation (D&E)
Aucune étude n’a comparé une prise en charge médicale à une aspiration intra-utérine ou à une procédure de dilatation et évacuation pour des soins après avortement à partir de 13 semaines de gestation. Une procédure de dilatation et évacuation peut être proposée dans le cadre des soins après avortement là où il y a des prestataires compétents et des installations adaptées (OMS, 2024).
Qui peut fournir des soins après avortement aux personnes dont la taille de l’utérus est égale ou supérieure à 13 semaines de gestation ?
L’OMS émet des recommandations sur la prestation de services pour les soins post-abortum destinés aux personnes ayant un utérus de 13 semaines de gestation ou plus (OMS, 2024). . L’OMS indique que les D&E relèvent du champ d’activité des médecins spécialistes et recommande que les D&E soient dispensés par des médecins généralistes sur la base des compétences attendues pour ces rôles. L’OMS suggère que dans les contextes où il existe des mécanismes établis pour inclure les cliniciens associés et cliniciens avancés, les sages-femmes et les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire dans d’autres tâches liées aux soins de santé maternelle et reproductive, ils peuvent fournir des D&E en toute sécurité et de manière efficace, sur la base des compétences et des connaissances attendues pour ces rôles d’agents de santé. L’OMS recommande que la prise en charge médicale de la MFIU soit assurée par des médecins spécialistes et généralistes et suggère que, dans les contextes où il existe un accès établi et facile à un soutien chirurgical approprié et à d’autres infrastructures nécessaires pour faire face à d’éventuelles complications, les cliniciens associés et cliniciens avancés, les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et les sages-femmes auxiliaires, ainsi que les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire puissent également fournir ce service de manière sûre et efficace, sur la base des compétences attendues pour ces catégories de professionnels de santé (OMS, 2024). Une étude randomisée contrôlée menée en Ouganda a démontré que les sages-femmes peuvent prendre en charge médicalement les avortements incomplets chez les femmes dont la taille de l’utérus est supérieure à 13 semaines avec autant de sécurité et d’efficacité que les médecins (Atuhairwe et al., 2022).
Pour plus d’informations sur les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.
Bibliographie
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Atuhairwe, S., Byamugisha, J., Kakaire, O., Hanson, C., Cleeve, A., Klingberg-Allvin, M., Tumwesigye, N. M., et Gemzell-Danielsson, K. (2022). Comparison of the effectiveness and safety of treatment of incomplete second trimester abortion with misoprostol provided by midwives and physicians : A randomised, controlled, equivalence trial in Uganda. The Lancet. Global Health, 10(10), e1505–e1513.
Bracken, H., Ngoc, N. T., Banks, E., Blumenthal, P. D., Dermique, R. J., Patel, A., …, Winikoff, B. (2014). Buccal misoprostol for treatment of fetal death at 14-28 weeks of pregnancy: A double-blind randomized controlled trial. Contraception, 89(3), 187-192. DOI : 10.1016/j.contraception.2013.11.014
Bracken, H., Ngoc, N.T.N., Ha, D.Q., Paredes, N.R., Quyet, V.B., Linh, N.T.H., Ortiz, M.A., Bousieguez, M., et Winikoff, B. (2020). Mifepristone pretreatment followed by misoprostol 200 µg buccal for the medical management of intrauterine fetal death at 14-28 weeks : A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Contraception, 102(1), 7-12.
Chaudhuri, P. et Datta, S. (2015). Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for induction of labor in intrauterine fetal death: A randomized trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 41(12), 1884-1890.
Cleeve, A., Fonhus, M.S. et Lavelanet, A. (2019). A systematic review of the effectiveness, safety, and acceptability of medical management of intrauterine fetal death at 14-28 weeks of gestation. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 147(3), 301-312.
Dickinson, J. E. et Evans, S. F. (2002). The optimization of intravaginal misoprostol dosing schedules in second-trimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 186(3), 470-474.
Eslamian, L., Gosili, R., Jamal, A. et Alyassin, A. (2007). A prospective randomized controlled trial of two regimens of vaginal misoprostol in second trimester termination of pregnancy. Acta Medica Iranica, 45(6), 497-500.
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Mark, A., Borgatta, L. et Edelman, A. (2015). Second trimester postabortion care for ruptured membranes, fetal demise, and incomplete abortion. International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 129(2), 98-103.
Ministère de la santé du Kenya, Ipas et Guttmacher Institute. (2013). Incidence and complications of unsafe abortion In Kenya : Key findings of a national study. African Population and Health Research Center : Nairobi.
Oliveira, P. S., de Almeida, A. M., Cabral, M. A. A. S. K., Guilherme, G. L., Ribeiro, A. J. R., Giusti, J. A. Z., de Lima, R. M. E., da Silva Garcia, J. C., et de Oliveira, R. (2025). Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for induction of labor in women with intrauterine fetal death: A meta-analysis and systematic review. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 168(3), 904–912.
Organisation mondiale de la Santé. (2024). Abortion Care Guideline, 2nd ed. Genève. Organisation mondiale de la Santé.
Panda, S., Jha, V. et Singh, S. (2013). Role of combination of mifepristone and misoprostol verses misoprostol alone in induction of labor in late intrauterine [sic] fetal death: A prospective study. Journal of Family and Reproductive Health, 7(4), 177-179.
Pirrami, R. G., et Reinert, J. P. (2025). Efficacy and Safety of Mifepristone and Misoprostol Compared to Misoprostol Alone for the Resolution of Miscarriage and Intrauterine Fetal Death : A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Pharmacotherapy, 59(7), 636–647.