Schéma de traitement recommandé entre 13 et 24 semaines de gestation :
- Misoprostol 400 µg par voie buccale, sublinguale ou vaginale toutes les trois heures jusqu’à expulsion des produits de conception et du placenta. L’administration vaginale est plus efficace que les autres voies d’administration.
- L’avortement médicamenteux à l’aide de misoprostol seul est sûr et efficace, avec des taux d’expulsion des produits de conception de 72 à 91 % à 24 heures et des taux de complications majeures inférieurs à 1 %.
- Le délai moyen d’avortement est de 10 à 15 heures après le début de la prise de misoprostol, bien que certaines personnes aient besoin de plusieurs jours pour terminer l’avortement.
En pratique :
- Un traitement associant la mifépristone et le misoprostol est plus efficace que le misoprostol utilisé seul et est recommandé pour les avortements médicamenteux à partir de 13 semaines ; lorsque la mifépristone n’est pas disponible, le traitement à base de misoprostol seul peut être utilisé.
- Si la personne recevant les soins est stable et si cette option lui convient, le prestataire de soins doit lui laisser au moins quatre heures après expulsion des produits de conception avant d’intervenir pour expulser le placenta.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels :
- Jusqu’à 20 de gestation : modérée
- De 20 à 24 semaines de gestation : faible
Contexte
Un schéma de traitement combiné utilisant la mifépristone et le misoprostol est associé à un délai plus court entre induction et avortement et à un taux de réussite plus élevée que le misoprostol seul lors d’un avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation (Wildschut et al., 2011). Là où la mifépristone n’est pas disponible, un schéma utilisant le misoprostol seul avec une administration toutes les trois heures constitue une alternative acceptable (Wildschut et al., 2011 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2024 ; Zwerling et al., 2024).
Schéma à base de misoprostol seul
Taux d’expulsion
Le plus grand essai international randomisé et contrôlé portant sur l’avortement médicamenteux à partir de 13 semaines de gestation, à l’aide du schéma recommandé de misoprostol par voie vaginale ou sublinguale, a inclus 681 femmes entre 13 et 20 semaine de gestation (von Hertzen et al., 2009). Le taux d’expulsion des produits de conception était de 84,8 % à 24 heures et de 94,3 % à 48 heures. Des essais randomisés de moindre envergure utilisant du misoprostol par voie vaginale ou sublinguale toutes les trois heures ont montré des taux d’expulsion fœtale de 72 à 91 % après 24 heures et de 91 à 95 % après 48 heures (Bhattacharjee et al., Saha, Ghoshroy, Bhowmik et Barui, 2008 ; Tang et al., Lau, Chan et Ho, 2004), ainsi que des taux d’expulsion fœtale et placentaire de 62 à 64 % après 24 heures et de 79 à 82 % après 48 heures (Bhattacharjee et al., 2008).
Intervalle entre le déclenchement et l’avortement
Dans l’essai de von Hertzen, le délai médian avant l’expulsion des produits de conception était de 12 heures (intervalle de 4,1 à 61,8 heures), les personnes ayant déjà accouché ont eu des délais plus courts entre l’induction et l’avortement que les femmes nullipares (von Hertzen et al., 2009). Dans des essais randomisés de moindre envergure, le délai d’expulsion est compris entre 10 et 15 heures (Bhattacharjee et al., 2008 ; Tang et al., 2004). L’allongement de l’intervalle entre l’administration des doses de misoprostol toutes les trois heures à toutes les six heures augmente le délai entre l’induction et l’avortement (Wong et al., Ngai, Yeo, Tang et Ho, 2000).
Taux de complications
Le taux de complications majeures liées à l’avortement par misoprostol seul à 13 semaines ou plus est faible. Dans l’essai cité ci-dessus, 12 événements indésirables (0,02 %) ont été signalés ; 10 femmes ont dû subir une transfusion sanguine (von Hertzen et al., 2009).
Voies d’administration du misoprostol
Dans les études cliniques randomisées et contrôlées, le misoprostol à la dose de 400 µg par voie vaginale toutes les trois heures est associé à un délai médian entre induction et avortement de 10 à 15 heures et à un taux d’avortements réussis après 48 heures de 90 à 95 % (Bhattacharjee, et al., 2008 ; Koh et al., 2017 ; Tang, et al., 2004 ; von Hertzen et al., 2009). Une dose de 400 µg par voie vaginale est plus efficace qu’une dose de 200 µg (Koh et al., 2017).
Lors d’une méta-analyse portant sur 1 178 personnes incluses dans trois études randomisées et contrôlées, l’administration de misoprostol à la dose de 400 µg par voie sublinguale est associée à une efficacité similaire (Bhattacharjee et al., 2008) ou un peu plus faible que son administration par voie vaginale avec un intervalle de trois heures entre les doses successives (Tang et al., 2004 ; von Hertzen et al., 2009 ; Wildschut et al., 2011). Dans les études qui montraient une moindre efficacité, la différence était liée à une moins bonne réponse au misoprostol par voie sublinguale chez les femmes nullipares uniquement. Remarque, dans toutes ces études, les femmes ont manifesté une préférence pour la voie sublinguale plutôt que l’administration vaginale par un prestataire de soins.
Une étude a randomisé 130 personnes pour recevoir du misoprostol à la dose de 400 µg toutes les trois heures par voie vaginale ou buccale. Celles qui ont été traitées par voie vaginale ont présenté un délai entre induction et avortement plus court (25 heures contre à 40, p=0,001) et un taux de réussite plus élevé après 24 heures (63 % contre 42%, p=0,014) et après 48 heures (91 % contre 68 %, p=0,001) (Al et Yapca, 2015). Une étude à plus petite échelle portant sur 64 femmes montre que le misoprostol par voie buccale est aussi efficace que par voie vaginale ; toutes les femmes ont cependant reçu une dose de charge initiale de 400 µg de misoprostol par voie vaginale et ont ensuite été randomisées pour recevoir des doses de 200 µg par voie buccale ou vaginale toutes les six heures (Ellis, et al., 2010). Enfin, une étude portant sur un groupe de 60 femmes ayant reçu 400 µg de misoprostol par voie buccale toutes les trois heures jusqu’à expulsion des produits de conception et du placenta fait état d’un taux d’avortements complets de 71 % après 48 heures (Dabash et al., 2015). Sur la base de ces études, l’administration de misoprostol par voie vaginale et sublinguale semblent supérieure à l’administration par voie buccale pour cet intervalle d’âge gestationnel.
Dans plusieurs études cliniques randomisées, il a été démontré que l’administration par voie orale est moins efficace, avec un délai avant avortement plus long que pour les voies d’administration vaginale ou sublinguale (Akoury et al., 2004 ; Bebbington et al., 2002 ; Behrashi et Mahdian, 2008 ; Nautiyal, et al., 2015).
Expulsion du placenta
Une étude de cohorte rétrospective a mesuré la fréquence d’intervention pour élimination du placenta chez 233 femmes à qui l’on avait administré un fœticide et des doses répétées de misoprostol pour une interruption volontaire de grossesse entre 18 et 23 semaines d’âge gestationnel (Green et al., 2007). Après expulsion des produits de conception, on a laissé le placenta s’expulser spontanément ; une intervention active n’a eu lieu qu’en cas de saignements excessifs après expulsion des produits de conception ou pour accélérer la sortie du centre après un délai minimum de quatre heures depuis l’expulsion des produits de conception. Le taux global d’intervention pour rétention placentaire a été de 6 % et la plupart de ces interventions visaient à accélérer la sortie du centre de soins. L’étude n’a pas constaté d’augmentation de la morbidité pour les personnes chez qui on avait opté pour une attitude attentiste au cours de cette période.
Qualité des éléments factuels
La recommandation est basée sur plusieurs études cliniques randomisées et sur une méta-analyse de la collaboration Cochrane ayant comparé différentes doses de misoprostol, différents intervalles d’administration et différentes voies d’administration à partir de 13 semaines de gestation (Wildschut et al., 2011). Cet ensemble d’éléments factuels est limité par le fait que la plupart des études randomisées et contrôlées portant sur l’avortement médicamenteux n’incluaient pas de personnes avec une grossesse de plus de 20 semaines de gestation.
Qui peut pratiquer un avortement médicamenteux à 13 semaines de gestation ou plus ?
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) émet des recommandations sur la prestation de services pour l’avortement médicamenteux à 13 semaine de gestation ou plus, qui comprennent l’évaluation de l’admissibilité à l’avortement médicamenteux (détermination de la durée de la grossesse et évaluation des contre-indications aux médicaments abortifs), l’administration des médicaments abortifs, la gestion du processus d’avortement et l’évaluation du succès de l’avortement (OMS, 2024). L’OMS recommande que l’avortement médicamenteux à 13 semaines de gestation ou plus soit pratiqué par des médecins spécialistes et médecins généralistes, et suggère que dans les contextes où il existe un accès établi et facile à un soutien chirurgical approprié et à d’autres infrastructures nécessaires pour faire face à d’éventuelles complications, les cliniciens associés et cliniciens avancés, les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et sages-femmes auxiliaires, ainsi que les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, puissent également fournir ce service de manière sûre et efficace, sur la base des compétences attendues pour ces catégories de professionnels de santé (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir Annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.
Ressources
Protocoles pour l’avortement médical (Fiche de dosages)
Bibliographie
Akoury, H. A., Hannah, M. E., Chitayat, D., Thomas, M., Winsor, E., Ferris, L. E. et Windrim, R. (2004). Randomized controlled trial of misoprostol for second-trimester pregnancy termination associated with fetal malformation. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 190(3), 755-762.
Al, R. A. et Yapca, O. E. (2015). Vaginal misoprostol compared with buccal misoprostol for termination of second-trimester pregnancy : A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 126(3), 593-598.
Bebbington, M. W., Kent, N., Lim, K., Gagnon, A., Delisle, M. F., Tessier, F. et Wilson, R. D. (2002). A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 187(4), 853-857.
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Bhattacharjee, N., Saha, S. P., Ghoshroy, S. C., Bhowmik, S. et Barui, G. (2008). A randomised comparative study on sublingual versus vaginal administration of misoprostol for termination of pregnancy between 13 to 20 weeks. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 48(2), 165-171.
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Wildschut, H., Both, M. I., Medema, S., Thomee, E., Wildhagen, M. F. et Kapp, N. (2011). Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1), CD005216.
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Zwerling, B., Edelman, A., Jackson, A., Burke, A., et avec l’assistance de Prabhu, M. (2024). Society of Family Planning Clinical Recommendation : Medication abortion between 14 0/7 and 27 6/7 weeks of gestation : Jointly developed with the Society for Maternal-Fetal Medicine. Contraception, 129.