Recommandation :
- L’induction de mort fœtale avant un avortement médicamenteux ou par dilatation et évacuation à partir de 13 semaines de gestation n’augmente pas la sécurité de l’avortement. Il peut toutefois y avoir des raisons légales, propres au centre ou éthiques pour induire la mort fœtale avant la procédure.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : faible
Contexte
Certains prestataires provoquent la mort du fœtus avant un avortement médicamenteux ou une procédure de dilatation et évacuation à partir de 13 semaines de gestation, cela pour diverses raisons. La personne enceinte, le prestataire ou le personnel soignant préfèrent parfois que la mort du fœtus ait lieu avant la procédure d’avortement (Jackson, et al., 2001) ou ce choix peut être dicté par les pratiques de l’institution. En outre, la mort fœtale induite constitue un moyen d’éviter une survie transitoire du fœtus après un avortement médicamenteux. Une vaste étude de cohorte rétrospective menée au Canada, portant sur 13 777 avortements pratiqués entre la 15e et la 29e semaine de gestation, a révélé qu’une survie fœtale transitoire s’était produite dans 11 % des cas et que ce risque augmentait avec l’avancement de la grossesse (Auger et al., 2024).
Sécurité et avantages de l’induction de mort fœtale
Une étude de cohorte rétrospective a comparé des personnes ayant reçu une injection de digoxine avant une procédure de dilatation et évacuation à des témoins n’ayant pas reçu de digoxine et a mis en évidence une augmentation des complications, notamment davantage d’hospitalisations, d’expulsions en-dehors de l’établissement hospitalier et d’infections chez le groupe de personnes ayant reçu de la digoxine (Dean et al., 2012). Une série de cas cliniques reprenant près de 5.000 avortements par dilatation et évacuation réalisés après une injection de digoxine rapporte des taux d’expulsion en-dehors du centre de soins (0,3%) et d’infection (0,04%) que les auteurs ont jugé suffisamment faibles pour être considérés comme acceptables (Steward, et al., 2012). Une étude de cohorte rétrospective ayant comparé des femmes qui avaient subi ou non une injection de chlorure de potassium dans le cœur du fœtus avant une procédure de dilatation et évacuation a montré que, même si la durée de la procédure était réduite de 3,5 minutes après induction de mort fœtale, les femmes éprouvaient par contre davantage de douleur et l’incidence d’atonie utérine était augmentée (Lohr, et al., 2018).
Une étude de cohorte rétrospective menée en Éthiopie a comparé l’administration intra-amniotique de digoxine, l’injection intracardiaque de lidocaïne et l’absence d’induction chez 208 patientes ayant subi un avortement médicamenteux entre la 20e et la 28e semaine de gestation ; elle n’a révélé aucune différence entre les trois groupes en ce qui concerne le délai entre l’induction et l’avortement ou le taux de réussite de l’avortement (Sium, Shimles et Gudu, 2023). Deux études de cohorte comparatives rétrospectives ont mesuré l’effet d’une injection intracardiaque de chlorure de potassium sur le délai entre induction et avortement lorsqu’elle était administrée avant un avortement médicamenteux. Lors de l’une de ces études, où l’âge gestationnel se situait entre 17 et 28 semaines, le délai entre induction et avortement était significativement plus court chez les femmes ayant reçu l’injection (15 heures), que chez celles ne l’ayant pas reçue (19,9 heures) (Akkurt et al., 2018). Une étude similaire portant sur des femmes chez qui l’âge gestationnel moyen était de 21 semaines n’a pas mis en évidence de différence en termes de délai avant avortement entre celles ayant reçu une injection de chlorure de potassium pour provoquer la mort fœtale avant la procédure (35 heures) et celles n’ayant pas reçu une telle injection (32 heures) (Sik, et al., 2019). L’utilisation de chlorure de potassium avant un avortement médicamenteux est associée à une dégénérescence tissulaire accrue lors de l’autopsie fœtale (Chiu et al., 2025).
Technique
On peut provoquer la mort du fœtus avant un avortement à partir de 13 semaines de gestation en injectant soit du chlorure de potassium ou de la xylocaïne directement dans le cœur du fœtus, soit de la digoxine dans le fœtus ou dans le liquide amniotique (Nandi, Schultz et Roncari, 2022).
Chlorure de potassium/xylocaïne :
Une injection de chlorure de potassium ou de xylocaïne exige des compétences techniques en matière de guidance échographique et engendre davantage de risques potentiels en raison de la possibilité d’injection intravasculaire chez la mère, qui peut provoquer un arrêt cardiaque (Borgatta et Kapp, 2011 ; Coke, et al., 2004 ; Maurice, et al., 2019). Une étude a randomisé – portant sur 158 personnes enceintes entre 22 et 36 semaines de gestation pour recevoir soit une injection intraventriculaire de chlorure de potassium, soit une injection intraseptale, et a constaté que les deux méthodes avaient un taux de réussite de 100 % sans aucune complication. L’injection intraseptale a permis d’obtenir une asystolie plus rapidement avec des doses plus faibles de chlorure de potassium que l’injection intraventriculaire (Süzen Çaypınar et al., 2023). Dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 80 personnes enceintes entre 21 et 27 semaines, l’administration de xylocaïne intracardiaque a entraîné la mort du fœtus dans 95 % des cas, sans effets indésirables graves, bien que deux personnes ayant participé à cette étude aient présenté des effets secondaires attribués à l’injection (Tolu et al., 2020).
Digoxine :
La digoxine doit être injectée par voie trans-abdominale ou trans-vaginale (Tocce, et al., 2013) un à deux jours avant la date prévue de la procédure d’avortement.
Lors d’une étude pharmacocinétique portant sur huit femmes ayant reçu une injection intra-amniotique de 1 mg de digoxine avant une procédure de dilatation et évacuation entre 19 et 23 semaines, les taux de digoxine sérique maternels se situaient dans l’étroite marge thérapeutique et n’ont pas été associés à des effets cardiaques (Drey, et al., 2000). Une étude pilote randomisée d’injection intra-amniotique ou intra-fœtale de digoxine à la dose de 1 mg ou de 1,5 mg a permis d’observer un taux global de mort fœtale de 87%, sans aucune différence en termes d’efficacité en fonction de la dose ou de la voie d’administration (Nucatola, Roth et Gatter, 2010). Lors d’une étude de cohorte prospective portant sur 59 femmes subissant une interruption volontaire de grossesse entre 21 et 30 semaines, une injection intra-amniotique de 2 mg de digoxine a abouti à la mort fœtale dans plus de 90 % des cas, cela sans effets dommageables pour la mère (Sharvit et al., 2018). Dans une étude de cohorte rétrospective incluant 49 personnes ayant subi un avortement médical entre 20 et 27 semaines, la digoxine – 1mg, administrée par voie intra-amniotique a entraîné la mort du fœtus dans 90 % des cas. Dans le cas de deux personnes, l’expulsion des produits de conception a eu lieu en dehors de l’hôpital (Tufa, et al., 2020). Une étude de cohorte prospective a comparé l’efficacité de la lidocaïne intra-amniotique (n = 50) à celle de la digoxine (n = 101) avant un avortement médicamenteux entre la 20e et la 28e semaine de gestation. Elle n’a révélé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’intervalle entre l’induction et l’avortement ou l’efficacité du traitement, bien que l’intervalle entre l’administration du médicament et l’asystolie fœtale ait été plus long dans le groupe sous digoxine (Sium et al., 2025). Au sein de cette même cohorte de patientes, la digoxine intra-amniotique a été mieux acceptée par les patientes que la lidocaïne (Sium, Prager et Reeves, 2024).
Bibliographie
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