Recommandation :
- La préparation cervicale est recommandée de manière routinière au-delà de 12 semaines de gestation. Avant 12 semaines de gestation, on peut envisager une préparation du col mais elle ne doit pas être pratiquée systématiquement.
- Les méthodes de préparation cervicale recommandées sont notamment :
- Misoprostol 400 µg par voie sublinguale 1 à 3 heures avant la procédure ;
- Misoprostol 400 µg par voie vaginale ou buccale 3 heures avant la procédure ;
- Ou mifépristone 200 mg par voie orale 1 à 2 jours avant la procédure.
Poids de la recommandation : important
Qualité des éléments factuels : modérée
Bénéfices de la préparation du col
Une méta-analyse de 51 études cliniques randomisées et contrôlées portant sur la préparation cervicale jusqu’à 13 semaines de gestation a montré que la durée de la procédure était plus brève après préparation du col mais qu’il n’y avait aucune différence en termes de complications graves tels que lacération cervicale ou perforation utérine parmi les personnes à qui un traitement de préparation cervicale avait été administré et celles qui avaient reçu un placebo (Kapp, et al., 2010). La plus vaste étude multicentrique, randomisée et contrôlée, qui portait sur 4.972 femmes ayant reçu 400 µg de misoprostol par voie vaginale ou un placebo trois heures avant une aspiration intra-utérine, n’a pas mis en évidence de différence entre les deux groupes en ce qui concernait les taux de lacération du col, de perforation ou d’infection (Meirik, et al., 2012). Néanmoins, le risque d’avortement incomplet était significativement plus faible parmi le groupe misoprostol (< 1%) que parmi le groupe placebo (2%), mais les effets indésirables étaient plus fréquents chez celles qui avaient reçu du misoprostol (O’Shea et al.,2020). Chez les personnes à plus haut risque de complications lors d’une dilatation cervicale (jeunes personnes et personnes adultes présentant des anomalies du col de l’utérus ou des antécédents de chirurgie au niveau du col) ou lorsque le prestataire manque d’expérience, une préparation cervicale peut s’avérer bénéfique même avant 12 à 14 semaines de gestation (Allen et Goldberg, 2016 ; Grimes, Schulz et Cates, 1984 ; Kaunitz, et al., 1985).
Effets indésirables d’une préparation du col
Dans la plus vaste étude randomisée et contrôlée portant sur le misoprostol pour la préparation du col, 55 personnes ayant reçu du misoprostol se sont plaintes de douleur abdominale avant la procédure et 37 % ont présenté des saignements vaginaux, contre respectivement 22 % et 7 % parmi le groupe de personnes ayant reçu un placebo (Meirik et al., 2012). En outre, la préparation cervicale augmente le coût, la complexité et la durée de l’avortement, puisque les personnes doivent se rendre au centre de soins la veille de la procédure pour recevoir la mifépristone ou attendre sur place que le misoprostol fasse son effet. Comme un avortement avant 13 semaines de gestation est une procédure extrêmement sûre, on ignore à partir de quel âge gestationnel les bénéfices d’une préparation cervicale systématique sont plus importants que ses effets indésirables (Kapp et al., 2010). La satisfaction des personnes ayant bénéficié d’une préparation cervicale n’a pas été systématiquement évaluée dans le cadre d’études randomisées et contrôlées mais constitue un élément important à prendre en considération dans le cadre de la qualité des soins et des services dispensés (Kapp et al., 2010).
Choix des méthodes
Le choix entre misoprostol ou mifépristone pour la préparation cervicale dépendra de la disponibilité, du coût, de l’aspect pratique et des préférences. Le misoprostol par voie sublinguale est plus efficace mais engendre davantage d’effets indésirables gastro-intestinaux que le misoprostol par voie vaginale (Kapp et al., 2010 ; Saav, et al., 2015 ; Saxena, et al., 2008). La mifépristone administrée 24 heures avant l’avortement a pour conséquence une dilatation cervicale plus importante et moins de douleur associée à l’aspiration par rapport à l’administration de misoprostol, mais augmente la durée et le coût de la procédure d’avortement (Ashok, Flett et Templeton, 2000 ; Hamdaoui et al., 2021 ; Kapp et al., 2010). Le misoprostol et les dilatateurs osmotiques ont une efficacité similaire, toutefois l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande de ne pas utiliser de dilateurs osmotiques pour la préparation cervicale avant 12 semaines de gestation à cause de l’augmentation de la durée totale de la procédure et de la diminution du degré de satisfaction de ces personnes comparativement à celles à qui du misoprostol avait été administré (Bartz et al., 2013 ; Burnett, Corbett et Gertenstein, 2005 ; MacIsaac, et al., 1999 ; OMS, 2024).
Jeunes personnes
Les personnes adolescentes peuvent tirer profit d’une préparation cervicale en raison du risque plus important de lésion du col de l’utérus lors d’un avortement (Allen et Goldberg, 2016 ; Schulz et al., 1983). Ce risque est indépendant de la nulliparité (Meirik et al., 2014) : les personnes adolescentes ont un col utérin physiologiquement immature qui peut s’avérer plus difficile à dilater, cela indépendamment de leurs antécédents obstétricaux (Allen et Goldberg, 2016 ; Schulz et al., 1983). Il n’y a pas eu d’études cliniques portant sur le recours à une préparation cervicale chez ce groupe de personnes.
Qui peut effectuer la préparation cervicale à l’aide de médicaments ?
L’OMS émet des recommandations sur la prestation de services pour l’aspiration utérine, qui comprennent l’évaluation de l’âge gestationnel, la préparation cervicale si nécessaire, la procédure elle-même, la gestion de la douleur, y compris la réalisation d’un bloc paracervical, et l’évaluation du succès de la procédure par l’examen visuel des produits de conception (OMS, 2024). L’OMS indique que l’administration de médicaments pour la préparation cervicale fait partie du champ d’activité des médecins spécialistes et médecins généralistes, et recommande que les cliniciens associés et cliniciens avancés, les sages-femmes, les infirmières, les infirmières et les sages-femmes auxiliaires, ainsi que les professionnels de la médecine traditionnelle et complémentaire, fournissent des médicaments pour la préparation cervicale sur la base de compétences attendues pour ces rôles et des preuves de sécurité et d’efficacité avec un faible niveau de certitude. Bien qu’il n’y ait pas de preuves directes, l’OMS suggère que les agents de santé communautaires, les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie peuvent fournir des médicaments pour la préparation cervicale de manière sûre et efficace, sur la base des compétences attendues pour ces rôles, en ajoutant que ces agents de santé doivent assurer la continuité des soins pour la personne qui obtient les médicaments avant une procédure d’avortement (OMS, 2024). Pour plus d’informations sur les rôles des professionnels de santé dans les soins liés à l’avortement, voir l’annexe C : Recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé concernant les rôles des agents de santé dans la dispensation des soins d’avortement.
Ressources
Bibliographie
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Bartz, D., Maurer, R., Allen, R., Fortin, J., Kuang, B. et Goldberg, A. (2013). Buccal misoprostol compared with synthetic osmotic cervical dilator before surgical abortion : A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 122, 57-63.
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MacIsaac, L., Grossman, D., Balistreri, E. et Darney, P. (1999). A randomized controlled trial of laminaria, oral misoprostol, and vaginal misoprostol before abortion. Obstetrics & Gynecology, 93(5 Pt 1), 766-770.
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