Fecha de la última revisión: 28 de enero de 2021
Recomendación:
- La edad gestacional se debe determinar antes de la prestación de servicios de aborto.
- Si la mujer está segura de la fecha de su última menstruación (FUM), la edad gestacional puede calcularse usando la FUM solamente.
- Si la mujer no está segura de la FUM, la edad gestacional se debe determinar utilizando la FUM aproximada combinada con el examen pélvico bimanual; el ultrasonido puede ser útil cuando no está claro cuál es la edad gestacional o cuando hay discrepancia entre los dos cálculos.
- No es necesario el uso rutinario de ultrasonido para determinar la edad gestacional.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Importancia de la determinación de la edad gestacional
Antes de proporcionar servicios de aborto seguro, se debe determinar la edad gestacional para determinar el método más indicado para la evacuación endouterina y el régimen de medicamentos. Si el/la prestador/a de servicios no puede calcular la edad gestacional por medio de la combinación de la fecha de la última menstruación (FUM), la historia clínica y el examen pélvico bimanual, un/a profesional de salud con más experiencia debe realizar el examen pélvico bimanual, o se le debe realizar un ultrasonido a la paciente.
FUM combinada con examen pélvico bimanual
La mayoría de las mujeres pueden recordar la fecha de su última menstruación (FUM) con razonable exactitud, independientemente de su nivel de escolaridad o de que acostumbren anotar su FUM (Averbach, Puri, Blum y Rocca, 2018; Harper, Ellertson y Winikoff, 2002; Wegienka y Baird, 2005). Varios estudios han evaluado la exactitud de la FUM por sí sola para determinar la edad gestacional, en comparación con cálculos realizados por medio del ultrasonido, antes del aborto con medicamentos (Blanchard et al., 2007; Bracken et al., 2011; Constant, Harries, Moodley y Myer, 2017; Schonberg, Wang, Bennet, Gold y Jackson, 2014). En dos estudios con un total combinado de 833 mujeres, ambos estudios encontraron que el 12% de las mujeres elegibles para tener un aborto con medicamentos, según su FUM, había sobrepasado el límite de la edad gestacional determinado por el ultrasonido (Blanchard et al., 2007; Constant et al., 2017). Sin embargo, en el estudio más extenso disponible, solo el 3.3% de 4257 mujeres fueron clasificadas en este grupo cuando se utilizó un valor de rechazo de 63 días para determinar la elegibilidad para un aborto con medicamentos; un número aun menor de mujeres (1.2%) determinadas elegibles por FUM habían sobrepasado los 70 días de gestación (Bracken et al., 2011). Este estudio también examinó la precisión del cálculo de la edad gestacional por el/la prestador/a de servicios de salud por medio de la FUM y el examen pélvico bimanual (ver sección anterior) y encontró que, cuando se empleó este método para determinar la edad gestacional, la tasa de mujeres que fueron determinadas incorrectamente como elegibles para un aborto con medicamentos disminuyó del 3.3% al 1.6%. Un estudio con 660 mujeres que buscaban un aborto con medicamentos en Nepal comparó la edad gestacional determinada por la FUM con el cálculo por la FUM más el examen pélvico bimanual sin comparación con el ultrasonido (Averbach et al., 2018). Los investigadores encontraron alta concordancia (99%) entre las dos mediciones de la edad gestacional. Pocas mujeres en este estudio (6%) informaron duración del embarazo más allá del límite legal para el aborto con medicamentos en Nepal (gestación de 63 días), y los autores del estudio señalan que debido a las prácticas culturales relacionadas con la menstruación, las mujeres en Nepal podrían ser más conscientes de sus ciclos que las mujeres en otros lugares.
Dos estudios de cohorte prospectivos que informaron sobre la eficacia de la telemedicina para la prestación de servicios de aborto con medicamentos durante la pandemia por COVID-19 utilizaron solo la FUM referida por la mujer para determinar su edad gestacional y su elegibilidad para un aborto con medicamentos (Aiken, Lohr, Lord, Ghosh y Starling, 2021; Reynolds-Wright, Johnstone, McCabe, Evans y Cameron, 2021). Un estudio, realizado en Inglaterra, comparó una cohorte de 22,158 mujeres que recibieron un aborto con medicamentos tradicional pre-pandemia, que incluía una evaluación presencial y un ultrasonido de rutina, con una cohorte de mujeres que recibieron un aborto vía telemedicina (si tenían bajo riesgo de embarazo ectópico y la FUM referida por la mujer concordaba con una edad gestacional de menos de 10 semanas (n=18435)) o un aborto con medicamentos tradicional si la mujer no reunía estos criterios (n=11549)(Aiken et al., 2021). Entre las dos cohortes no hubo diferencias con relación al éxito del tratamiento, eventos adversos serios e incidencia de embarazo ectópico; en la cohorte de telemedicina, se encontró que 11 mujeres (0.04%) tenían una edad gestacional superior a las 10 semanas esperadas. Todas lograron finalizar su aborto en su casa sin nungún incidente. Un estudio de cohorte escocés menos extenso siguió un protocolo de telemedicina similar, pero incluyó a mujeres con un embarazo de hasta 12 semanas de gestación según la FUM referida por la mujer (Reynolds-Wright et al., 2021). De las 663 mujeres incluidas en la cohorte, se determinó la edad gestacional utilizando solo la FUM en el 79%; se realizó el ultrasonido para edad gestacional incierta en el 14% y para confirmar embarazo intrauterino en el 5%. En el 98% de los casos ocurrió un aborto completo y en menos del 1% de las mujeres ocurrió continuación del embarazo; el 2.4% de las mujeres buscó servicios adicionales, pero no se informaron eventos adversos serios.
Aunque las mujeres generalmente pueden recordar su FUM, cuando se les pide que determinen la edad gestacional o su elegibilidad para un aborto con medicamentos basándose en esa FUM, una minoría de los cálculos de las mujeres difieren de los cálculos de su prestador/a de servicios. Tres estudios compararon la determinación de la edad gestacional según la FUM con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios (Andersen et al., 2017; Ellertson et al., 2000; Shellenberg, Antobam, Griffin, Edelman y Voetagbe, 2017); los tres estudios también evaluaron la capacidad de la mujer para autodeterminar su elegibilidad para tener un aborto con medicamentos basándose en su FUM. En el primero de estos estudios (Ellertson et al., 2000), el 10% de 173 mujeres en India que utilizaron una hoja de trabajo y su FUM para determinar su edad gestacional, creía que era elegible para un aborto con medicamentos, mientras que los prestadores de servicios determinaron que su embarazo había sobrepasado el límite de 56 días. En Nepal, el 13% de 3091 mujeres que utilizaron la FUM y una rueda modificada para calcular la edad gestacional, para determinar su elegibilidad para un aborto con medicamentos, con un límite de 63 días, tuvieron un cálculo incorrecto, comparado con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios (Andersen et al., 2017). Por último, en Ghana, 770 mujeres utilizaron una rueda modificada para calcular la edad gestacional y la FUM para determinar si su embarazo tenía menos o más de 13 semanas de gestación (Shellenberg et al., 2017); cuando se comparó su cálculo con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios, el 3.6% de las mujeres creían incorrectamente que su embarazo tenía menos de 13 semanas de gestación. De estas mujeres, una mujer tenía 13 semanas de embarazo (0.1% de 770); 15 mujeres, 14 semanas (1.9%), siete, 16 semanas (0.9%); dos, 18 semanas y 22 semanas (0.3% cada una); y una mujer tenía 28 semanas de embarazo (0.1%).
Ultrasonido
El ultrasonido tiene un margen de error inherente de 3 a 5 días antes de las primeras 12 semanas de gestación; este margen de error aumenta según el embarazo va avanzando (Hadlock, Shah, Kanon y Lindsey, 1992). En estudios realizados en ámbitos con escasos recursos, tales como India, Nepal, Vietnam y Túnez, la falta de disponibilidad del ultrasonido no ha tenido un impacto ni en la eficacia ni en la seguridad del aborto (Coyaji et al., 2001; Mundle, Elul, Anand, Kalyanwala y Ughade, 2007; Ngoc et al., 1999; Warriner et al., 2011). El ultrasonido puede ser útil para establecer la edad gestacional cuando ésta no puede ser calculada por otros métodos, para confirmar un embarazo intrauterino y para identificar malformaciones uterinas (Clark, Gold, Grossman y Winikoff, 2007; Kulier y Kapp, 2011). La dependencia del ultrasonido de rutina para la determinación de la edad gestacional puede limitar el acceso a los servicios de aborto seguro y no es necesaria para determinar con precisión la edad gestacional (Kaneshiro, Edelman, Sneeringer y Gómez Ponce de León, 2011; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2015; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014).
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