Fecha de la última revisión: 2 de octubre de 2022
Recomendación:
- La edad gestacional se debe determinar antes de la prestación de servicios de aborto.
- Si la mujer está segura de la fecha de su última menstruación (FUM), la edad gestacional puede calcularse usando la FUM solamente.
- Si la mujer no está segura de la FUM, la edad gestacional se debe determinar utilizando la FUM aproximada combinada con el examen pélvico bimanual; el ultrasonido puede ser útil cuando no está claro cuál es la edad gestacional o cuando hay discrepancia entre los dos cálculos.
- No es necesario el uso rutinario de ultrasonido para determinar la edad gestacional.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Importancia de la determinación de la edad gestacional
La edad gestacional del embarazo influye en el método de aborto y en determinar si el aborto se puede realizar en la casa o en un establecimiento de salud. Hay multiples maneras de determinar la edad gestacional, entre ellas la FUM, el examen clínico del tamaño uterino y el ultrasonido. El uso de la FUM, solo o en combinación con una herramienta validada, tal como una rueda para determinar la edad gestacional o una lista de verificación, les permite a las personas determinar por sí mismas su edad gestacional (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2022). El tamizaje del embarazo ectópico realizado con ultrasonido en personas sin síntomas y sin factores de riesgo no es necesario antes del aborto con medicamentos (OMS, 2022); la incidencia de embarazo ectópico es menor en personas que buscan un aborto que en la población general (Duncan, Reynolds-Wright y Cameron, 2022). Para obtener más información, ver 3.3: Recomendaciones para el aborto antes de 13 semanas de gestación: tamizaje del embarazo ectópico.
FUM sola
La mayoría de las personas pueden recordar la fecha de su última menstruación (FUM) con razonable exactitud, independientemente de su nivel de escolaridad o de que acostumbren anotar su FUM (Averbach et al., 2002; Wegienka y Baird, 2005). Varios estudios han evaluado la exactitud de la FUM por sí sola para determinar la edad gestacional, en comparación con cálculos realizados por medio del ultrasonido, antes del aborto con medicamentos (Blanchard et al., 2007; Bracken et al., 2011; Constant et al., 2017; Schonberg et al., 2014). En dos estudios con un total combinado de 833 mujeres, ambos estudios encontraron que el 12% de las mujeres elegibles para tener un aborto con medicamentos, según su FUM, había sobrepasado el límite de la edad gestacional determinado por el ultrasonido (Blanchard et al., 2007; Constant et al., 2017). Sin embargo, en el estudio más extenso disponible, solo el 3.3% de 4257 mujeres fueron clasificadas en este grupo cuando se utilizó un valor de rechazo de 63 días para determinar la elegibilidad para un aborto con medicamentos; un número aun menor de mujeres (1.2%) determinadas elegibles por FUM habían sobrepasado los 70 días de gestación (Bracken et al., 2011). Este estudio también examinó la precisión del cálculo de la edad gestacional por el/la prestador/a de servicios de salud por medio de la FUM combinada con el examen pélvico bimanual y encontró que, cuando se empleó este método para determinar la edad gestacional, la tasa de mujeres que fueron determinadas incorrectamente como elegibles para un aborto con medicamentos disminuyó del 3.3% al 1.6%. Un estudio con 660 mujeres que buscaban un aborto con medicamentos en Nepal comparó la edad gestacional determinada por la FUM con el cálculo por la FUM más el examen pélvico bimanual sin comparación con el ultrasonido (Averbach et al., 2018). Los investigadores encontraron alta concordancia (99%) entre las dos mediciones de la edad gestacional. Pocas mujeres en este estudio (6%) informaron duración del embarazo más allá del límite legal para el aborto con medicamentos en Nepal (gestación de 63 días), y los autores del estudio señalan que debido a las prácticas culturales relacionadas con la menstruación, las mujeres en Nepal podrían ser más conscientes de sus ciclos que las mujeres en otros lugares.
Dos estudios de cohorte prospectivos que informaron sobre la eficacia de la telemedicina para la prestación de servicios de aborto con medicamentos durante la pandemia por COVID-19 utilizaron solo la FUM referida para determinar su edad gestacional y su elegibilidad para un aborto con medicamentos (Aiken et al., 2021; Reynolds-Wright et al., 2021). Un estudio, realizado en Inglaterra, comparó una cohorte de 22,158 personas que recibieron un aborto con medicamentos tradicional pre-pandemia, que incluía una evaluación presencial y un ultrasonido de rutina, con una cohorte que recibió un aborto vía telemedicina (si tenían bajo riesgo de embarazo ectópico y la FUM referida por la mujer concordaba con una edad gestacional de menos de 10 semanas (n=18435)) o un aborto con medicamentos tradicional si la mujer no reunía estos criterios (n=11549)(Aiken et al., 2021). Entre las dos cohortes no hubo diferencias con relación al éxito del tratamiento, eventos adversos serios e incidencia de embarazo ectópico; en la cohorte de telemedicina, se encontró que 11 personas (0.04%) tenían una edad gestacional superior a las 10 semanas esperadas. Todas lograron finalizar su aborto en su casa sin nungún incidente. Un estudio de cohorte escocés menos extenso siguió un protocolo de telemedicina similar, pero incluyó a participantes con un embarazo de hasta 12 semanas de gestación según la FUM referida por la mujer (Reynolds-Wright et al., 2021). De las 663 personas incluidas en la cohorte, se determinó la edad gestacional utilizando solo la FUM en el 79%; se realizó el ultrasonido para edad gestacional incierta en el 14% y para confirmar embarazo intrauterino en el 5%. En el 98% de los casos ocurrió un aborto completo y en menos del 1% de las mujeres ocurrió continuación del embarazo; el 2.4% de las mujeres buscó servicios adicionales, pero no se informaron eventos adversos serios.
Cuando a las mujeres se les pide que determinen la edad gestacional o su elegibilidad para un aborto con medicamentos basándose en la FUM, una minoría de los cálculos de las mujeres difieren de los cálculos de su prestador/a de servicios. Tres estudios compararon la determinación de la edad gestacional según la FUM con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios (Andersen et al., 2017; Ellertson et al., 2000; Shellenberg et al., 2017); los tres estudios también evaluaron la capacidad de cada participante para autodeterminar su elegibilidad para tener un aborto con medicamentos basándose en su FUM. En el primero de estos estudios (Ellertson et al., 2000), el 10% de 173 mujeres en India que utilizaron una hoja de trabajo y su FUM para determinar su edad gestacional, creía que era elegible para un aborto con medicamentos, mientras que los prestadores de servicios determinaron que su embarazo había sobrepasado el límite de 56 días. En Nepal, el 13% de 3091 mujeres que utilizaron la FUM y una rueda modificada para calcular la edad gestacional, para determinar su elegibilidad para un aborto con medicamentos, con un límite de 63 días, tuvieron un cálculo incorrecto, comparado con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios (Andersen et al., 2017). Por último, en Ghana, 770 mujeres utilizaron una rueda modificada para calcular la edad gestacional y la FUM para determinar si su embarazo tenía menos o más de 13 semanas de gestación (Shellenberg et al., 2017); cuando se comparó su cálculo con el cálculo realizado por el/la prestador/a de servicios, el 3.6% de las mujeres creían incorrectamente que su embarazo tenía menos de 13 semanas de gestación. De estas mujeres, una mujer tenía 13 semanas de embarazo (0.1% de 770); 15 mujeres, 14 semanas (1.9%), siete, 16 semanas (0.9%); dos, 18 semanas y 22 semanas (0.3% cada una); y una mujer tenía 28 semanas de embarazo (0.1%).
Un estudio más reciente realizado en Estados Unidos evaluó la precisión de 11 preguntas diferentes para autodeterminar la edad gestacional, comparada con las mediciones por ultrasonido en una cohorte de 1089 participantes que buscaban un aborto (Ralph et al., 2022). Usando la FUM solamente, el 84% de las participantes que eran inelegibles para el aborto con medicamentos (utilizando el límite de 70 días) se identificaron correctamente como tal; en cambio, cuando se les preguntó si tenían más de 10 semanas de embarazo, la sensibilidad aumentó al 91%.
FUM combinada con examen pélvico bimanual
El cálculo del prestador de servicios de salud basado en la referencia de las mujeres de su FUM y combinado con el examen pélvico bimanual, es un método exacto para determinar la edad gestacional antes del aborto (Bracken et al., 2011; Fielding, Schaff y Nam, 2002; Kaneshiro et al., 2011). Los dos ensayos clínicos más extensos que compararon el uso de la FUM y el examen pélvico bimanual con el uso del ultrasonido antes del aborto con medicamentos hasta 9 semanas de gestación, encontraron que a menos del 2% de casi 5000 mujeres incluidas se les hubiera ofrecido indebidamente un aborto con medicamentos cuando sobrepasó el límite de la edad gestacional si se hubiera dependido de la FUM y el examen pélvico bimanual para determinar la edad gestacional (Bracken et al., 2011; Fielding et al., 2002).
Dos pequeños estudios de cohorte examinaron la precisión del cálculo por examen pélvico bimanual, comparado con el cálculo por ultrasonido, para determinar la edad gestacional antes de realizar la aspiración por vacío (Kulier y Kapp, 2011). En un estudio con 120 mujeres, el 81% de las determinaciones de la edad gestacional hechas por el/la prestador/a de servicios concordaron con el ultrasonido y un 13% adicional difirió por dos semanas o menos de las estimaciones por ultrasonido (Fakih, Barnea, Yarkoni y DeCherney, 1986). Un segundo estudio incluyó a 245 mujeres y encontró que prestadores de servicios con experiencia que utilizaron solo el examen pélvico bimanual para determinar la edad gestacional difirieron por dos semanas o menos de las estimaciones por ultrasonido en el 92% de las veces, mientras que los prestadores de servicios sin experiencia difirieron por dos semanas o menos en el 75% de las veces (Nichols, Morgan y Jensen, 2002).
Ultrasonido
El ultrasonido tiene un margen de error inherente de 3 a 5 días antes de las primeras 12 semanas de gestación; este margen de error aumenta según el embarazo va avanzando (Hadlock et al., 1992). En estudios realizados en ámbitos con escasos recursos, tales como India, Nepal, Vietnam y Túnez, la falta de disponibilidad del ultrasonido no ha tenido un impacto ni en la eficacia ni en la seguridad del aborto (Coyaji et al., 2001; Mundle et al., 2007; Ngoc et al., 1999; Warriner et al., 2011). El ultrasonido puede ser útil para establecer la edad gestacional cuando ésta no puede ser calculada por otros métodos, para confirmar un embarazo intrauterino y para identificar malformaciones uterinas (Clark et al., 2007; Kulier y Kapp, 2011). La dependencia del ultrasonido de rutina para la determinación de la edad gestacional puede limitar el acceso a los servicios de aborto seguro y no es necesaria para determinar con precisión la edad gestacional (American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society of Family Planning, 2020; Kaneshiro et al., 2011; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2022; OMS, 2022).
Recursos
Videos sobre servicios de aborto- Ipas: Determinacion de la edad gestacional
Referencias bibliográficas
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