Fecha de la última revisión: 26 de enero de 2021
Recomendación:
- El bloqueo paracervical con anestesia local es un método eficaz del manejo del dolor y debe ser parte de todos los procedimientos de aspiración por vacío, colocación de dilatadores osmóticos, y dilatación y evacuación (D y E).
- Las y los profesionales de salud de nivel intermedio pueden colocar el bloqueo paracervical de manera segura y eficaz.
- El bloqueo paracervical no es eficaz para manejar el dolor asociado con la expulsión fetal durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación.
- Se recomienda colocar el bloqueo paracervical compuesto de 20 ml de solución de lidocaína al 1%, inyectada a una profundidad de 3 cm. Si no se dispone de solución de lidocaína al 1%, ésta se puede sustituir con 10 ml de lidocaína al 2%, aunque la evidencia que corrobora el uso de lidocaína al 2% es escasa. Se debe utilizar la técnica de inyección de dos puntos o de cuatro puntos paracervicales.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Anestesia local para el manejo del dolor
Aspiración por vacío
En una revisión sistemática realizada en el año 2013, que evaluó el bloqueo paracervical para procedimientos ginecológicos que requieren dilatación cervical, incluido el aborto por aspiración antes de las 13 semanas de gestación y evacuación endouterina en casos de aborto incompleto, se encontró que el bloqueo paracervical disminuyó el dolor durante la dilatación cervical e intervenciones uterinas, aunque no el dolor post-procedimiento, cuando se comparó con el grupo placebo o sin anestesia (Tangsiriwatthana, Sangkomkamhang, Lumbiganon y Laopaiboon, 2013). En el estudio de la mejor calidad disponible sobre el uso del bloqueo paracervical durante la aspiración por vacío, 120 mujeres en proceso de aborto antes de las 11 semanas de gestación fueron seleccionadas al azar para recibir un bloqueo paracervical compuesto de 20 ml de solución de lidocaína al 1% tamponada con bicarbonato de sodio e inyectada a una profundidad de tres centímetros en cuatro puntos paracervicales, o una inyección simulada, la cual consistió en tocar la unión cervicovaginal con una aguja tapada para simular la administración de bloqueo paracervical. Las mujeres que recibieron bloqueo paracervical sintieron menos dolor durante la dilatación y aspiración en comparación con las mujeres que recibieron la inyección simulada (Renner, Nichols, Jensen, Li y Edelman, 2012). Una inyección más profunda de anestésico (3 cm) mejora el manejo del dolor, comparada con una inyección superficial (1.5 cm) (Cetin y Cetin, 1997; Renner, Jensen, Nichols y Edelman, 2010). Un ensayo controlado aleatorizado realizado posteriormente encontró que agregar bicarbonato de sodio (1 ml de 8.4% de bicarbonato de sodio por cada 10 ml de solución anestésica) a un bloqueo paracervical que contiene 1% de lidocaína, no disminuyó el dolor durante la inyección o durante la dilatación cervical, comparado con lidocaína sola (Chin et al., 2020).No está claro si la técnica de inyección en cuatro puntos es superior a la técnica de inyección en dos puntos. En un ensayo aleatorizado, la técnica en cuatro puntos fue superior a la técnica en dos puntos; sin embargo, las diferencias en el dolor que sintieron las mujeres fueron pequeñas (Renner et al., 2016). En otro ensayo aleatorizado, no se encontraron diferencias en dolor entre la técnica de inyección en dos puntos y la técnica en cuatro puntos (Glantz y Shomento, 2001). No es necesario esperar entre la inyección y la dilatación cervical, ya que esto no mejora el control del dolor (Phair, Jensen y Nichols, 2002; Renner et al., 2016; Wiebe y Rawling, 1995).
No existen ensayos que comparen directamente un bloqueo compuesto de 20 ml de solución de lidocaína al 1% con uno que contiene 10 ml de solución de lidocaína al 2% durante el aborto. No está claro si el volumen de anestésico administrado influye para aliviar el dolor; dos estudios muestran que las mujeres que recibieron un bloqueo de 20 ml informaron menores puntajes de dolor que aquéllas que recibieron un bloqueo de 10 ml (Allen, Kumar, Fitzmaurice, Lifford y Goldberg, 2006; Wiebe, 1992). Sin embargo, es posible que factores confusos, tales como diferentes dosis de anestésico y diferentes técnicas de inyección entre los grupos de los estudios, hayan influido en el resultado. Al utilizar el bloqueo paracervical compuesto de 10 ml de solución de lidocaína al 2%, el/la prestador/a de servicios debe evitar la inyección intravascular accidental para limitar una posible toxicidad de lidocaína relacionada con la dosis (Lau, Lo, Tam y Yuen, 1999); además, debe considerar la técnica de inyección en dos puntos en vez de la técnica en cuatro puntos.
En mujeres que reciben sedación profunda para el manejo del dolor, no está claro si colocar el bloqueo paracervical ofrece un beneficio adicional (Kan, Ng y Ho, 2004; Renner et al., 2010; Wells, 1992; Wong, Ng, Ngai y Ho, 2002). Cuando las mujeres reciben anestesia general, colocar el bloqueo paracervical no ofrece ningún beneficio adicional (Hall, Ekblom, Persson e Irestedt, 1997; Renner et al., 2010).
Dilatación y evacuación
Ningún estudio ha evaluado el bloqueo paracervical para el manejo del dolor durante el procedimiento de D y E sin sedación o anestesia simultánea. Un ensayo clínico aleatorizado examinó el uso del bloqueo paracervical durante la D y E cuando las mujeres también recibieron sedación profunda o anestesia general; el agregar bloqueo paracervical no alivió el dolor postoperatorio (Lazenby, Fogelson y Aeby, 2009). La recomendación de colocar el bloqueo paracervical para la D y E ha sido extrapolada de datos de estudios sobre la aspiración por vacío y un ensayo controlado aleatorizado con 41 mujeres en proceso de D y E, el cual encontró que el dolor disminuyó de manera significativa durante la colocación de dilatadores osmóticos cuando se utilizó el bloqueo paracervical (Soon, Tschann, Salcedo, Stevens, Ahn y Kaneshiro, 2017).
Aborto con medicamentos
Ningún estudio ha evaluado el uso del bloqueo paracervical para el manejo del dolor durante el aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación. Dos estudios examinaron el uso del bloqueo paracervical durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, y no encontraron ningún mejoramiento en el dolor de las mujeres (Andersson, Benson, Christensson y Gemzell-Danielsson, 2016; Winkler, Wolters, Funk y Rath, 1997).
Profesionales de la salud de nivel intermedio
En un estudio aleatorizado internacional multicéntrico que comparó 2894 procedimientos, las y los profesionales de la salud de nivel intermedio capacitados tuvieron tasas de complicaciones similares a las de los médicos cuando efectuaron la aspiración endouterina con bloqueo paracervical (Warriner et al., 2006). Las y los profesionales de la salud de nivel intermedio no experimentaron ninguna complicación relacionada con el uso del bloqueo paracervical.
Técnica
Para obtener más información sobre la técnica de bloqueo paracervical, ver el Anexo C: Bloqueo paracervical, material auxiliar.
Las herramientas
Técnica de bloqueo paracervical
Referencias bibliográficas
Allen, R. H., Kumar, D., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L. y Goldberg, A. B. (2006). Pain management of first-trimester surgical abortion: Effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation. Contraception, 74(5), 407-413.
Andersson, I. M., Benson, L., Christensson, K. y Gemzell-Danielsson, K. (2016). Paracervical block as pain treatment during second-trimester medical termination of pregnancy: An RCT with bupivacaine versus sodium chloride. Human Reproduction, 31(1), 67-74.
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