Fecha de la última revisión: 7 de octubre de 2022
Recomendación:
- El bloqueo paracervical con anestesia local es un método eficaz del manejo del dolor y debe ser parte de todos los procedimientos de aspiración por vacío, colocación de dilatadores osmóticos, y dilatación y evacuación (D y E).
- Muchos tipos de trabajadores de salud, tales como profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, enfermeras, parteras, profesionales de medicina tradicional y complementaria, auxiliares de enfermería y enfermeras obstetras auxiliares, pueden colocar el bloqueo paracervical de manera segura y eficaz.
- El bloqueo paracervical no es eficaz para manejar el dolor asociado con la expulsión fetal durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación.
- Se recomienda colocar el bloqueo paracervical compuesto de 20 ml de solución de lidocaína al 1%, inyectada a una profundidad de 3 cm. Si no se dispone de solución de lidocaína al 1%, ésta se puede sustituir con 10 ml de lidocaína al 2%, aunque la evidencia que corrobora el uso de lidocaína al 2% es escasa. Se debe utilizar la técnica de inyección de dos puntos o de cuatro puntos paracervicales.
En la práctica:
- Se debe utilizar el bloqueo paracervical para los procedimientos de evacuación endouterina efectuados tanto para inducir el aborto como para la atención postaborto.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: alta
Anestesia local para el manejo del dolor
Aspiración por vacío
En una revisión sistemática realizada en el año 2013, que evaluó el bloqueo paracervical para procedimientos ginecológicos que requieren dilatación cervical, incluido el aborto por aspiración antes de las 13 semanas de gestación y evacuación endouterina en casos de aborto incompleto, se encontró que el bloqueo paracervical disminuyó el dolor durante la dilatación cervical e intervenciones uterinas, aunque no el dolor post-procedimiento, cuando se comparó con el grupo placebo o sin anestesia (Tangsiriwatthana et al., 2013). En el estudio de la mejor calidad disponible sobre el uso del bloqueo paracervical durante la aspiración por vacío, 120 mujeres en proceso de aborto antes de las 11 semanas de gestación fueron seleccionadas al azar para recibir un bloqueo paracervical compuesto de 20 ml de solución de lidocaína al 1% tamponada con bicarbonato de sodio e inyectada a una profundidad de tres centímetros en cuatro puntos paracervicales, o una inyección simulada, la cual consistió en tocar la unión cervicovaginal con una aguja tapada para simular la administración de bloqueo paracervical. Las participantes que recibieron bloqueo paracervical sintieron menos dolor durante la dilatación y aspiración en comparación con aquéllas que recibieron la inyección simulada (Renner et al., 2012). Una inyección más profunda de anestésico (3 cm) mejora el manejo del dolor, comparada con una inyección superficial (1.5 cm) (Cetin y Cetin, 1997; Renner et al., 2010). Un ensayo controlado aleatorizado realizado posteriormente encontró que agregar bicarbonato de sodio (1 ml de 8.4% de bicarbonato de sodio por cada 10 ml de solución anestésica) a un bloqueo paracervical que contiene 1% de lidocaína, no disminuyó el dolor durante la inyección o durante la dilatación cervical, comparado con lidocaína sola (Chin et al., 2020). No está claro si la técnica de inyección en cuatro puntos es superior a la técnica de inyección en dos puntos. En un ensayo aleatorizado, la técnica en cuatro puntos fue superior a la técnica en dos puntos; sin embargo, las diferencias en el dolor fueron pequeñas (Renner et al., 2016). En otro ensayo aleatorizado, no se encontraron diferencias en dolor entre la técnica de inyección en dos puntos y la técnica en cuatro puntos (Glantz y Shomento, 2001). No es necesario esperar entre la inyección y la dilatación cervical, ya que esto no mejora el control del dolor (Phair, Jensen y Nichols, 2002; Renner et al., 2016; Wiebe y Rawling, 1995).
No está claro si el volumen de anestésico administrado influye para aliviar el dolor. Un ensayo aleatorizado con 114 personas a quienes se les practicó la aspiración endouterina no encontró ninguna diferencia en el dolor reportado cuando las personas recibieron un bloqueo paracervical de 40 ml de solución de lidocaína al 0.5% o de 20 ml al 1% (Crouthamel et al., 2022), mientras que dos estudios observacionales con significativas variables confusas muestran que las personas que recibieron un bloqueo de 20 ml informaron menores puntajes de dolor que aquéllas que recibieron un bloqueo de 10 ml (Allen et al., 2006; Wiebe, 1992). El/La prestador/a de servicios debe evitar la inyección intravascular accidental para limitar una posible toxicidad de lidocaína relacionada con la dosis (Lau et al., 1999) y posiblemente prefiera la técnica de inyección en dos puntos cuando utilice un menor volumen de anestésico.
En personas que reciben sedación profunda para el manejo del dolor, no está claro si colocar el bloqueo paracervical ofrece un beneficio adicional (Kan, Ng y Ho, 2004; Renner et al., 2010; Wells, 1992; Wong et al., 2002). Cuando se utiliza la anestesia general, colocar el bloqueo paracervical no ofrece ningún beneficio adicional (Hall et al., 1997; Renner et al., 2010).
Dilatación y evacuación
Ningún estudio ha evaluado el bloqueo paracervical para el manejo del dolor durante el procedimiento de D y E sin sedación o anestesia simultánea. Un ensayo clínico aleatorizado examinó el uso del bloqueo paracervical durante la D y E cuando las mujeres también recibieron sedación profunda o anestesia general; el agregar bloqueo paracervical no alivió el dolor postoperatorio (Lazenby, Fogelson y Aeby, 2009). La recomendación de colocar el bloqueo paracervical para la D y E ha sido extrapolada de datos de estudios sobre la aspiración por vacío y dos ensayos controlados aleatorizados que evaluaron el manejo del dolor durante la colocación de dilatadores osmóticos antes de la D y E. En uno de los ensayos participaron 41 personas y se encontró que el dolor disminuyó de manera significativa durante la colocación de dilatadores osmóticos cuando se utilizó el bloqueo paracervical (Soon et al., 2017). En el otro ensayo participaron 91 personas y se encontró que un menor volumen de anestésico (12 ml de lidocaína al 1%) no era inferior a un mayor volumen (20 ml de lidocaína al 1%) en el manejo del dolor relacionado con la colocación de dilatadores osmóticos (Shaw et al., 2021).
Ningún estudio ha evaluado el uso del bloqueo paracervical para el manejo del dolor durante el aborto con medicamentos antes de las 13 semanas de gestación. Dos estudios examinaron el uso del bloqueo paracervical durante el aborto con medicamentos a las 13 semanas o más de gestación, y no encontraron ningún mejoramiento en el dolor (Andersson et al., 2016; Winkler et al., 1997).
¿Quiénes pueden colocar el bloqueo paracervical?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace recomendaciones para la prestación de servicios de aspiración endouterina, que abarcan la administración rutinaria del bloqueo paracervical (OMS, 2022). Los trabajadores de salud con habilidades para efectuar un procedimiento transcervical y un examen pélvico bimanual para diagnosticar embarazo y determinar la edad gestacional basada en el tamaño uterino, pueden ser capacitados para efectuar la aspiración por vacío con bloqueo paracervical. La OMS afirma que la aspiración endouterina está dentro del alcance de práctica de profesionales médicos especialistas y generalistas; y recomienda la provisión de aspiración por vacío por profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras y enfermeras, basándose en evidencia con certeza moderada de la seguridad y eficacia. A raíz de evidencia con baja certeza de la seguridad y eficacia, se recomienda que profesionales de medicina tradicional y complementaria proporcionen la aspiración endouterina, y la OMS sugiere que auxiliares de enfermería y enfermeras obstetras auxiliares posiblemente sean capaces de efectuar la aspiración en ámbitos donde proporcionan cuidados obstétricos de emergencia básicos (OMS, 2022). Para obtener más información sobre quiénes pueden efectuar tareas específicas relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.
Las herramientas
Tabla de medicamentos para el manejo del dolor
Técnica de bloqueo paracervical
Videos sobre servicios de aborto – Ipas: Cómo colocar el bloqueo paracervical
Referencias bibliográficas
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