Fecha de la última revisión: 14 de febrero de 2021
Recomendación:
- Para el tratamiento del aborto incompleto o del aborto diferido, se puede ofrecer métodos con medicamentos o aspiración por vacío.
- Aborto incompleto: 600 mcg de misoprostol por vía oral en dosis única o 400 mcg por vía sublingual como dosis única o, en la ausencia de sangrado vaginal, por vía vaginal.
- Aborto diferido: 600 mcg de misoprostol por vía sublingual o, en la ausencia de sangrado vaginal, 800 mcg por vía vaginal cada tres horas hasta la expulsión del feto (por lo general de 1 a 3 dosis). Cuando se disponga de mifepristona, agregar pretratamiento con 200 mg de mifepristona por vía oral 1 o 2 días antes del misoprostol.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Definiciones
Aborto incompleto: Un aborto, ya sea espontáneo o inducido, en el cual algunos restos ovulares son expulsados pero otros permanecen en el útero.
Aborto diferido: Un tipo de aborto espontáneo; el embrión para de desarrollarse normalmente, pero permanece en el útero, y la mujer no tiene síntomas.
Aborto incompleto
En una revisión de Cochrane de 24 estudios con 5577 mujeres que presentaron aborto incompleto de un embarazo con menos de 13 semanas de gestación, el manejo con misoprostol fue igual de eficaz que la atención expectante para finalizar el aborto (riesgo relativo [RR] 1.23, intervalo de confianza [IC] del 95% 0.72, 2.10) y menos eficaz que el tratamiento quirúrgico (RR 0.96, IC del 95% 0.94, 0.98); las tasas de eficacia fueron altas para todas las estrategias de manejo (Kim et al., 2017). Las tasas de aborto completo fueron del 52% al 85% para el manejo expectante, del 80% al 99% para el tratamiento con misoprostol, y del 91% al 100% para el tratamiento quirúrgico (Kim et al., 2017). En el análisis, el misoprostol por vía oral, sublingual y vaginal mostró similares tasas de eficacia y efectos secundarios. Prolongar el tiempo para el seguimiento por parte del profesional de la salud aumentó la eficacia del tratamiento con misoprostol. Un ensayo controlado aleatorizado, que comparó una dosis única de misoprostol con AMEU, demostró mayores tasas de aborto completo con AMEU (RR 0.84, IC de 95% de 0.77 a 0.92) (Ibeyemi, Ijaiya y Adesina, 2019).
Aborto diferido
Una revisión sistemática realizada en el año 2017 y meta-análisis por red del manejo del aborto diferido con misoprostol, que incluyeron 18 estudios que informaron sobre 1802 mujeres, concluyeron que una dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o una dosis de 600 mcg por vía sublingual son los tratamientos más eficaces (Wu, Marwah, Wang, Wang y Chen, 2017). Una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal produce evacuación endouterina completa en del 76% al 93% de las mujeres (Fernlund, Jokubkiene, Sladkevicius y Valentin, 2017; Mizrachi et al., 2017; Ngoc, Blum, Westheimer, Quan y Winikoff, 2004). En dos estudios, cuando las mujeres recibieron manejo expectante durante siete días después de una dosis única de misoprostol, la tasa de eficacia del aborto aumentó con el paso del tiempo (Ngoc et al., 2004) hasta un 88% a los siete días comparada con 72% a los cuatro días (Mizrachi et al., 2019). Aunque varios estudios han informado un aumento en las tasas de eficacia del aborto cuando se administra una dosis adicional de misoprostol 24 horas (Barcelo et al., 2012; Graziosi, Mol, Ankum y Bruinse, 2004; Muffley, Stitely y Gherman, 2002), 48 horas (Lyra, Cavaco-Gomes, Moucho y Montenegro, 2017) o 72 horas después de la dosis inicial (Gilles et al., 2004; Zhang et al., 2005), aún no queda claro si dicho aumento se debe a la dosis adicional del medicamento o al aumento de tiempo hasta la evaluación. En un ensayo clínico realizado en el año 2017, se seleccionaron al azar mujeres para que recibieran una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal, o para que recibieran una dosis adicional de misoprostol después de cuatro días, y se encontró que ambos grupos tuvieron tasas de eficacia del aborto casi idénticas después de siete días: el 77% y el 76% respectivamente (Mizrachi et al., 2017).
Con una dosis de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual repetida cada tres horas después de la dosis inicial, para un máximo de dos dosis más, se logran tasas de eficacia del 88% al 92% (Tang, Lau, Ng, Lee y Ho, 2003; Tang et al., 2006). Ningún estudio ha evaluado una dosis única de misoprostol por vía sublingual para el tratamiento del aborto diferido.
En tres ensayos controlados aleatorizados, se encontró que las mujeres con aborto diferido que recibieron pretratamiento con mifepristona antes de recibir misoprostol tenían mayor probabilidad de tener un aborto completo que las mujeres que recibieron misoprostol solo. En Schreiber et al. (2018), las mujeres recibieron mifepristona seguida 24 horas después de una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal, o misoprostol sin pretratamiento. La tasa de eficacia del aborto, determinada el día después que se administró el misoprostol, fue de 84% en el grupo que recibió mifepristona comparada con 67% en el grupo que recibió misoprostol solo. En otro estudio realizado el mismo año (Sinha, Suneja, Guleria, Aggarwal y Waid, 2018), las mujeres recibieron mifepristona o un placebo, seguido 48 horas después de regímenes idénticos de múltiples dosis de misoprostol. Las tasas de eficacia del aborto fueron de 87% y 58% respectivamente; más mujeres en el grupo de mifepristona que en el grupo de placebo expulsaron el feto después de una dosis única de misoprostol (66% comparado con 11%, respectivamente) y tuvieron un intervalo significativamente más corto desde la inducción hasta el aborto (4.7 horas comparado con 8 horas, respectivamente). Un tercer estudio de mifepristona o placebo seguido 48 horas después de 800 mcg de misoprostol demostró que se logró la expulsión en el 83% y el 76% de las 696 mujeres en el ensayo, respectivamente, a los siete días post-mifepristona (Chu et al., 2020). Un meta-análisis que incluyó estos tres estudios y un estudio adicional, con un total de 1143 mujeres, encontró un beneficio para la adición de mifepristona para resolver el aborto diferido (RR 1.15, IC de 95% 1.01-1.30) (Chu et al., 2020). En un estudio de cohorte prospectivo, el riesgo de falla después de la administración de mifepristona y misoprostol para el tratamiento del aborto diferido aumentó entre las mujeres con tamaño uterino superior a nueve semanas de gestación (Ehrnsten, Altman, Ljungblad y Kopp, 2019). A pesar del relativamente alto costo de mifepristona, dos estudios realizados en Estados Unidos han mostrado que el uso del régimen combinado de mifepristona y misoprostol para el tratamiento del aborto diferido es costo-eficaz, particularmente en entornos donde la evacuación quirúrgica del útero es realizada en un quirófano (Berkley, Greene y Wittenberger, 2020; Nagendra et al., 2020).
Las herramientas
Protocolos para el aborto con medicamentos
Referencias bibliográficas
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