Fecha de la última revisión: 14 de octubre de 2022
Recomendación:
- Para el tratamiento del aborto incompleto o del aborto diferido, se puede ofrecer métodos con medicamentos o aspiración por vacío.
- Régimen con medicamentos recomendado:
- Aborto incompleto: 600 mcg de misoprostol por vía oral en dosis única o 400 mcg por vía bucal, sublingual como dosis única o, en la ausencia de sangrado vaginal, por vía vaginal.
- Aborto diferido: 800 mcg de misoprostol por vía bucal, sublingual o, en la ausencia de sangrado vaginal, por vía vaginal cada tres horas hasta la expulsión del feto (por lo general de 1 a 3 dosis). Cuando se disponga de mifepristona, agregar pretratamiento con 200 mg de mifepristona por vía oral 1 o 2 días antes del misoprostol.
En la práctica:
- Se debe utilizar el tamaño uterino, y no la edad gestacional, para determinar el tratamiento para la atención postaborto.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: moderada
Aborto incompleto
En una revisión sistemática y meta-análisis en red realizada en 2021, que examinó los métodos para manejar un aborto espontáneo antes de las 13 semanas de gestación, se incluyeron 26 ensayos clínicos aleatorizados que informaron sobre 5735 mujeres atendidas por aborto incompleto (Ghosh et al., 2021). La aspiración por succión (RR 1.19, intervalo de confianza [IC] al 95% 1.09, 1.31) y terapia con misoprostol (RR 1.14, IC al 95% 1.03, 1.25) resultaron ser ligeramente más eficaces que el manejo expectante o placebo para lograr aborto completo; sin embargo, las tasas de aborto completo fueron similares con todas las estrategias de manejo. Las tasas de aborto completo reportadas varían del 52% al 85% para el manejo expectante, del 80% al 99% para el tratamiento con misoprostol, y del 91% al 100% para el tratamiento quirúrgico (Kim et al., 2017). El misoprostol por vía oral, sublingual y vaginal mostró similares tasas de eficacia y efectos secundarios. Prolongar el tiempo para el seguimiento por parte del profesional de la salud aumenta la eficacia del tratamiento con misoprostol (Kim et al., 2017).
Aborto diferido
En una revisión sistemática y meta-análisis en red realizadas en 2021, que examinaron los métodos para manejar el aborto espontáneo antes de 13 semanas de gestación, se incluyeron 16 ensayos clínicos aleatorizados que informaron sobre 4397 mujeres atendidas por aborto diferido (Ghosh et al., 2021). La aspiración por succión (RR 2.43, IC al 95% 1.69, 3.49), la mifepristona más misoprostol (RR 1.82, IC al 95% 1.28, 2.58) y el misoprostol solo (RR 1.67, IC al 95% 1.18, 2.37) fueron todos más eficaces para lograr aborto completo que el manejo expectante o el tratamiento con placebo. Tres ensayos controlados aleatorizados encontraron que las personas con un aborto espontáneo que recibieron pretratamiento con mifepristona antes de recibir misoprostol eran más propensas a tener un aborto completo que aquéllas que recibieron misoprostol solo. En Schreiber et al. (2018), las mujeres recibieron mifepristona, seguida 24 horas después de una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal, o misoprostol sin pretratamiento. El logro de aborto completo, determinado el día después de usar misoprostol, fue de 84% en el grupo de mifepristona comparado con 67% en el grupo de misoprostol solo. En otro estudio (Sinha et al., 2018), las mujeres recibieron mifepristona o placebo, seguidos 48 horas después de regímenes idénticos de múltiples dosis de misoprostol. Las tasas de aborto completo fueron de 87% y 58% respectivamente; más mujeres en el grupo de mifepristona que en el grupo placebo expulsaron el producto del embarazo después de una dosis única de misoprostol (66% comparado con 11%, respectivamente) y tuvieron un intervalo significativamente más corto entre la inducción y la finalización del aborto (4.7 horas comparado con 8 horas, respectivamente). Un tercer estudio de mifepristona o placebo, seguidos 48 horas después de una dosis de 800 mcg de misoprostol, demostró expulsión total en 83% y 76% de las 696 mujeres en el ensayo clínico, respectivamente, a los siete días post-mifepristona (Chu et al., 2020). Un meta-análisis, que incluyó estos tres estudios y otro estudio adicional, con 1143 mujeres en total, encontró un beneficio en la adición de mifepristona para resolver el aborto diferido (RR 1.15, IC al 95% 1.01-1.30) (Chu et al., 2020). En un estudio de cohorte prospectivo, el riesgo de falla después del uso de mifepristona y misoprostol para el tratamiento del aborto diferido aumentó entre personas con un tamaño uterino superior a nueve semanas de gestación (Ehrnsten et al., 2019). A pesar del costo relativamente alto de mifepristona, dos estudios de Estados Unidos y uno del Reino Unido han mostrado que el uso del régimen combinado de mifepristona y misoprostol para el tratamiento del aborto diferido es costo-eficaz, en particular en ámbitos donde se realiza la evacuación endouterina quirúrgica en un quirófano (Berkley, Greene y Wittenberger, 2020; Nagendra et al., 2020; Okeke Ogwulu et al., 2021).
Una revisión sistemática realizada en el año 2017 y meta-análisis por red del manejo del aborto diferido con misoprostol, que incluyeron 18 estudios que informaron sobre 1802 mujeres, concluyeron que una dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o una dosis de 600 mcg por vía sublingual son los tratamientos más eficaces (Wu et al., 2017). Una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal produce evacuación endouterina completa en del 76% al 93% de las mujeres (Fernlund et al., 2017; Mizrachi et al., 2017; Ngoc et al., 2004). En dos estudios, cuando las mujeres recibieron manejo expectante durante siete días después de una dosis única de misoprostol, la tasa de eficacia del aborto aumentó con el paso del tiempo (Ngoc et al., 2004) hasta un 88% a los siete días comparada con 72% a los cuatro días (Mizrachi et al., 2019). Aunque varios estudios han informado un aumento en las tasas de eficacia del aborto cuando se administra una dosis adicional de misoprostol 24 horas (Barcelo et al., 2012; Graziosi et al., 2004; Muffley, Stitely y Gherman, 2002), 48 horas (Lyra et al., 2017) o 72 horas después de la dosis inicial (Gilles et al., 2004; Zhang et al., 2005), aún no queda claro si dicho aumento se debe a la dosis adicional del medicamento o al aumento de tiempo hasta la evaluación. En un ensayo clínico realizado en el año 2017, se seleccionaron al azar mujeres para que recibieran una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal, o para que recibieran una dosis adicional de misoprostol después de cuatro días, y se encontró que ambos grupos tuvieron tasas de eficacia del aborto casi idénticas después de siete días: el 77% y el 76% respectivamente (Mizrachi et al., 2017).
Con una dosis de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual repetida cada tres horas después de la dosis inicial, para un máximo de dos dosis más, se logran tasas de eficacia del 88% al 92% (Tang et al., 2003; Tang et al., 2006). Ningún estudio ha evaluado una dosis única de misoprostol por vía sublingual para el tratamiento del aborto diferido.
¿Quiénes pueden brindar atención postaborto a personas con tamaño uterino inferior a 13 semanas de gestación?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace recomendaciones de prestación de servicios para la provisión de atención postaborto a personas con tamaño uterino inferior a 13 semanas de gestación (OMS, 2022). Trabajadores de salud con las habilidades necesarias para efectuar procedimientos transcervicales, y un examen pélvico bimanual para diagnosticar embarazo y determinar la edad gestacional basada en el tamaño uterino, pueden ser capacitados para efectuar la aspiración por vacío para la atención postaborto. La OMS afirma que la aspiración endouterina está dentro del alcance de práctica de profesionales médicos especialistas y generalistas, y recomienda la provisión de aspiración por vacío por profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras y enfermeras, basándose en evidencia con certeza moderada de la seguridad y eficacia. A raíz de evidencia con baja certeza de la seguridad y eficacia, se recomienda que profesionales de medicina tradicional y complementaria efectúen la aspiración endouterina, y la OMS sugiere que auxiliares de enfermería y enfermeras obstetras auxiliares podrían ser capaces de efectuar la aspiración endouterina en ámbitos donde proporcionan cuidados obstétricos de emergencia básicos (OMS, 2022). La OMS afirma que todos los tipos de trabajadores de salud (profesionales médicos especialistas y generalistas, profesionales clínicos asociados y asociados avanzados, parteras, enfermeras, auxiliares de enfermería, enfermeras obstetras auxiliares, profesionales de medicina tradicional y complementaria, farmaceutas, empleados de farmacia y agentes de salud comunitaria) pueden proporcionar de manera segura y eficaz manejo con medicamentos para el tratamiento del aborto incompleto y del aborto diferido sin complicaciones, basándose en una variedad de evidencia y en las habilidades y los conocimientos esperados para ese tipo de trabajador/a de salud (OMS, 2022). Para obtener más información sobre las funciones del personal sanitario relacionadas con los servicios de aborto, ver Anexo C: Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud relativas a las funciones del personal sanitario en la atención para el aborto.
Recursos
Protocolos para el aborto con medicamentos (tarjeta de dosis)
Videos sobre servicios de aborto – Ipas: Atención brindada a una mujer con un aborto espontáneo
Referencias bibliográficas
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