Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Hemorragia postaborto: Prevención y Manejo

Fecha de la última revisión: 15 de febrero de 2021

Recomendación:

  • Cada profesional clínico debe considerar medidas para evitar o prepararse para un aumento de sangrado en mujeres que corren un riesgo elevado de hemorragia y se encuentran en proceso de aborto.
  • La hemorragia causada por atonía uterina puede ser tratada con masaje uterino, medicamentos uterotónicos, re-aspiración, taponamiento o cirugía.
  • Se debe vigilar de cerca a la paciente que presenta hemorragia para detectar signos de shock.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: baja

Epidemiología

La Sociedad de Planificación Familiar define la hemorragia postaborto como sangrado excesivo que requiere una respuesta clínica, tal como una transfusión o ingreso hospitalario, y/o sangrado mayor de 500 ml (Kerns y Steinauer, 2013). Una hemorragia después de un aborto inducido es rara, ya que ocurre en 0 a 3 de cada 1000 casos después del aborto con medicamentos realizado hasta las 9 semanas de gestación o de la aspiración por vacío realizada antes de las 13 semanas de gestación, y en 0.9 a 10 de cada 1000 casos después de la evacuación endouterina realizada a las 13 semanas o más de gestación (Kerns y Steinauer, 2013; Kerns et al., 2019; Upadhyay et al., 2014). Entre las causas de sangrado se encuentran: placenta previa o accreta, atonía uterina, retención de restos ovulares, laceración cervical o vaginal, lesión uterina y coagulopatía (Kerns y Steinauer, 2013; Perriera, Arslan y Masch, 2017).

Prevención

A toda mujer que se presente en busca de servicios de aborto se le debe preguntar sobre los aspectos de su historia clínica asociados con un riesgo elevado de sangrado; esto incluye una revisión de complicaciones obstétricas, especialmente hemorragia, antecedentes de dos o más partos por cesárea, un trastorno hemorrágico, edad gestacional superior a 20 semanas, muerte fetal, obesidad, edad materna avanzada, y placenta previa o accreta (Kerns y Steinauer, 2018; Kerns et al., 2019; Whitehouse et al., 2017). El personal clínico puede considerar medidas para evitar o prepararse para un aumento de sangrado, tales como evaluar la hemoglobina o el hematocrito antes del aborto, asegurarse de la pronta disponibilidad de medicamentos uterotónicos, prepararse para una posible transfusión o para referir a la mujer a un establecimiento de salud de nivel superior, aunque hay poca evidencia para guiar la práctica (Kerns y Steinauer, 2018). En un ensayo clínico aleatorizado, al agregar cuatro unidades de vasopresina a un bloqueo paracervical aplicado antes del procedimiento, disminuyó significativamente la pérdida de sangre durante los procedimientos de dilatación y evacuación, así como la incidencia de hemorragia postaborto, comparado con el grupo placebo (Schulz, Grimes y Christensen, 1985). Este efecto fue mayor a una edad gestacional más avanzada. No se ha demostrado que la administración de oxitocina profiláctica o syntocinon (cinco o 10 unidades) disminuya el sangrado post-procedimiento después de la aspiración endouterina en el primer trimestre de una manera clínicamente significativa (Nygaard, Valbo, Heide y Kresovic, 2010; Ali y Smith, 1996). Al administrar 30 unidades de oxitocina antes de cada procedimiento de dilatación y evacuación (D y E) efectuado entre 18 y 24 semanas de gestación, tanto la pérdida de sangre como la incidencia de hemorragia disminuyeron, en comparación con el grupo placebo (Whitehouse et al., 2019).

Diagnóstico

Cuando se sospecha hemorragia postaborto, el profesional clínico debe evaluar y tratar a la paciente rápida y sistemáticamente. La evaluación inicial consiste en una inspección del cérvix para detectar laceración, un examen bimanual para detectar atonía uterina y sensibilidad a la palpación, repetir la aspiración o realizar un examen de ultrasonido para detectar restos ovulares retenidos o sangre.

Manejo

Una laceración cervical puede ser tratada con presión directa con una gasa o pinza con esponja, aplicación de agentes coagulantes tópicos (como nitrato de plata o una solución de subsulfato férrico), o colocando suturas absorbibles.

La atonía uterina requiere una respuesta secuencial rápida, comenzando con un masaje uterino, seguido de medicamentos uterotónicos, re-aspiración, taponamiento uterino y finalmente medidas quirúrgicas. El/la profesional de la salud debe pasar con rapidez al próximo paso si no se controla el sangrado. Cuando se utilizan medicamentos uterotónicos, pueden administrarse dosis adicionales o repetidas si el sangrado no disminuye después de la primera dosis.

Tabla 5.5.1 Medicamentos uterotónicos y dosis*

MEDICAMENTO DOSIS
Metilergonovina 0.2mg por vía intramuscular o intracervical; repetir cada 2 a 4 horas. Evitar en mujeres con hipertensión arterial.
Misoprostol 800 mcg por vía sublingual o rectal
Oxitocina De 10 a 40 unidades por cada 500 ml a 1000 ml de líquido intravenoso o 10 unidades por vía intramuscular
Taponamiento intrauterino Gasa estéril, de 30 ml a 75 ml con balón de sonda Foley, balón obstétrico o condón inflado colocado en el útero

*Extrapolado de datos posparto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Kerns y Steinauer, 2013; Mavrides et al., 2016; Morris et al., 2017; Prata y Weidert, 2016; Organización Mundial de la Salud, 2012)

Si el taponamiento logra detener el sangrado, el balón de sonda Foley, balón obstétrico, gasa o condón inflado debe dejarse colocado durante varias horas mientras que la paciente es observada. Si la usuaria continúa estable después que se saca el balón o la gasa, se le puede dar de alta.

Cuando el sangrado continúa después de tener certeza de que se logró una evacuación endouterina completa y cuando no hay laceraciones visibles, el/la profesional de la salud debe considerar otras complicaciones, tales como perforación, coagulopatía o placenta accreta (National Abortion Federation, 2017). Si hay presencia de coagulopatía, como coagulación intravascular diseminada, podría ser necesario administrar productos de sangre. Las medidas quirúrgicas como una histerectomía, suturas de compresión uterina, ligadura de las arterias uterinas o embolización de las arterias uterinas, pueden realizarse para tratar un sangrado grave que no puede ser controlado con otras medidas. En centros de salud sin un quirófano disponible o sin experiencia, el personal de salud debe tener protocolos claros para la reanimación y traslado de la paciente a un establecimiento de salud de nivel superior. Las mujeres en riesgo de shock requieren la colocación de una vía intravenosa, oxígeno suplementario, reanimación con líquidos y reposición de productos de sangre, según lo indicado.

Referencias bibliográficas

Ali, P.B. y Smith, G. (1996). The effect of syntocinon on blood loss during first trimester suction curettage. Anesthesia, 51, 483-485.

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2017). ACOG Practice Bulletin Number 183: Postpartum hemorrhage. Obstetrics & Gynecology, 130(4), e168-e186.

Kerns, J. y Steinauer, J. (2013). Society of Family Planning Clinical Guideline 20131: Management of postabortion hemorrhage. Contraception, 87(3), 331-42.

Kerns, J., Ti, A., Askel, S., Lederle, L., Sokoloff, A. y Steinauer, J. (2019). Disseminated intravascular coagulation and hemorrhage after dilation and evacuation abortion for fetal death. Obstetrics & Gynecology, 134(4), 708-713.

Lauerson, N. H. y Conrad, P. (1974). Effect of oxytocic agents on blood loss during first trimester suction curettage. Obstetrics & Gynecology, 44(3), 428-433.

Mavrides, E., Allard, S., Chandraharan, E., Collins, P., Green, L., Hunt, B. J., … on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2016). Prevention and management of postpartum hemorrhage. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 124, e106-e149.

Morris, J. L., Winikoff, B., Dabash, R., Weeks, A., Faundes, A., Gemzell-Danielsson, … Visser, G. H. A. (2017). FISO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 138(3), 363-366.

National Abortion Federation. (2017). Clinical Policy Guidelines. Washington DC: National Abortion Federation. 

Nygaard, I. H. H., Valbo, A., Heide, H. C. y Kresovic, M. (2010). Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy useful? A randomized controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 90, 174-178.

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Perriera, L. K., Arslan, A. A. y Masch, R. (2017). Placenta previa and the risk of adverse outcomes during second trimester abortion: A retrospective cohort study. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 57(1), 99-104.

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Schulz, K. F., Grimes, D. A. y Christensen, D. D. (1985). Vasopressin reduces blood loss from second-trimester dilatation and evacuation abortion. The Lancet, 2, 353-356.

Upadhyay, U., Desai, S., Zlidar, V., Weitz, T. A., Grossman, D., Anderson, P. y Taylor, D. (2014). Incidence of emergency department visits and complications after abortion. Obstetrics & Gynecology, 125, 175-183.

Whitehouse, K., Tschann, M., Davis, J., Soon, R., Salcedo, J., Friedlander, E. y Kaneshiro, B. (2017). Association between prophylactic oxytocin use during dilation and evacuation and estimated blood loss. Contraception, 96, 19-24.

Whitehouse, K., Tschann, M., Soon, R., Davis, J., Micks, E., Salcedo, J., … y Kaneshiro, B. (2019). Effects of prophylactic oxytocin on bleeding outcomes in women undergoing dilation and evacuation. Obstetrics & Gynecology, 133(3), 484-491.

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