Fecha de la última revisión: 18 de octubre de 2022
Recomendación:
- Mifepristona puede tomarse en una unidad de salud o en la casa.
- El uso domiciliario de misoprostol después de mifepristona, o en un régimen de misoprostol solo, puede ser ofrecido hasta las 12 semanas de gestación.
- Después de las 12 semanas de gestación, el misoprostol debe utilizarse en un establecimiento de salud.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia:
- Hasta 70 días de gestación: moderada
- Más de 70 días de gestación: muy baja
Régimen combinado de mifepristona y misoprostol
Uso domiciliario de la mifepristona
Un ensayo clínico sudafricano distribuyó aleatoriamente a personas que buscaban un aborto de un embarazo de hasta 9 semanas de gestación a un modelo estándar de prestación de servicios de aborto con medicamentos donde: 1) la mifepristona fue ingerida en el centro de salud (n=350) o 2) un modelo de telemedicina donde la mifepristona fue tomada en la casa (n=372) (Endler et al., 2022). El ensayo no encontró ninguna diferencia en las tasas de aborto completo, adherencia al régimen de medicamentos, o satisfacción entre grupos (Endler et al., 2022). En dos estudios de cohorte prospectivos, no aleatorizados y multicéntricos, realizados en Estados Unidos, con un total de 701 mujeres entre los dos, se mostró que entre una tercera parte y la mitad de las mujeres a quienes se les ofreció la opción de administración de mifepristona en el domicilio o en la unidad de salud, eligieron el uso domiciliario (Chong et al., 2015; Swica et al., 2012). Las mujeres que usaron la mifepristona en su casa estaban muy satisfechas y tuvieron similares tasas de eficacia y necesidad de apoyo por teléfono o en la sala de urgencias, comparadas con las mujeres que tomaron la mifepristona en el centro de salud. En estudios similares realizados en Azerbaiyán (Louie et al., 2014), Nepal (Conkling et al., 2015) y Kazajistán (Platais et al., 2016), el 74%, 72% y 64% de las mujeres, respectivamente, a quienes se les ofreció el uso domiciliario de mifepristona eligieron el mismo. Las razones más comunes citadas para tomar la mifepristona en la casa fueron: flexibilidad, la posibilidad de programar el aborto para un momento que no entre en conflicto con el cumplimiento de sus deberes, la presencia de su pareja y una experiencia más privada. Las tasas de aborto completo fueron las mismas en los grupos de uso domiciliario y uso en el centro de salud. Un estudio de cohorte poblacional realizado en Canadá comparó los resultados de seguridad del aborto con medicamentos antes (n=7269 abortos con medicamentos) y después (n=26,434 abortos con medicamentos) que la mifepristona estuviera disponible para uso domiciliario en ese país, y no encontró ninguna diferencia en los resultados de seguridad del aborto (Schummers et al., 2022).
Uso domiciliario del misoprostol hasta 70 días
Dos revisiones sistemáticas confirmaron la seguridad y eficacia de misoprostol tomado en la casa como parte del régimen de mifepristona-misoprostol hasta nueve (Gambir et al., 2020) y 10 semanas de gestación (Schmidt-Hansen et al., 2020). En Gambir et al. (2020), al examinar 19 estudios prospectivos –tres ensayos controlados aleatorizados y 16 ensayos comparativos no aleatorizados con 11,576 participantes con embarazo de hasta 63 días de gestación– se encontró que las tasas de aborto completo y las tasas de eventos adversos eran iguales para el uso del misoprostol en la casa o en una unidad de salud. Las mujeres encontraron que el uso domiciliario es igual de aceptable que el uso en el centro de salud. Schmidt-Hansen et al. (2020) comparó la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol para inducir abortos hasta 9 semanas de gestación con aquellos de más de 9 semanas, reportados en 9 estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos con 3381 personas. La revisión no encontró ninguna diferencia en las tasas de aborto completo o de eventos adversos, lo cual confirma la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol hasta 10 semanas de gestación.
Desde estas revisiones, varios estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos han informado sobre la seguridad y eficacia de la telemedicina para la prestación de servicios de aborto con medicamentos. En el estudio prospectivo más extenso, realizado en el Reino Unido, 52,142 mujeres utilizaron misoprostol en su casa para inducir un aborto hasta 70 días de gestación e informaron una tasa de aborto completo superior al 98%, y una tasa de complicaciones graves inferior al 1% (Aiken et al., 2021). Varios estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos menos extensos, que evaluaron la seguridad y eficacia de la prestación de servicios de aborto vía telemedicina con el uso domiciliario de misoprostol, tienen hallazgos similares (Chong et al., 2021; Pena et al., 2022; Reynolds-Wright et al., 2021; Upadhyay, Koening y Meckstroth, 2021; Upadhyay et al., 2022). El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG, 2019) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, 2020) recomiendan ofrecer el uso domiciliario del misoprostol hasta 70 días de gestación.
Uso domiciliario del misoprostol entre 10 y 13 semanas
Aún no se ha establecido bien el límite gestacional superior para el uso domiciliario seguro de misoprostol. Un ensayo de no inferioridad comparó la eficacia de un régimen de aborto con medicamentos con 200 mg seguida de una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía bucal tomada en la casa entre 24 y 48 horas después entre mujeres con embarazos de 64 a 70 días de gestación con aquéllas con embarazos de 71 a 77 días (Dzuba et al., 2020b). Los investigadores encontraron una tasa de eficacia (aborto completo) de 92% en el grupo de edad gestacional más temprana, comparada con 87% en el grupo de edad gestacional más avanzada, y una tasa significativamente mayor de continuación del embarazo en el grupo de edad gestacional más avanzada (9% comparada con 4%), lo cual indica que se necesitan dosis adicionales de misoprostol para gestaciones de más de 70 días. Un estudio de cohorte retrospectivo posterior comparó las tasas de aborto completo con el uso domiciliario de dos dosis de 800 mcg de misoprostol, cuatro horas aparte, para abortar embarazos entre 64 y 70 días y 71 y 77 días de gestación (Dzuba et al., 2020a). Aunque la alta tasa de pérdidas durante el seguimiento (25%) limita las conclusiones que se pueden sacar, los investigadores encontraron tasas de aborto completo superiores al 99% y 98%, respectivamente. Un pequeño estudio de cohorte retrospectivo comparó la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol para inducir el aborto a una edad gestacional de entre 57 y 63 días con el uso domiciliario entre 64 y 76 días. Las participantes del estudio autoadministraron una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal, seguida de hasta cuatro dosis adicionales de 400 mcg si no ocurrió sangrado (Larsson y Ronnberg, 2019). Las tasas de aborto completo fueron de 96% y 94%, sin diferencia en las tasas de aborto incompleto, sangrado excesivo o intervención quirúrgica. Otro estudio de cohorte retrospectivo, donde las mujeres autoadministraron dos dosis de 800 mcg de misoprostol en su casa para inducir un aborto hasta 77 días de gestación, encontró una tasa similar de aborto completo (96%) (Kerestes et al., 2021). Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Escocia, que informó sobre la seguridad y eficacia de la telemedicina para el aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol durante la pandemia de COVID-19, incluyó a mujeres con gestación de hasta 12 semanas (Reynolds-Wright et al., 2021). De las 663 personas incluidas en el estudio, solo 21 (3%) tenían un embarazo de 10 a 12 semanas de gestación. Casi todas las mujeres (98%) tuvieron un aborto completo; hubo nueve abortos fallidos (1.4%), de los cuales solo uno ocurrió después de 10 semanas. No hay datos comparativos sobre el uso domiciliario del misoprostol como parte del régimen combinado después de las 11 semanas de gestación. No obstante, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las personas embarazadas pueden autogestionar las tres partes componentes del proceso de aborto con medicamentos –autoevaluación de elegibilidad, autoadministración de los medicamentos para inducir el aborto y manejo del proceso de aborto, y autoevaluación de la finalización del aborto— hasta 12 semanas de gestación, cuando tienen acesso a una fuente de información fidedigna y a un/a prestador/a de servicios de salud, si es necesario (OMS, 2022).
Régimen de misoprostol solo
Aunque ningún estudio ha comparado directamente la seguridad y eficacia del uso domiciliario del misoprostol en un régimen de misoprostol solo, con el uso en la unidad de salud, varios estudios ofrecen evidencia que corrobora la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol para inducir el aborto. Varios estudios aleatorizados con brazos de misoprostol solo (Blum et al., 2012; Ngoc et al., 2011; Sheldon et al., 2019) y varios estudios de cohorte prospectivos del uso de misoprostol solo para abortar embarazos de hasta las 9 semanas (Carbonell, Valera, Velazco, Fernandez y Sanchez, 1997; Velazco et al., 2000), o entre las 9 y 12 semanas de gestación (Carbonell et al., 2001), han permitido que las participantes se administren misoprostol en su casa sin un efecto en la seguridad o eficacia del aborto con medicamentos. Estudios que examinan estrategias para apoyar servicios seguros y eficaces de aborto fuera del ámbito clínico, como los que exploran el acompañamiento durante el aborto o la distribución comunitaria de misoprostol para la autogestión del aborto con medicamentos, han reportado tasas de aborto completo con el régimen de misoprostol solo, que sobrepasan aquellas de los servicios proporcionados en establecimientos de salud (Moseson et al., 2020b). En el estudio SAFE, que documenta la eficacia de la autogestión del aborto con apoyo de acompañamiento, el 99% de las usuarias de misoprostol informaron haber tenido un aborto completo sin necesidad de una intervención quirúrgica (Moseson et al., 2022). Dos estudios han documentado la seguridad y eficacia de la autogestión del aborto inducido con misoprostol solo, accedida mediante la distribución comunitaria hasta 9 o 10 semanas de gestación; las tasas de aborto completo fueron del 94% al 96%, sin registrarse eventos adversos serios (Foster, Arnott y Hobstetter, 2017; Foster et al., 2022). Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Nigeria evaluó las tasas de aborto completo en personas embarazadas que compraron misoprostol por medio de vendedores de medicamentos para autogestionar su aborto con medicamentos (Stillman et al., 2020). A pesar de recibir información inadecuada sobre los medicamentos, qué esperar, o dónde y cuándo buscar atención adicional, el 94% de la muestra informó haber tenido un aborto completo sin necesidad de una intervención quirúrgica. De la muestra, una participante necesitó una transfusión de sangre.
Referencias bibliográficas
Aiken, A., Lohr, P.A., Lord, J., Ghosh, N. y Starling, J. (2021). Effectiveness, safety and acceptability of no-test medical abortion provided via telemedicine: a national cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 128(9), 1464-1474.
American College of Obstetricians and Gynecologists y Society of Family Planning. (2020). Medication abortion up to 70 days of gestation: ACOG practice bulletin, number 225.. Obstetrics & Gynecology, 136(4), e31-e47.
Blum, J., Raghavan, S., Dabash, R., Ngoc, N. T. N., Chelli, H., Hajri, S., … Winikoff, B. (2012). Comparison of misoprostol-only and combined mifepristone-misoprostol regimens for home-based early medical abortion in Tunisia and Vietnam. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 118, 166-171.
Carbonell, J. L. L., Velazco, A., Varela, L., Tanda, R., Sanchez, C., Barambio, S., … Mari, J. (2001). Misoprostol for abortion at 9-12 weeks’ gestation in adolescents. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 6, 39-45.
Carbonell, J. L. L., Varela, L., Velazco, A., Fernandez, C. y Sanchez, C. (1997). The use of misoprostol for abortion at ≤ 9 weeks’ gestation. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2(3), 181-185.
Chong, E., Frye, L. J., Castle, J., Dean, G., Kuehl, L. y Winikoff, B. (2015). A prospective, non-randomized study of home use of mifepristone for medical abortion in the US. Contraception, 92(3), 215-9.
Chong, E., Shochet, T., Raymond, E., Platais, I., Anger, H.A., Raidoo, S., Soon, R., Grant, M., Haskell, S., Tocce, K., Baldwin, M.K., Boraas, C.M., Bednarek, P.H., Banks, J., Coplon, L., Thompson, F., Priegue, E. y Winikoff, B. (2021). Expansion of direct-to-patient telemedicine abortion service in the United States and experience during the COVID-19 pandemic. Contraception, 104, 43-48.
Conkling, K., Karki, C., Tuladhar, H., Bracken, H. y Winikoff, B. (2015). A prospective open-label study of home use of mifepristone for medical abortion in Nepal. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 128(3), 220-223.
Dzuba, I.G., Castillo, P.W., Bousieguez, M., Hernandez, E.M.L., Vivar, J.J.C. y Smith, P. S. (2020a). A repeat dose of misoprostol 800mcg following mifepristone for outpatient medical abortion at 64-70 and 71-77 days of gestation: A retrospective chart review. Contraception 102, 104-108.
Dzuba, I.G., Chong, E., Hannum, C., Lichtenberg, S., Hernandez, E.M.L., Ngoc, N. … y Winikoff, B. (2020). A non-inferiority study of outpatient mifepristone-misoprostol medical abortion at 64-70 days and 71-77 days of gestation. Contraception, 101, 302-308.
Endler, M., Petro, G., Gemzell-Daniellsson, K., Grossman, D., Gomperts, R., Weinryb, M. y Constant, D. (2022). A telemedicine model for abortion in South Africa: A randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet, 400(10353), 670-679.
Foster, A.M., Arnott, G. y Hobstetter, M. (2017). Community-based distribution of misoprostol for early abortion: Evaluation of a program along the Thailand-Burma border. Contraception, 96, 242-247.
Foster, A.M., Messier, K., Aslam, M. y Shabir, N. (2022). Community-based distribution of misoprostol for early abortion: Outcomes from a program in Sindh, Pakistan. Contraception, 109, 49-51.
Gambir, K., Garnsey, C., Necastro, K.A. y Ngo, T.D. (2020). Effectiveness, safety and acceptability of medical abortion at home versus in the clinic: A systematic review and meta-analysis in response to COVID-19. BMJ Global Health, 5(12), e003934.
Kerestes, C., Murayama, S., Tyson, J., Natavio, M., Seamon, S., Raidoo, S., Lacar, L., Bowen, E., Soon, R., Platais, I., Kaneshiro, B. y Stower, P. (2021). Provision of medication abortion in Hawai’i during COVID-19: Practical experience with multiple care delivery models. Contraception, 104(1), 49-53.
Larsson, A. y Ronnberg, A. M. (2019). Expanding a woman’s options to include home use of misoprostol for medical abortion up until 76 days: An observational study of efficacy and safety. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 98(6), 747-752.
Louie, K.S., Tsereteli, T., Chong, E., Aliyeva, F., Rzayeva, G. y Winikoff, B. (2014). Acceptability and feasibility of mifepristone medical abortion in the early first trimester in Azerbaijan. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 19(6), 457-464.
Moseson, H., Herold, S., Filippa, S., Barr-Walker, J., Baum, S.E. y Gerdts, C. (2020a). Self-managed abortion: A systematic scoping review. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 63, 87-110.
Moseson, H., Jayaweera, R., Egwuatu, I., Grosso, B., Kristianingrum, I.A., Nmezi, S., Zurbriggen, R., Motanan, R., Bercu, C., Carbone, S. y Gerdts, C. (2022). Effectiveness of self-managed medication abortion with accompaniment support in Argentina and Nigeria (SAFE): A prospective, observational cohort study and non-inferiority analysis with historical controls. Lancet Global Health, 10(1), e105-e113.
National Abortion Federation. (2020). Clinical policy guidelines for abortion care. Washington D. C.: National Abortion Federation.
Ngo, T. D., Park, M. H., Shakur, H. y Free, C. (2011). Comparative effectiveness, safety and acceptability of medical abortion at home and in a clinic: A systematic review. Bulletin of the World Health Organization, 89(5), 360-370.
Ngoc, N. T., Blum, J., Raghavan, S., Nga, N. T., Dabash, R., Diop, A. y Winikoff, B. (2011). Comparing two early medical abortion regimens: Mifepristone+misoprostol vs. misoprostol alone. Contraception, 83, 410-417.
Organización Mundial de la Salud. (2022). Directrices sobre la atención para el aborto. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Pena, M., Flores, K.F., Ponce, M.M., Serafin, D.F., Zavala, A.M.C., Cruz, C.R., Salgado, I.G.O., Rosado, Y.O., Socarras, T., Lopez, A.P. y Bousieguez, M. (2022). Telemedicine for medical abortion service provision in Mexico: A safety, feasibility, and acceptability study. Contraception, 114, 67-73.
Reynolds-Wright, J.J., Johnstone, A., McCabe, K., Evans, E. y Cameron, S. (2021). Telemedicine medical abortion at home under 12 weeks; gestation: A prospective observational cohort study during the COVID-19 pandemic. BMJ Sexual & Reproductive Health, 47(4), 246-251.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2019). Abortion care. NICE Guideline, NG140. https://www.nice.org.uk/guidance/NG140. Consultado el 12 de febrero de 2021.
Schmidt-Hansen, M., Pandey, A., Lohr, P.A., Nevill, M., Taylor, P., Hasler, E. y Cameron, S. (2020). Expulsion at home for early medical abortion: A systematic review with meta-analyses. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 00, 1-9
Schummers, L., Darling, E.K., Dunn, S., McGrail, K., Gayowsky, A., Law, M.R., Laba, T.L., Kaczorowski, J. y Norman, W.V. (2022). Abortion safety and use with normally prescribed mifepristone in Canada. New England Journal of Medicine, 386(1), 57-67.
Sheldon, W.R., Durocher, J., Dzuba, I.G., Sayette, H., Martin, R., Velasco, M.C. y Winikoff, B. (2019). Early abortion with buccal versus sublingual misoprostol alone: A multicenter, randomized trial. Contraception, 99, 272-277.
Stillman, M., Owolabi, A., Fatusi, A.O., Akinyemi, A.I., Berry, A.L., Erinfolami, T.P., Olagunju, O.S., Vaisanen, H. y Bankole, A. (2020). Women’s self-reported experiences using misoprostol obtained from drug sellers: A prospective cohort study in Lagos state, Nigeria. BMJ Open, 10:e034670. Doi:10.1136/bmjopen-2019-034670.
Swica, Y., Chong, E., Middleton, T., Prine, L., Gold, M., Schreiber, C. A. y Winikoff, B. (2012). Acceptability of home use of mifepristone for medical abortion. Contraception, 88(1), 122-127.
Upadhyay, U.D., Koenig, L.R. y Meckstroth, K.R. (2021). Safety and efficacy of telehealth medication abortions in the US during the COVID-19 pandemic. JAMA Network Open, 4(8), e2122320.
Upadhyay, U.D., Raymond, E.G., Koenig, L.R., Coplon, L., Gold, M., Kaneshiro, B.., Boraas, C.M. y Winikoff, B. (2022). Outcomes and safety of history-based screening for medication abortion: A retrospective multicenter cohort study. JAMA Internal Medicine, 182(5), 482-491.
Velazco, A., Varela, L., Tanda, R., Sanchez, S., Barambino, S., Chami, S., … Carbonell, J. L. L. (2000). Misoprostol for abortion up to 9 weeks’ gestation in adolescents. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 5, 227-233.
