Fecha de la última revisión: 7 de febrero de 2021
Recomendación:
- Las mujeres pueden tomarse la mifepristona en la unidad de salud o en su casa.
- El uso domiciliario de misoprostol después de mifepristona, o en un régimen de misoprostol solo, puede ser ofrecido hasta las 10 semanas de gestación.
- Después de las 11 semanas de gestación, el misoprostol debe utilizarse en un establecimiento de salud.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia:
- Hasta 70 días de gestación: moderada
- Más de 70 días de gestación: muy baja
Régimen combinado de mifepristona y misoprostol
Tradicionalmente, las y los profesionales de la salud han proporcionado mifepristona a las mujeres en la unidad de salud para iniciar el proceso de aborto. Luego 1 o 2 días después, la mujer puede tomarse el misoprostol en la unidad de salud, en su casa o en otro lugar seguro. Debido a las preferencias personales de cada mujer respecto a su privacidad, el apoyo que recibe y el tiempo de administración, se le debe ofrecer opciones en cuanto al lugar de administración de la mifepristona y el misoprostol.
Uso domiciliario de la mifepristona
En dos estudios de cohorte prospectivos, no aleatorizados y multicéntricos, realizados en Estados Unidos, con un total de 701 mujeres entre los dos, se mostró que entre una tercera parte y la mitad de las mujeres a quienes se les ofreció la opción de administración de mifepristona en el domicilio o en la unidad de salud, eligieron el uso domiciliario (Chong et al., 2015; Swica et al., 2012). Las mujeres que usaron la mifepristona en su casa estaban muy satisfechas y tuvieron similares tasas de eficacia y necesidad de apoyo por teléfono o en la sala de urgencias, comparadas con las mujeres que tomaron la mifepristona en el centro de salud. En estudios similares realizados en Azerbaiyán (Louie et al., 2014), Nepal (Conkling, Karki, Tuladhar, Bracken y Winikoff, 2015) y Kazajistán (Platais, Tsereteli, Grebennikova, Lotarevich y Winikoff, 2016), el 74%, 72% y 64% de las mujeres, respectivamente, a quienes se les ofreció el uso domiciliario de mifepristona eligieron el mismo. Las razones más comunes citadas para tomar la mifepristona en la casa fueron: flexibilidad, la posibilidad de programar el aborto para un momento que no entre en conflicto con el cumplimiento de sus deberes, la presencia de su pareja y una experiencia más privada. Las tasas de aborto completo fueron las mismas en los grupos de uso domiciliario y uso en el centro de salud. Si la mujer elige el uso domiciliario de mifepristona, debe tomarla dentro de los 8 días posteriores a su visita al centro de salud donde recibió la receta o el medicamento, siempre y cuando su embarazo no sobrepase las 10 semanas de gestación en ese momento.
Uso domiciliario del misoprostol hasta 70 días
En una revisión sistemática de nueve estudios de cohorte prospectivos, con 4522 mujeres con embarazo de hasta 56 días de gestación, se demostró que las tasas de aborto completo y las tasas de eventos adversos eran iguales para el uso del misoprostol en la casa o en una unidad de salud (Ngo, Park, Shakur y Free, 2011) como parte del régimen combinado de mifepristona y misoprostol. Las mujeres encontraron que el uso domiciliario es igual de aceptable que el uso en el centro de salud. En un ensayo comparativo no aleatorizado con 731 mujeres indias rurales y urbanas con embarazos de hasta 63 días de gestación, no se encontró ninguna diferencia en las tasas de aborto completo o de eventos adversos entre la administración domiciliaria del misoprostol y la administración en la unidad de salud (Iyengar, et al., 2016). Extensos estudios observacionales de hasta 59 días (Fjerstad et al., 2009) y 63 días de gestación (Gatter, Cleland y Nucatola, 2015; Goldstone, Walker y Hawtin, 2017; Lokeland, Iversen, Engeland, Okland y Bjorge, 2014; Louie et al., 2014; Raghavan et al., 2013) también confirman la seguridad y eficacia del uso domiciliario del misoprostol a estas edades gestacionales.
En un estudio de cohorte prospectivo realizado en Estados Unidos con 729 mujeres, se comparó una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía bucal administrada en la casa entre los 57 y 63 días de gestación y entre los 64 y 70 días de gestación como parte del régimen combinado de mifepristona y misoprostol. No hubo ninguna diferencia en las tasas de eficacia (aborto completo), continuación del embarazo o eventos adversos (Winikoff et al., 2012). En un ensayo de cohorte prospectivo, realizado en India, Georgia, Túnez y Ucrania, se compararon los resultados de 703 mujeres que recibieron mifepristona seguida de una dosis de 400 mcg de misoprostol por vía sublingual administrada en la casa, para embarazos con 57 a 63 días o 64 a 70 días de gestación (Bracken et al., 2014). Las tasas de eficacia y las tasas de continuación del embarazo fueron las mismas entre ambos grupos, aunque las mujeres en el grupo de edad gestacional más avanzada eran más propensas a recibir una dosis adicional de misoprostol o necesitar intervención por sangrado. Otros estudios más pequeños han mostrado resultados similares (Boersma, Meyboom-de Jong y Kleiverda, 2011; Platais et al., 2016; Tan et al., 2018). Dos revisiones sistemáticas han confirmado la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol hasta las nueve semanas (Gambir, Kim, Necastro, Ganatra y Ngo, 2020) y 10 semanas de gestación (Schmidt-Hansen et al., 2020). Dos extensos estudios de cohorte prospectivos realizados en el Reino Unido informaron sobre la seguridad y eficacia de la telemedicina para la prestación de servicios de aborto con medicamentos durante la pandemia de COVID-19 (Aiken, Lohr, Lord, Ghosh y Starling, 2021; Reynolds-Wright, Johnstone, McCabe, Evans y Cameron, 2021). En estos estudios, 52,142 mujeres (Aiken et al., 2021) y 642 mujeres (Reynolds-Wright et al., 2021), respectivamente, utilizaron misoprostol en su casa hasta 70 días de gestación; en ambos estudios, las tasas de aborto completo fueron superiores al 98%, y las tasas de complicaciones graves fueron inferiores al 1%. El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG, 2019), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, 2014) y la Federación Nacional de Aborto (NAF, 2017) recomiendan ofrecer el uso domiciliario del misoprostol hasta 70 días de gestación.
Uso domiciliario del misoprostol entre 10 y 13 semanas
Aunque la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol como parte del régimen combinado de mifepristona y misoprostol hasta 70 días de gestación están bien establecidas, aún no se ha establecido bien el límite gestacional superior para el uso domiciliario seguro de misoprostol. Un ensayo de no inferioridad comparó la eficacia de un régimen de aborto con medicamentos con 200 mg seguida de 800 mcg de misoprostol por vía bucal tomada en la casa entre 24 y 48 horas después entre mujeres con embarazos de 64 a 70 días de gestación con aquéllas con embarazos de 71 a 77 días (Dzuba et al., 2020). Los investigadores encontraron una tasa de eficacia (aborto completo) de 92% en el grupo de edad gestacional más temprana, comparada con 87% en el grupo de edad gestacional más avanzada, y una tasa significativamente mayor de continuación del embarazo en el grupo de edad gestacional más avanzada (9%) comparada con 4% en el otro grupo; ambos grupos presentaron tasas similares de dolor, sangrado y aceptabilidad. Los investigadores no pudieron concluir que el régimen de aborto con medicamentos probado fue no inferior en ambos grupos de edad gestacional, lo cual indica que se necesitan dosis adicionales de misoprostol para gestaciones de más de 70 días. Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Escocia, que informó sobre la seguridad y eficacia de la telemedicina para el aborto con medicamentos inducido con mifepristona y misoprostol durante la pandemia de COVID-19, incluyó a mujeres con gestación de hasta 12 semanas (Reynolds-Wright et al., 2021). De las 663 mujeres incluidas en el estudio, solo 21 (3%) tenían un embarazo de 10 a 12 semanas de gestación. Casi todas las mujeres (98%) tuvieron un aborto completo; hubo nueve abortos fallidos (1.4%), de los cuales solo uno ocurrió después de 10 semanas. Un pequeño estudio de cohorte retrospectivo comparó la seguridad y eficacia del uso domiciliario de misoprostol para inducir el aborto con medicamentos a una edad gestacional de 57 a 63 días con el uso domiciliario entre 64 y 76 días (Larsson y Ronnberg, 2019). Las mujeres recibieron mifepristona en el centro de salud y se autoadministraron una dosis única de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal en su casa entre 36 y 48 horas después, seguida de hasta cuatro dosis adicionales de 400 mcg si no ocurrió sangrado. Las tasas de eficacia fueron de 96% y 94% en los grupos de edad gestacional temprana y en los de edad más avanzada, aunque un mayor número de mujeres en este último grupo tuvieron continuación del embarazo (una versus cuatro). No hubo diferencia entre los dos grupos en las tasas de aborto incompleto, sangrado excesivo, intervención quirúrgica o consultas de seguimiento no programadas. No hay datos comparativos sobre el uso domiciliario del misoprostol como parte del régimen combinado después de las 11 semanas de gestación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que cuando las mujeres tienen acceso a una fuente de información fidedigna y a un/a prestador/a de servicios de salud, pueden autogestionar el proceso de aborto hasta 12 semanas de gestación, a pesar de carecer de evidencia. La OMS insta a que se realicen investigaciones rigurosas para establecer la seguridad, eficacia y aceptabilidad del aborto con medicamentos en el ámbito ambulatorio para embarazos de 9 a 12 semanas de gestación (OMS, 2015; OMS, 2018).
Régimen de misoprostol solo
Ningún estudio ha comparado directamente la seguridad y eficacia del uso domiciliario del misoprostol en un régimen de misoprostol solo, con el uso en la unidad de salud. Sin embargo, varios estudios con brazos de misoprostol solo han permitido que las mujeres se administren el medicamento en su casa hasta nueve semanas de gestación sin un efecto en la seguridad o eficacia del aborto con medicamentos (Blum et al., 2012; Ngoc et al., 2011). Además, tres pequeños estudios de cohorte prospectivos sobre aborto inducido con misoprostol solo, realizados en Cuba, permitieron el uso domiciliario del medicamento hasta las 9 semanas (Carbonell, Valera, Velazco, Fernandez y Sanchez, 1997; Velazco et al., 2000), o entre las 9 y 12 semanas de gestación (Carbonell et al., 2001) sin un efecto en la seguridad o eficacia. Dos estudios que inscribieron exclusivamente a adolescentes (Carbonell et al., 2001; Velazco et al., 2000) encontraron mayores tasas de náuseas y vómito que las observadas en estudios con mujeres adultas.
Referencias bibliográficas
Aiken, A., Lohr, P.A., Lord, J., Ghosh, N. y Starling, J. (2021). Effectiveness, safety and acceptability of no-test medical abortion provided via telemedicine: a national cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Publicado en línea el 18 de febrero de 2021. Doi: 10.1111/1471-0528.16668.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2014). Practice bulletin No. 143: Medical management of first-trimester abortion. Obstetrics & Gynecology, 123(3), 676-692.
Blum, J., Raghavan, S., Dabash, R., Ngoc, N. T. N., Chelli, H., Hajri, S., … Winikoff, B. (2012). Comparison of misoprostol-only and combined mifepristone-misoprostol regimens for home-based early medical abortion in Tunisia and Vietnam. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 118, 166-171.
Boersma, A. A., Meyboom-de Jong, B. y Kleiverda, G. (2011). Mifepristone followed by home administration of buccal misoprostol for medical abortion up to 70 days of amenorrhoea in a general practice in Curacao. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 16(2), 61-66.
Bracken, H., Dabash, R., Tsertsvadze, G., Posohova, S., Shah, M., Hajri, S., … Winikoff, B. (2014). A two-pill sublingual misoprostol outpatient regimen following mifepristone for medical abortion through 70 days’ LMP: A prospective comparative open-label trial. Contraception, 89(3), 181-186.
Carbonell, J. L. L., Velazco, A., Varela, L., Tanda, R., Sanchez, C., Barambio, S., … Mari, J. (2001). Misoprostol for abortion at 9-12 weeks’ gestation in adolescents. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 6, 39-45.
Carbonell, J. L. L., Varela, L., Velazco, A., Fernandez, C. y Sanchez, C. (1997). The use of misoprostol for abortion at ≤ 9 weeks’ gestation. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2(3), 181-185.
Chong, E., Frye, L. J., Castle, J., Dean, G., Kuehl, L. y Winikoff, B. (2015). A prospective, non-randomized study of home use of mifepristone for medical abortion in the US. Contraception, 92(3), 215-9.
Conkling, K., Karki, C., Tuladhar, H., Bracken, H. y Winikoff, B. (2015). A prospective open-label study of home use of mifepristone for medical abortion in Nepal. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 128(3), 220-223.
Dzuba, I.G., Chong, E., Hannum, C., Lichtenberg, S., Hernandez, E.M.L., Ngoc, N. … y Winikoff, B. (2020). A non-inferiority study of outpatient mifepristone-misoprostol medical abortion at 64-70 days and 71-77 days of gestation. Contraception, 101, 302-308.
Fjerstad, M., Sivin, I., Lichtenberg, S. Trussell, J., Cleland, K. y Cullins, V. (2009). Effectiveness of medical abortion with mifepristone and buccal misoprostol through 59 gestational days. Contraception, 80(3), 282-286.
Gambir, K., Kim, C., Necastro, K.A., Gantatra, B. y Ngo, T.D. (2020). Self-administered versus provider-administered medical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews., Issue 3. Art No: CD013181.
Gatter, M., Cleland, K. y Nucatola, D. L. (2015). Efficacy and safety of medical abortion using mifepristone and buccal misoprostol through 63 days. Contraception, 91(4), 269-73.
Goldstone, P., Walker, C. y Hawtin, K. (2017). Efficacy and safety of mifepristone-buccal misoprostol for early medical abortion in an Australian setting. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 57, 366-371.
Iyengar, K., Klingberg-Allvin, M., Iyengar, S. D., Paul, M., Essen, B. y Gemzell-Danielsson, K. (2016). Home use of misoprostol for early medical abortion in a low resource setting: A secondary analysis of a randomized controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 95(2), 173-181.
Larsson, A. y Ronnberg, A. M. (2019). Expanding a woman’s options to include home use of misoprostol for medical abortion up until 76 days: An observational study of efficacy and safety. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 98(6), 747-752.
Lokeland, M., Iversen, O.E., Engeland, A., Okland, I. y Bjorge, L. (2014). Medical abortion with mifepristone and home administration of misoprostol up to 63 days gestation. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 93(7), 647-653.
Louie, K.S., Tsereteli, T., Chong, E., Aliyeva, F., Rzayeva, G. y Winikoff, B. (2014). Acceptability and feasibility of mifepristone medical abortion in the early first trimester in Azerbaijan. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 19(6), 457-464.
National Abortion Federation. (2017). Clinical policy guidelines for abortion care. Washington D. C.: National Abortion Federation.
Ngo, T. D., Park, M. H., Shakur, H. y Free, C. (2011). Comparative effectiveness, safety and acceptability of medical abortion at home and in a clinic: A systematic review. Bulletin of the World Health Organization, 89(5), 360-370.
Ngoc, N. T., Blum, J., Raghavan, S., Nga, N. T., Dabash, R., Diop, A. y Winikoff, B. (2011). Comparing two early medical abortion regimens: Mifepristone+misoprostol vs. misoprostol alone. Contraception, 83, 410-417.
Organización Mundial de la Salud. (2015). Funciones del personal sanitario en la atención para un aborto sin riesgos y los métodos anticonceptivos después del aborto. Ginebra, Suiza: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.
Organización Mundial de la Salud. (2018). Medical Management of Abortion. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud.
Platais, I., Tsereteli, T., Grebennikova, G., Lotarevich, T. y Winikoff, B. (2016). Prospective study of home use of mifepristone and misoprostol for medical abortion up to 10 weeks of pregnancy in Kazakhstan. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 134(3), 268-271.
Raghavan, S., Tsereteli, T., Kamilov, A., Kurbanbekova, D., Yusupov, D., Kasimova, F., … Winikoff, B. (2013). Acceptability and feasibility of the use of 400mcg of sublingual misoprostol after mifepristone for medical abortion up to 63 days since the last menstrual period: Evidence from Uzbekistan. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 18(2), 104-111.
Reynolds-Wright, J.J., Johnstone, A., McCabe, K., Evans, E. y Cameron, S. (2021). Telemedicine medical abortion at home under 12 weeks; gestation: A prospective observational cohort study during the COVID-19 pandemic. BMJ Sexual & Reproductive Health, Publicado en línea por primera vez el 4 de febrero de 2021. Doi: 10.1136/bmjsrh-2020-200976.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2019). Abortion care. NICE Guideline, NG140. https://www.nice.org.uk/guidance/NG140. Consultado el 12 de febrero de 2021.
Schmidt-Hansen, M., Pandey, A., Lohr, P.A., Nevill, M., Taylor, P., Hasler, E. y Cameron, S. (2020). Expulsion at home for early medical abortion: A systematic review with meta-analyses. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 00, 1-9
Swica, Y., Chong, E., Middleton, T., Prine, L., Gold, M., Schreiber, C. A. y Winikoff, B. (2012). Acceptability of home use of mifepristone for medical abortion. Contraception, 88(1), 122-127.
Tan, Y. L., Singh, K., Tan, K. H., Gosavi, A., Koh, D., Abbas, D. y Winikoff, B. (2018). Acceptability and feasibility of outpatient medical abortion with mifepristone and misoprostol up to 70 days gestation in Singapore. European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, 229, 144-147.
Velazco, A., Varela, L., Tanda, R., Sanchez, S., Barambino, S., Chami, S., … Carbonell, J. L. L. (2000). Misoprostol for abortion up to 9 weeks’ gestation in adolescents. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 5, 227-233.
Winikoff, B., Dzuba, I. G., Chong, E., Goldberg, A. B., Lichtenberg, E. S., Ball, C. y Swica, Y. (2012). Extending outpatient medical abortion services through 70 days of gestational age. Obstetrics & Gynecology, 120, 1070-1076.
Todas las Actualizaciones clínicas y herramientas y recursos relacionados están disponibles en línea en www.ipas.org/actualizacionesclinicas.
