Actualizaciones clínicas en salud reproductiva

Preparación cervical

Fecha de la última revisión: 8 de febrero de 2021

Recomendación:

  • Se recomienda realizar la preparación preoperatoria del cérvix de manera rutinaria antes del procedimiento de dilatación y evacuación (D y E).
  • Los dilatadores osmóticos, el misoprostol y la mifepristona son opciones para la preparación del cérvix. La elección depende de la disponibilidad, el costo, la edad gestacional y el momento en que se realiza el procedimiento.

Grado de la recomendación: fuerte

Calidad de la evidencia: alta

Antecedentes

La preparación del cérvix antes de la D y E disminuye el riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento (Fox y Krajewski, 2014; Peterson, Berry, Grace y Gulbranson, 1983). Existe limitada evidencia que indique el mejor método para la preparación del cérvix antes de la D y E, porque los ensayos disponibles tienen comparaciones heterogéneas,  resultados aproximados de eventos adversos, tamaños de muestra pequeños, e incluyen a pocas mujeres con embarazos de más de 20 semanas (Ralph y shulman, 2019). Aunque los ensayos clínicos muestran diferencias en la dilatación cervical o en la duración del procedimiento, no incluyen a suficientes participantes para mostrar diferencias en resultados raros, pero más importantes, tales como lesiones cervicales o uterinas o imposibilidad para finalizar el procedimiento (Newmann et al., 2010). Más aún, la elección del método de preparación cervical a menudo se ve limitada por la disponibilidad de insumos, especialmente en ámbitos con escasos recursos.

Tabla 4.6.1 Métodos de preparación cervical

MÉTODO DOSIS NOTA
Dilatadores osmóticos (laminaria o dilatadores osmóticos sintéticos) De 6 a 24 horas antes del procedimiento Los dilatadores osmóticos sintéticos pueden utilizarse el día del procedimiento de D y E.
Misoprostol 400 mcg por vía bucal o vaginal 3 horas antes del procedimiento Se puede utilizar como agente único hasta las 18 semanas de embarazo. Hay datos muy limitados que apoyan su uso como agente único en embarazos mayores a entre 18 y 20 semanas de gestación.
Se puede combinar con dilatadores osmóticos o mifepristona.
Se puede repetir según sea necesario.
Mifepristona 200 mg por vía oral entre 24 y 48 horas antes del procedimiento Datos limitados apoyan su uso como agente único en embarazos de hasta 18 semanas de gestación.

Dilatadores osmóticos

Numerosos estudios de cohorte han demostrado que los dilatadores osmóticos son seguros y eficaces y que su uso no aumenta la tasa de morbilidad infecciosa (Bryman, Granberg y Norström, 1988; Fox y Krajewski, 2014; Jonasson, Larsson, Bygdeman y Forsum, 1989; Peterson et al., 1983). En un meta-análisis de Cochrane sobre la preparación cervical antes de la D y E en embarazos entre 14 y 24 semanas de gestación, se demostró que los dilatadores osmóticos utilizados durante la noche son más eficaces que las prostaglandinas para efectuar la dilatación cervical y que el procedimiento dura menos tiempo entre 13 y 16 semanas de gestación (Newmann et al., 2010). En un ensayo controlado aleatorizado, los dilatadores sintéticos y las laminarias funcionaron igual de bien (Newmann et al., 2014). Las decisiones en cuanto a la cantidad de dilatadores y el momento más adecuado para colocarlos deben ser individualizadas y tomar en consideración el tipo y el tamaño de los dilatadores, la edad gestacional, paridad y adaptabilidad del cérvix, así como la experiencia del prestador de servicios (Fox y Krajewski, 2014; Newmann, Dalve-Endres y Drey, 2008).

Las mujeres sienten dolor durante la colocación de los dilatadores y durante la noche a medida que los dilatadores se expanden en el cérvix; por lo general, el dolor alcanza el nivel pico dos horas después de la colocación de los dilatadores (Creinin et al., 2020; Liu y Flink-Bochacki, 2020; Nagendra et al., 2020). La experiencia de dolor no difiere por tipo de dilatador utilizado (Liu y Flink-Bochacki, 2020). En ensayos controlados aleatorizados, la colocación del bloqueo paracervical antes de la inserción del dilatador osmótico alivia la molestia que sienten las mujeres cuando se coloca el dilatador (Soon et al., 2017) y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) disminuye la experiencia de dolor de tipo cólico durante las horas entre la inserción y el procedimiento, comparado con opioides orales (Nagendra et al., 2020).

Misoprostol

El misoprostol es económico, seguro (Nucatola, Roth, Saulsberry y Gatter, 2008) y más fácil de adquirir que los dilatadores osmóticos en algunos ámbitos con escasos recursos y puede utilizarse para la preparación del cérvix antes de la D y E hasta 20 semanas de gestación (Fox y Krajewski, 2014; O’Connell, Jones, Lichtenberg y Paul, 2008; Shakir-Reese et al., 2019). Existen datos limitados para apoyar el uso del misoprostol como agente único después de 18 semanas de gestación (Maurer, Jacobson y Turok, 2013; Shakir-Reese et al., 2019). En estudios que compararon los dilatadores osmóticos con el misoprostol, los dilatadores proporcionaron más dilatación cervical (Goldberg et al., 2005; Sagiv et al., 2015; Shakir-Reese et al., 2019). Sin embargo, las mujeres que recibieron misoprostol para la preparación cervical pudieron concluir su procedimiento de manera segura el mismo día (Bartz et al., 2013; Goldberg et al., 2005; Sagiv et al., 2015), y las mujeres a menudo prefirieron el misoprostol a los dilatadores (Goldberg et al., 2005). El misoprostol puede ser administrado a mujeres con antecedentes de parto por cesárea, ya que la ruptura uterina es rara en estos casos (Fox y Krajewski, 2014). Un estudio del uso de dilatadores osmóticos el mismo día más una dosis adjunta de 400 mcg de misoprostol versus administrar solo misoprostol entre 4 y 6 horas antes de la D y E hasta 20 semanas de gestación, mostró resultados comparables con relación a la duración del procedimiento de D y E en ambos grupos, aunque el grupo en que se usaron dilatadores osmóticos más misoprostol presentó dilatación significativamente mayor en el momento de iniciar la D y E (Shakir-Reese et al., 2019). Dado que la colocación de los dilatadores osmóticos lleva más tiempo que el tiempo ahorrado por tener mayor dilatación basal, la duración total del procedimiento (es decir, la colocación de dilatadores osmóticos más el procedimiento de D y E) fue 3.2 minutos mayor en el grupo en que se usaron dilatadores osmóticos más misoprostol.

Misoprostol más dilatadores osmóticos

Un meta-análisis de tres ensayos controlados aleatorizados de misoprostol versus placebo agregado a la laminaria durante la noche a una edad gestacional superior a 16 semanas demostró una tendencia hacia mejor la dilatación cervical basal y disminución de la duración del procedimiento en 1.5 minutos en promedio (Cahill, Henkel, Shaw y Shaw, 2019); sin embargo, ninguno de los dos hallazgos fue estadísticamente significativo en el análisis ponderado, ya que hubo considerable heterogeneidad entre los estudios. Las tasas generales de complicaciones fueron bajas en los tres estudios y no difirieron significativamente por grupo de tratamiento (Cahill, Henkel, Shaw y Shaw, 2019; Drey et al., 2013; Edelman, Buckmaster, Goetsch, Nichols y Jensen, 2006; Goldberg et al., 2015). En todos los estudios, los efectos secundarios fueron mayores entre las mujeres que usaron misoprostol.

Un pequeño ensayo prospectivo aleatorizado ha examinado agregar misoprostol a los dilatadores para efectuar la D y E el mismo día (Borras, et al., 2016). Los investigadores concluyeron este estudio temprano, debido a una tasa inesperadamente alta de complicaciones, en específico graves laceraciones cervicales, en mujeres con embarazo de más de 19 semanas de gestación que recibieron solo dilatadores para la preparación cervical.

Mifepristona

En un ensayo aleatorizado con 50 mujeres con embarazo entre 14 y 16 semanas de gestación, se comparó la mifepristona como agente único con los dilatadores, ambos administrados el día antes del procedimiento de aborto (Borgatta et al., 2012). Se observó que en las mujeres en las que se efectuó la preparación cervical con dilatadores osmóticos, el procedimiento duró menos tiempo y hubo más dilatación en comparación con las mujeres a quienes se les administró mifepristona, pero las mujeres tuvieron menos dolor con mifepristona y la prefirieron. Un segundo ensayo clínico aleatorizado con 49 mujeres con embarazo de 15 a 18 semanas de gestación, cuyo diseño fue similar (mifepristona como agente único comparada con dilatadores osmóticos colocados el día antes del procedimiento) no encontró ninguna diferencia en la duración del procedimiento entre los dos grupos de tratamiento (Paris, et al, 2019). Cuando se les preguntó a las mujeres qué preferían, la mayoría de las mujeres que recibieron mifepristona dijeron que la preferían, mientras que la mayoría de las mujeres a quienes se les colocaron dilatadores osmóticos informaron que hubieran preferido otra opción de tratamiento para la preparación cervical.

En estudios que examinaron el uso de mifepristona en combinación con misoprostol, la administración de mifepristona más misoprostol el mismo día no es mejor que administrar misoprostol solo (Casey, Ye, Perritt, Moreno-Ruiz y Reeves, 2016), y aunque la administración de mifepristona 2 días antes del misoprostol proporcionó mejor dilatación cervical en un estudio, también aumentó la tasa de expulsión fetal preprocedimiento (Carbonell et al., 2007). Cuando se compara con el uso de dilatadores más misoprostol durante la noche, la mifepristona administrada el día antes del aborto más misoprostol administrado el mismo día es menos eficaz (Shaw et al., 2017).

Mifepristona más dilatadores osmóticos

Dos ensayos clínicos aleatorizados evaluaron la adición de mifepristona cuando las mujeres recibieron dilatadores osmóticos más misoprostol durante la noche para la preparación cervical; ninguno de los dos estudios mostró un beneficio adicional de usar mifepristona (Shaw et al., 2017; Shaw et al., 2015). Un tercer ensayo clínico aleatorizado comparó el uso de dilatadores osmóticos durante la noche, dilatadores osmóticos más misoprostol y dilatadores durante la noche más mifepristona antes de la D&E (Goldberg et al., 2015). Aunque no hubo diferencias en tiempo operativo entre los tres grupos, las y los profesionales de la salud informaron que los procedimientos de aborto entre 19 y 24 semanas de gestación fueron más fáciles en el grupo en que se utilizaron dilatadores y mifepristona.

Referencias bibliográficas

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