Fecha de la última revisión: 7 de febrero de 2021
Recomendación:
- La edad gestacional se debe calcular mediante la fecha de la última menstruación (FUM) que la mujer reporta y un examen físico.
- No es necesario el uso del ultrasonido de rutina para determinar la edad gestacional.
Grado de la recomendación: fuerte
Calidad de la evidencia: muy baja
Importancia de determinar la edad gestacional de manera correcta y precisa
Los errores en el cálculo de la edad gestacional pueden aumentar los riesgos asociados con el aborto. Si se subestima la edad gestacional antes de la dilatación y evacuación (D y E), el/la profesional de la salud posiblemente no tenga la experiencia y el equipo para realizar el procedimiento de manera segura. El cálculo preciso de la edad gestacional le permite al prestador de servicios determinar si la unidad de salud está equipada para proporcionar el servicio solicitado, y referir a la mujer a otro establecimiento de salud si es necesario.
Determinación de la edad gestacional
La determinación de la edad gestacional por medio del examen pélvico bimanual y la FUM referida por la mujer está bien establecida durante la atención prenatal, al igual que el uso del ultrasonido. Ningún ensayo clínico prospectivo ha comparado la precisión de los diferentes métodos de determinar la edad gestacional antes del aborto a las 13 semanas o más de gestación. Sin embargo, en un estudio de cohorte retrospectivo con 2223 mujeres en proceso de aborto a las 13 semanas o más de gestación en Nepal, la edad gestacional determinada midiendo la longitud del pie fetal después de la expulsión del producto del embarazo estaba muy correlacionada con la determinación de la edad gestacional por ultrasonografía (81%), examen físico (77%) y FUM (72%) (Kapp, Griffin, Bhattaraij y Dongol, 2020). En Estados Unidos, casi todos los profesionales de la salud utilizan el ultrasonido para determinar la edad gestacional después de las primeras 12 semanas de gestación, pero no se cuenta con datos de otros países.
Antes del aborto con medicamentos, se puede determinar la edad gestacional utilizando el primer día de la FUM de la mujer y un examen físico que incluya exámenes bimanual y abdominal (Nautiyal, Mukherjee, Perhar y Banerjee, 2015; Ngoc et al., 2011; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2015; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2014). Medir la altura de fondo uterino, al igual que en los cuidados obstétricos de rutina, puede proporcionar información adicional a medida que avanza el embarazo (Pugh et al., 2018). Se puede utilizar el ultrasonido para confirmar la edad gestacional si la FUM y el examen clínico no concuerdan, o si no hay certeza de la edad gestacional, pero no es obligatorio utilizarlo antes del aborto con medicamentos.
En estudios publicados sobre la D y E, incluidos los informes sobre la implementación de programas de D y E (Castleman, Oanh, Hyman, Thuy y Blumenthal, 2006; Jacot et al., 1993), se ha utilizado el ultrasonido de manera rutinaria para establecer o confirmar la edad gestacional antes de la D y E. Sin embargo, un informe publicado (Altman, Stubblefield, Schlam, Loberfeld y Osanthanondh, 1985), datos programáticos no publicados (A. Edelman, comunicación personal, 12 de enero de 2018) y la opinión de expertos apoyan el uso de la FUM y el examen físico para determinar la edad gestacional, con el uso del ultrasonido según sea neceario (RCOG, 2015; OMS, 2014). Si se utiliza el ultrasonido, el diámetro biparietal es un método sencillo y preciso para confirmar la edad gestacional (Goldstein y Reeves, 2009). Se puede utilizar la medida de la longitud del fémur para confirmar el diámetro biparietal, o si hay dificultades técnicas para obtener una medida biparietal.
Las mujeres que presentan muerte fetal o aborto incompleto o que solicitan atención postaborto al llegar a la unidad de salud, posiblemente reporten una FUM que no concuerda con su tamaño uterino; a estas mujeres se les debe ofrecer tratamiento que corresponda a su tamaño uterino (RCOG, 2016; OMS, 2018).
Después del aborto, el profesional de la salud puede confirmar la edad gestacional comparando las medidas reales del feto (longitud del pie del feto) con la edad gestacional esperada (Drey, Kang, McFarland y Darney, 2005; Mokkarala, Creinin, Wilson, Yee y Hou, 2020). Esta comparación le da retroalimentación respecto a la precisión de sus cálculos de la edad gestacional antes del procedimiento. Herramientas para determinar la edad gestacional, tales como las medidas fetales, se incluyen en las guías de Ipas tituladas Guía de referencia sobre la dilatación y evacuación (D y E): aborto inducido y atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación, página 38 (2018), y Guía de referencia sobre el aborto con medicamentos: aborto inducido y atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación, página 30 (2018).
Identificación del sexo fetal con ultrasonido
Después de 14 semanas de gestación, se puede utilizar la visualización ultrasonográfica del pene masculino o de los labios vaginales femeninos para determinar el sexo del feto en aproximadamente el 90% de las gestaciones (Gelaw y Bisrat, 2011; Meagher y Davidson, 1996; Watson, 1999; Whitlow, Lazanakis y Economides, 1999).
Antes de las 14 semanas de gestación, los genitales masculinos y femeninos son similares en tamaño y apariencia por ultrasonido (Feldman y Smith, 1975) y la determinación del sexo se debe realizar por identificación y evaluación del tubérculo genital (una protuberancia en la pared ventral inferior del embrión que con el tiempo se desarrolla en forma de pene o clítoris), (Efrat, Akinfewa y Nicolaides, 1999). Una revisión realizada en el año 2013 de estudios que determinaron el sexo fetal por medio de la evaluación ultrasonográfica del tubérculo genital (Colmant, Morin-Surroca, Fuchs, Fernandez y Senat, 2013) encontró que la determinación del sexo por medio de este método no era fidedigna en embarazos de menos de 12 semanas de gestación. Los hallazgos publicados desde la revisión han sido similares (Gonzalez Ballano, Saviron Cornudella, Puertas y Luis, 2015; Lubusky, Studnickova, Skrivanek, Vomackova y Prochazka, 2012; Manzanares, Benitez, Naveiro-Fuentes, Lopez-Criado y Sanchez-Gila, 2016).
Independientemente del método empleado para determinar el sexo fetal, la precisión mejora a medida que avanza la edad gestacional (Elejalde, Elejalde y Heitman, 1985; Colmant et al., 2013) y mejora la destreza ultrasonográfica (Lubusky et al., 2012). Una posición fetal desfavorable y la constitución física del cuerpo de la mujer podrían limitar la capacidad para determinar el sexo fetal independientemente de la edad gestacional o de la destreza ultrasonográfica (Behrendt, Foy, Center y Durnwald, 2012; Efrat, Perri, Ramati, Tugendreich y Meizner, 2006; Elejalde et al., 1985).
Referencias bibliográficas
Altman, A. M., Stubblefield, P. G., Schlam, J. F., Loberfeld, R. y Osanthanondh, R. (1985). Midtrimester abortion with laminaria and vacuum evacuation on a teaching service. The Journal of Reproductive Medicine, 30(8), 601-606.
Behrendt, N., Foy, P., Center, J. y Durnwald, C. P. (2012). Influence of maternal body mass index and gestational age on accuracy of first trimester gender assignment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 25(3), 253-256.
Castleman, L. D., Oanh, K. T. H., Hyman, A. G., Thuy, L. T. T. y Blumenthal, P. D. (2006). Introduction of the dilation and evacuation procedure for second-trimester abortion in Vietnam using manual vacuum aspiration and buccal misoprostol. Contraception, 74, 272-276.
Colmant, C., Morin-Surroca, M., Fuchs, F. Fernandez, H. y Senat, M. V. (2013). Non-invasive prenatal testing for fetal sex determination: Is ultrasound still relevant? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 171(2), 197-204.
Drey, E. A., Kang, M. S., McFarland, W. y Darney, P. D. (2005). Improving the accuracy of fetal foot length to confirm gestational duration. Obstetrics & Gynecology, 105(4), 773-778.
Edelman, A. y Kapp, N. (2018). Guía de referencia sobre la diilatación y evacuación (D y E): aborto inducido y atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.
Edelman, A. y Mark, A. (2017). Guía de referencia sobre el aborto con medicamentos: aborto inducido y atención postaborto a las 13 semanas o más de gestación. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.
Efrat, Z., Akinfenwa, O. O. y Nicolaides, K. H. (1999). First-trimester determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 13, 302-307.
Efrat, Z., Perri, T., Ramati, D., Tugendreich, D. y Meizner, I. (2006). Fetal gender assignment by first-trimester ultrasound. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 27, 619-621.
Elejalde, B. R., de Elejalde, M. M. y Heitman, T. (1985). Visualization of the fetal genitalia by ultrasonography: A review of the literature and analysis of its accuracy and ethical implications. Journal of Ultrasound in Medicine, 4 (12), 633-639.
Feldman, K. W. y Smith, D. W. (1975). Fetal phallic growth and penile standards for newborn male infants. Jornal de Pediatria, 86, 395-398.
Gelaw, S. M. y Bisrat, H. (2011). The role of ultrasound in determining fetal sex. Ethiopian Journal of Health Development, 25(3), 216-221.
Goldstein, S. R. y Reeves, M. F. (2009). Clinical assessment and ultrasound in early pregnancy. En M. Paul, E. S. Lichtenberg, L. Borgatta, D. A. Grimes, P. G. Stubblefield y M. D. Creinin (Eds.), Management of unintended and abnormal pregnancy: Comprehensive abortion care. Oxford: Wiley-Blackwell.
Gonzalez Ballano, I., Saviron Cornudella, R., Puertas, D. L. y Luis, J. L. (2015). Sonographic fetal sex determination in the first trimester: Study in 2314 pregnancies and literature review. Ginecología y Obstetricia de México, 83 (4), 207-212.
Jacot, F. R. M., Poulin, C., Bilodeau, A. P., Morin, M., Moreau, S., Gendron, F. y Mercier, D. (1993). A five-year experience with second-trimester induced abortions: No increase in complication rate as compared to the first trimester. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 168, 633-637.
Kapp, N., Griffin, R., Bhattarai, N. y Dangol, D.S. (2020). Does prior ultrasonography affect the safety of induced abortion at or after 13 weeks’ gestation? A retrospective study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, doi: 10.1111/aogs.14040. Publicación electrónica ya disponible. PMID: 33185906.
Kulier, R. y Kapp, N. (2011). Comprehensive analysis of the use of pre-procedure ultrasound for first- and second-trimester abortion. Contraception, 83(1), 30-33.
Lubusky, M., Studnickova, M., Skrivanek, A., Vomackova, K. y Prochazka, M. (2012). Ultrasound evaluation of fetal gender at 12-14 weeks. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky Olomouc Czechoslovakia, 156(4), 324-329.
Manzanares, S., Benitez, A., Naveiro-Fuentes, M., Lopez-Criado, M. S. y Sanchez-Gila, M. (2016). Accuracy of fetal sex determination on ultrasound examination in the first trimester of pregnancy. Journal of Clinical Ultrasound, 44(5), 272-277.
Meagher, S. y Davison, G. (1996). Early second-trimester determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 8, 322-324.
Mokkarala, S., Creinin, M. D., Wilson, M. D., Yee, N. S. y Hou, M. Y. (2020). Comparing preoperative dating and postoperative dating for second-trimester surgical abortions. Contraception, 101(1), 5-9.
Nautiyal, D., Mukherjee, K., Perhar, I. y Banerjee, N. (2015). Comparative study of misoprostol in first and second trimester abortions by oral, sublingual, and vaginal routes. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 64(4), 246-250.
Ngoc, N. T. N., Shochet, T., Raghavan, S., Blum, J., Nga, N. T. B., Minh, N. T. H. y Winikoff, B. (2011) Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second-trimester abortion: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 118(3), 601-608.
Organización Mundial de la Salud. (2014). Manual de práctica clínica para un aborto seguro. Ginebra: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.
Organización Mundial de la Salud. (2018). Medical management of abortion. Ginebra: Ediciones de la Organización Mundial de la Salud.
Pugh, S. J., Ortega-Villa, A. M., Grobman, W., Newman, R. B., Owen, J., Wing, D. A., . . . Grantz, K. L. (2018). Estimating gestational age at birth from fundal height and additional anthropometrics: a prospective cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 125(11), 1397-1404.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2015). Best practice paper 2: Best practice in comprehensive abortion care. Londres: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2016). Best practice paper 3: Best practice in comprehensive postabortion care. Londres: Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists Press.
Watson, W. J. (1990). Early second trimester fetal sex determination with ultrasound. Journal of Reproductive Medicine, 35(3), 247-249.
White, K. O., Jones, H. E, Shorter, J., Norman, W. V., Guilbert, E., Lichtenberg, E. S. y Paul, M. (2018). Second-trimester surgical abortion practices in the United States. Contraception, 98, 95-99.
Whitlow, B. J., Lazanakis, M. S. y Economides, D. L. (1999). The sonographic identification of fetal gender from 11 to 14 weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 13, 301-304.
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